三级医院评审细则之三

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根据国家法律法规和行业规范要求，制定中医诊疗规范并实施质量控制，因地制宜，开展中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。【细则】2.11.133.1 建立中医诊疗规范。2.11.133.2 开展中医特色护理。2.11.133.3 提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、病历检查、病案检查。第三章 医院管理一、管理职责与决策执行机制（一百三十四）制定医院章程，建立医院内部决策执行机制。加强和改进公立医院领导人员管理。【概述】章程是医院依法自主办院、实施管理、履行公益性的基本纲领和行为准则。医院应当以章程为依据，制定内部管理制度及规范性文件、提供医疗卫生服务、建立管理机制，不断满足人民群众的健康需求，增强人民群众看病就医的获得感和医务人员职业荣誉感。121【细则】3.1.134.1 制定医院章程，建立医院内部决策执行机制。3.1.134.2 加强和改进公立医院领导人员管理。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈。（一百三十五）公立医院加强党的建设，明确党委职责，充分发挥医院党委的领导作用，实施党委领导下的院长负责制，健全医院党委与行政领导班子议事决策制度。【概述】切实加强党对公立医院的领导，是健全现代医院管理制度，推动实施健康中国战略的举措。公立医院应当在章程中明确党委职责，凡属重大问题都要按照集体领导、民主集中、个别酝酿、会议决定的原则，由党委集体讨论，作出决定，并按照分工抓好组织实施，支持院长依法依规独立负责地行使职权。院长在医院党委领导下，全面负责医院医疗、教学、科研、行政管理工作。3.1.135.1 在章程中明确党委职责，充分发挥医院党委的领导作用。3.1.135.2 实施党委领导下的院长负责制。3.1.135.3 健全医院党委与行政领导班子议事决策制度。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈。122（一百三十六）医院管理组织机构设置合理，根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定各项规章制度和岗位职责，并及时修订完善。各级管理人员按分工履行职责，建立部门、科室间沟通与协调机制。各部门和科室命名规范。【概述】医院应当根据其功能、任务，设置合理的管理机构，满足管理工作需要，部门职能、职责划分明确，根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定并动态完善各项规章制度，理清员工在落实制度时的职责。各级管理人员按分工履职，部门、科室之间有连贯的、畅通的沟通和协调机制。各部门和科室命名符合相关要求。【细则】3.1.136.1 根据其功能、任务，设置合理的管理机构，部门职能、职责划分明确。3.1.136.2 各级管理人员按分工履行职责，建立部门、科室间沟通与协调机制，履行协调职能，提高工作效率。3.1.136.3 根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定各项规章制度，并及时修订完善。3.1.136.4 各部门和科室命名规范，与医院文件一致。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查。123（一百三十七）医院建立全员学习机制，强化学习文化。定期对员工进行政策法规、管理能力、专业技能和质量安全培训与教育。【概述】树立全员学习、终身学习理念，鼓励员工通过多种形式和渠道参与终身学习，积极推动学习型医院建设，将终身学习作为医院文化建设的重要组成部分。健全医院培训制度，定期对员工进行政策法规、管理能力、专业技能和质量安全培训与教育。【细则】3.1.137.1 医院建立全员学习机制，强化学习文化。3.1.137.2 定期对员工进行政策法规、管理能力培训与教育，有考核机制，员工知晓。3.1.137.3 定期对员工进行专业技能、质量安全培训与教育。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、员工操作。（一百三十八）加强院务公开管理。按照国家有关规定向社会及员工公开信息。【概述】院务公开是构建和谐医患关系、促进医院科学管理和解决群众就医热点难点问题的一项重要措施。医院应当按照国124家有关规定加强院务公开管理，落实职工群众知情权、参与权、表达权、监督权。【细则】3.1.138.1 加强院务公开管理，有指定部门、工作制度与程序。3.1.138.2 按照国家有关规定向社会及员工公开信息。有多种途径征求和收集职工对公开信息具体内容的意见与建议，体现尊重员工知情权，保障员工民主权利。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查。（一百三十九）对对外委托服务项目质量与安全实施监督管理。【概述】对外委托服务是医院根据自身条件和发展方向，将有限的资源关注于医院重点发展方向，对一些非医疗专业性的工作实施外包，从而节约相关资源的服务。医院应当对外包服务商的能力，服务质量有全面的评估，同时对与本院医疗服务有连续性关联的委托项目有严格的质量监控措施。【细则】3.1.139.1 对对外委托服务项目质量与安全实施监督管理，有主管部门与专人负责对外委托服务项目管理，制订项目的遴选、管理等相关制度和办法，有项目评估和监督考核125机制。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查。二、人力资源管理（一百四十）建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人力资源管理制度。医院人力资源配备应当满足医院功能任务和质量安全管理工作需要。【概述】人力资源管理是医院管理的重要内容，管好人才，在于定岗科学，职责明确，充分发挥人的主观能动性，让员工能够在医院发展的同时，感受到个人的能力成长，同时医院的人力资源配备应当满足医院功能任务和质量安全管理工作需要。【细则】3.2.140.1 建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人力资源管理制度，设置人力资源管理部门。3.2.140.2 人力资源配备应当满足医院功能任务和质量安全管理工作需要。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查。（一百四十一）有公平透明的卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术人员档案。126【概述】卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系应当以公开透明为基本原则。医院采用科学的评估机制，为专业技术人员建立档案。【细则】3.2.141.1 有公平透明的卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系。3.2.141.2 建立专业技术人员档案，包括但不限于经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件。3.2.141.3 根据岗位职责、技术能力等定期实施聘用、授权和再授权管理。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查。（一百四十二）贯彻落实《公立医院领导人员管理暂行办法》，加强公立医院行政领导人员职业化培训。【概述】公立医院应当加强行政领导人员的职业化培训，建设一支高素质领导人员队伍。【细则】3.2.142.1 贯彻落实《公立医院领导人员管理暂行办法》。3.2.142.2 加强公立医院行政领导人员职业化培训。【评审方法建议】127文件查阅、记录查看、员工访谈。（一百四十三）有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续医学教育、梯队建设和政府指令性培训任务相关管理制度并组织实施。把员工能力建设作为人力资源管理的重要组成部分。【概述】教育培训是建设一支素质能力优良的人才队伍，营造良好的人才发展环境，保障医院高质量发展的重要措施。医院应当加强岗前培训、住院医师规范化培训、继续医学教育等教育培训工作，完成政府指令性培训任务，把员工能力建设作为人力资源管理的重要组成部分。【细则】3.2.143.1 有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续医学教育、梯队建设和政府指令性培训任务相关管理制度并组织实施。3.2.143.2 有年度实施方案，提供培训条件及专项经费支持，有完善的管理档案。3.2.143.3 把卫生专业技术人员培训质量与数量作为师资绩效考核、职称晋升、评优评先的重要内容。3.2.143.4 把员工能力建设作为人力资源管理的重要组成部分。落实“两个同等对待”要求，对经住院医师规范化培训合格的本科学历临床医师，在人员招聘、职称晋升、岗位128聘用、薪酬待遇等方面，与临床医学、口腔医学、中医专业学位硕士研究生同等对待。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈。（一百四十四）贯彻与执行《中华人民共和国劳动法》等国家法律、法规的要求，建立与完善职业安全防护相关措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。【概述】员工安全是医院发展的基础，保障员工安全是医院的基本义务。医院应当梳理可能发生职业危险的场所、过程，通过员工培训，配置相应的设备设施防范职业工作对员工的伤害，制定相应的应急预案。【细则】3.2.144.1 按照《中华人民共和国劳动法》《中华人民共和国职业病防治法》等国家法律、法规的要求，建立与完善职业安全防护相关制度与措施、职业暴露处理应急预案等，职工上岗前进行职业安全防护教育。3.2.144.2 上岗前有职业安全防护教育，有培训和考核制度。3.2.144.3 医院设置或指定职业卫生管理机构或组织，配备专职或兼职人员，负责本单位的职业病防治工作。129【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、员工操作。（一百四十五）关注员工身体和心理健康，保障员工合法健康权益。【概述】医院应当积极关心员工的身体和心理健康状态，及时开展对员工身体和心理健康的评估，落实保障员工健康权益的措施。【细则】3.2.145.1 关注员工身体和心理健康。3.2.145.2 保障员工合法健康权益。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查。（一百四十六）医院应当将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标，将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升的重要依据。【概述】落实院科两级管理，制定科室目标责任状，根据医院、科室发展要求和科室现状，对科室医疗质量管理提出量化的具体要求，并作为科室主任聘任、晋升、评先评优的重要指标，同时作为医师定期考核晋升的重要依据。130【细则】3.2.146.1 将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标。3.2.146.2 将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升的重要依据。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查。三、财务和价格管理（一百四十七）执行《中华人民共和国会计法》《政府会计制度》《医院财务制度》等相关法律法规，财务机构设置合理、财务管理制度健全，人员配置合理，岗位职责明确，会计核算规范，三级公立医院实行总会计师制度。【概述】医院财务管理是医院业务管理的重要组成部分，涉及到医院的各个业务环节，加强医院财务管理对促进医院健康发展具有重要作用。【细则】3.3.147.1 执行《中华人民共和国会计法》《政府会计制度》《医院财务制度》等相关法律法规，财务机构设置合理、财务管理制度健全，会计核算规范。3.3.147.2 人员配置合理，岗位职责明确。3.3.147.3 三级公立医院实行总会计师制度。131【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、员工操作。（一百四十八）按照《中华人民共和国预算法》和相关预算管理规定编制和执行预算，加强预算管理、监督和绩效考评。【概述】建立健全全面预算管理是现代医院管理制度的重要组成部分，预算管理有助于规范公立医院经济运行，提高资金使用和资源利用效率，医院应当规范编制预算，落实预算相关工作，加强预算管理、监督和绩效考评。【细则】3.3.148.1 按照《中华人民共和国预算法》和相关预算管理规定编制和执行预算，加强预算管理、监督和绩效考评。3.3.148.2 建立健全预算管理制度，包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度。3.3.148.3 实行全面预算管理，医院所有经济活动全部纳入预算管理。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查。（一百四十九）实行全成本核算管理，控制运行成本和医院债务规模，降低财务风险，优化投入产出比，提高医疗资源利用效率。132【概述】全成本核算管理通过细分的项目来分析收支，不仅能够帮助单个医院找到成本控制点、优化资源配置，也有助于分析亏损原因，为财政补偿提供依据，降低财务风险，提高医疗资源利用效率。【细则】3.3.149.1 实行全成本核算管理，控制运行成本，优化投入产出比，提高医疗资源利用效率。3.3.149.2 控制医院债务规模，降低财务风险。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查。（一百五十）落实《医疗机构内部价格行为管理规定》，全面落实医疗服务价格公示制度，提高收费透明度；完善医药收费复核制度；确保医药价格管理系统信息准确；规范新增医疗服务价格项目内部审核流程和申报程序。【概述】加强医疗机构内部价格行为管理，有助于促进卫生健康事业改革和发展，维护患者与医疗机构的合法权益，医院的医疗服务价格遵循相关规定并向社会公开，确保价格信息准确，新增医疗服务价格项目有规范的管理流程。【细则】3.3.150.1 确保医疗机构内部价格管理部门建设和人员配133备达到管理规定要求。3.3.150.2 全面落实医疗服务价格公示制度，提高收费透明度。3.3.150.3 完善医疗服务价格自查制度，做好自查抽检记录，及时纠正不规范收费行为。3.3.150.4 确保医药价格管理系统信息准确。3.3.150.5 规范新增医疗服务价格项目内部审核流程和申报程序。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、员工操作。（一百五十一）执行《中华人民共和国政府采购法》《中华人民共和国招标投标法》及政府采购相关规定，建立药品、耗材、设备、基建、货物、服务等采购制度和流程，加强集中采购管理。【概述】医院的货物、服务和工程等采购行为，应当遵守相关法律规定，集中采购有规范的流程。【细则】3.3.151.1 执行《中华人民共和国政府采购法》《中华人民共和国招标投标法》及政府采购相关规定，建立药品、耗材、设备、基建、货物、工程、服务等采购制度和流程。3.3.151.2 有采购管理部门和监督部门，实行采购的决策、134实施和监督相分离，加强集中采购管理。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查。（一百五十二）医院实行同工同酬、多劳多得、优绩优酬的分配制度。以综合绩效考核为依据，突出服务质量、数量，逐步扩大分配，提高员工待遇。个人分配不得与业务收入直接挂钩。【概述】建立以公益性为导向的绩效分配制度，坚持同工同酬、多劳多得、优绩优酬的分配原则，有步骤合理提高员工待遇。【细则】3.3.152.1 医院实行同工同酬、多劳多得、优绩优酬的分配制度。3.3.152.2 以综合绩效考核为依据，突出服务质量、数量，逐步扩大分配，提高员工待遇。3.3.152.3 医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查。四、信息管理（一百五十三）建立以院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织135协调机制，制订信息化发展规划，有与信息化建设配套的相关管理制度。【概述】信息化建设是现代医院管理不可或缺的部分。医院应当不断提升信息化建设水平，完善信息化建设管理组织架构，根据信息化建设标准与相关规定，制定与医院发展相适应的信息化建设规划，加强各部门间的信息化协同联动。【细则】3.4.153.1 建立以院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机构，承担信息化建设规划和管理的行政管理职能。3.4.153.2 建立各部门间的组织协调机制。3.4.153.3 制订信息化发展总体规划，强化顶层设计，将信息化建设发展纳入医院中长期发展规划和年度工作计划。3.4.153.4 制定信息化建设配套的相关管理制度。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查。（一百五十四）医院信息系统能够系统、连续、准确地采集、存储、传输、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持类的信息技术支撑，并根据国家相关规定，实现信息互联互通、交互共享。【概述】136随着信息技术的发展及医院运行机制的转变，医院信息系统已成为现代化医院必不可少的重要基础设施与支撑环境。医院应当依托信息平台，加强信息系统标准化、规范化建设，强化数据的协同共享，实现临床与管理系统间的互联互通。【细则】3.4.154.1 医院信息系统能够系统、连续、准确地采集、存储、传输、处理相关信息。3.4.154.2 医院信息系统能够为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持类的信息技术支撑。3.4.154.3 根据国家相关规定，实现信息互联互通、交互共享。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查。（一百五十五）落实《中华人民共和国网络安全法》，实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统按等级保护分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件响应机制，保证业务的连续性。【概述】信息安全是医院管理和医疗质量管理的核心内容。医院应当根据相关法律法规，制定本院信息管理制度，建立和完137善突发事件处置相应机制，保护患者隐私，规范信息系统运行。【细则】3.4.155.1 落实《中华人民共和国网络安全法》，实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统按等级保护分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。3.4.155.2 推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件响应机制，保证业务的连续性。3.4.155.3 医院定期对信息系统开展信息网络检查，保障信息安全。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查。（一百五十六）根据《中华人民共和国统计法》与卫生健康行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗质量安全、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，确保数据真实可靠、可追溯。【概述】医院应当按照有关行政部门要求，及时、准确上报相关数据，并确保数据真实可靠，上报工作有记录可追溯。【细则】3.4.156.1 根据《中华人民共和国统计法》与卫生健康行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗质量安全、医疗138技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作。3.4.156.2 有内部数据核查制度，确保数据真实可靠、可追溯。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、数据核查、现场检查、病历检查、病案检查。五、医学装备管理（一百五十七）根据国家法律法规及相关规定，建立和完善医学装备管理组织架构，人员配置合理，制定常规与大型医学装备配置方案。【概述】规范和加强医疗卫生机构医学装备管理，有助于促进医学装备合理配置、安全与有效利用，充分发挥使用效益，保障医疗卫生事业健康发展。【细则】3.5.157.1 根据国家法律法规及相关规定，建立和完善医学装备管理组织架构，人员配置合理。3.5.157.2 制定常规与大型医学装备配置方案。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查。（一百五十八）根据医院功能定位和发展规划，有大型医用设备使用、功能开发、社会效益、成本效益等分析评价。139【概述】大型医用设备配置需符合区域卫生规划原则，充分兼顾技术的先进性、适宜性和可及性，实现区域卫生资源共享，不断提高设备使用率。【细则】3.5.158.1 根据医院功能定位和发展规划，鼓励与规范大型医用设备使用、功能开发。3.5.158.2 开展大型医用设备的社会效益、成本效益等分析评价。3.5.158.3 配置大型医用设备应当符合国务院卫生健康主管部门制定的大型医用设备配置规划，与功能定位、临床服务需求相适应，具有相应的技术条件、配套设施和具备相应资质、能力的专业技术人员，并经省级以上卫生健康主管部门批准，取得大型医用设备配置许可证。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、数据核查、现场检查。（一百五十九）加强医学装备安全管理，有明确的医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作制度与流程。建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告机制。【概述】医院应当建立医疗器械临床使用风险管理制度，实行使用安全监测与报告制度，对大型医疗器械以及植入和介入类140医疗器械开展临床使用评价，对存在安全隐患的医疗器械立即停止使用，直至隐患消除。【细则】3.5.159.1 加强医学装备安全管理，有明确的医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作制度与流程。3.5.159.2 建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告机制。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、员工操作。（一百六十）加强医疗仪器设备管理和使用人员的培训，为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询服务。【概述】医院应当组织开展医疗器械管理法律、法规、规章和合理使用相关制度、规范的业务知识培训，宣传医疗器械临床使用安全知识，指导临床合理使用，并提供咨询与指导。【细则】3.5.160.1 加强医疗仪器设备管理和使用人员的培训，有考核。3.5.160.2 为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询服务。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、员工操作。141（一百六十一）建立保障医学装备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。【概述】医院应当制订与其规模、功能相匹配的生命支持医疗器械和相关重要医疗器械核查制度，保障医学装备处于完好状态，并对急救的医疗器械建立全院应急调配机制，保证临床急救工作正常开展。【细则】3.5.161.1 建立保障医学装备处于完好状态的制度与规范。3.5.161.2 急救、生命支持系统仪器装备应当始终保持在待用状态。3.5.161.3 建立全院应急调配机制。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、员工操作。（一百六十二）依据国家相关规定，加强对医用耗材的溯源、不良事件监测与报告的管理。【概述】医疗机构应当按照有关法律法规、规范、标准要求，使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动，并建立不良事件监测报告制度，按照国家有关规定，及时向相关部门142报告。【细则】3.5.162.1 依据国家相关规定，加强对医用耗材的溯源管理。3.5.162.2 医用耗材不良事件监测与报告工作机制健全，流程规范，报告质量和数量符合相关规定。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、数据核查、现场检查。（一百六十三）医学装备部门与使用部门共同管理医学装备，医学装备部门建立质量安全小组，使用部门将医学装备纳入科室管理。【概述】医学装备管理实行机构领导、医学装备管理部门和使用部门三级管理制度，成立医学装备管理委员会。医学装备使用部门设专职或兼职管理人员，在医学装备管理部门的指导下，具体负责本部门的医学装备日常管理工作。【细则】3.5.163.1 建立医学装备部门与使用部门共同管理医学装备的机制。3.5.163.2 医学装备部门建立质量安全小组。3.5.163.3 医学装备使用部门将医学装备纳入科室管理。【评审方法建议】143文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查。六、后勤保障管理（一百六十四）有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以患者为中心”，满足医疗服务流程需要，注重员工合理需求。【概述】后勤保障管理组织应当全面、系统、连续对后勤各项工作开展管理和监督落实，从满足医疗服务流程需要来设计、规划、实施和评价后勤保障工作，重视员工合理需求。【细则】3.6.164.1 有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。3.6.164.2 后勤保障服务能够坚持“以患者为中心”，满足医疗服务流程需要。3.6.164.3 对员工的合理需求，应当尽力予以满足。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查。（一百六十五）后勤专业人员及特种设备操作人员持证上岗，按技术操作规程工作。【概述】根据法律法规要求，对后勤专业人员开展必要安全教育和技能培训。特种设备操作人员必须持证上岗，严格按照技144术操作规范开展工作。【细则】3.6.165.1 后勤专业人员及特种设备操作人员持证上岗。3.6.165.2 按技术操作规范开展工作。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、员工操作。（一百六十六）控制与降低能源消耗，水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。【概述】加强水、电、气、热、物资供应等后勤管理，优化服务流程，规范管理机制，强化能耗管控，满足医院运行需要。【细则】3.6.166.1 控制与降低能源消耗。3.6.166.2 水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、数据核查、现场检查。（一百六十七）为员工提供膳食服务，保障饮食卫生安全。【概述】食品安全是医院后勤管理的重点，保障患者和员工身体健康，是维护医院运行的关键前提。后勤管理部门应当按照145国家食品卫生要求，切实履行相应职责。【细则】3.6.167.1 为员工提供膳食服务。3.6.167.2 保障饮食卫生安全。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查。（一百六十八）医疗废物、废液管理符合医院感染管理要求。污水管理和处置符合规定。【概述】有健全的医疗废物、废液管理制度及应急预案。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范。污水管理和处置符合规定。使用后未被污染的一次性塑料（玻璃）输液瓶（袋）的回收与处置符合要求。【细则】3.6.168.1 医疗废物、废液管理符合医院感染管理要求。3.6.168.2 污水管理和处置符合规定。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、数据核查、现场检查。（一百六十九）安全保卫组织健全，制度完善。安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。【概述】146医院安全防范系统建设，旨在预防和减少发生在医院内部的伤害性事件，及时消除医院安全隐患，有效维护正常诊疗秩序，创造良好的诊疗环境，促进卫生事业健康持续发展。【细则】3.6.169.1 安全保卫组织健全，制度完善。3.6.169.2 安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施。3.6.169.3 监控室符合相关标准。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、现场检查。（一百七十）医院消防系统、特种设备、危险品管理符合国家相关法律法规和标准。【概述】医院应当根据相关法律法规，加强安全防范系统建设，提高安全防范能力，配置必要防护装备，健全制度，严格管理。【细则】3.6.170.1 医院消防系统管理符合国家相关法律法规和标准。3.6.170.2 医院特种设备管理符合国家相关法律法规和标准。3.6.170.3 医院危险品管理符合国家相关法律法规和标147准。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、员工操作、现场检查。（一百七十一）为患者提供清洁、温馨、舒适的医院环境，符合爱国卫生运动相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求。【概述】良好的医院环境不但能够保障医疗秩序，促进患者康复，而且能够更好地体现“以人为本”医院文化。医院应当为患者提供清洁、温馨、舒适的就医环境，符合爱国卫生运动等相关要求。【细则】3.6.171.1 深入开展爱国卫生运动，落实好医院病媒生物防治、健康宣传、厕所环境整洁、无烟医院建设等各项重点任务，为患者提供清洁、温馨、舒适的医院环境。3.6.171.2 美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、患者访谈。七、应急管理（一百七十二）成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。148【概述】应急管理是医院应对可能出现危险灾害的专项工作，包括突发应急事件的事前预防、事发应对、事中处置和善后恢复过程。应急工作充分的准备、快捷的反应、专业的水平和妥善的处置直接关系到人民的生命健康，医院应当建立必要的应对机制，采取一系列必要措施，应用科学、技术、规划与管理等手段，提高医院应急能力，保障公众生命、健康和财产安全。【细则】3.7.172.1 成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统。3.7.172.2 落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查。（一百七十三）明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。【概述】医院根据可能出现的突发事件和既往发生的事件，制定完善各类应急预案，并将突发事件预防纳入日常工作管理中。【细则】3.7.173.1 明确医院需要应对的主要突发事件策略。1493.7.173.2 制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、员工操作。（一百七十四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。【概述】医院应当通过定期培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。同时，演练也有助于考察预案的连续性、落地性，帮助医院持续改进预案内容。【细则】3.7.174.1 有对各级、各类人员进行应急培训和演练计划并落实。3.7.174.2 有考核，员工知晓，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、员工操作。（一百七十五）合理进行应急物资和设备的储备。【概述】医院应当制订应急物资和设备储备计划，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。【细则】3.7.175.1 合理进行应急物资和设备的储备。1503.7.175.2 有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。【评审方法建议】记录查看、员工访谈、现场检查。八、科研教学与图书管理（一百七十六）有鼓励全员参与科研工作的制度和办法，促进科研成果向临床应用转化，并提供适当的经费、条件、设施和人员支持。【概述】科研水平是衡量医院核心竞争力和未来发展能力的重要参考指标,在医院发展过程中起着举足轻重的作用。医院应当建立鼓励全员参与科研工作的制度和办法，并在资源投入上予以实际支持。【细则】3.8.176.1 有鼓励全员参与科研工作的制度和办法。3.8.176.2 有促进科研成果转化的制度和激励措施。3.8.176.3 提供适当的经费、条件、设施和人员支持科研工作。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、数据核查、现场检查。（一百七十七）开展药物、医疗器械临床试验以及研究者发起的临床研究应当符合《药物临床试验质量管理规范》《医疗器械临床试验质量管理规范》等相关规定。151【概述】开展药物、医疗器械临床试验以及研究者发起的临床研究，应当充分考虑受试者权益保护，加强对相关试验产品以及干预手段的管理，保证研究方案科学、符合伦理，研究过程规范，结果真实、科学和可追溯。【细则】3.8.177.1 开展药物临床试验应当符合《药物临床试验质量管理规范》的相关规定。3.8.177.2 开展医疗器械临床试验应当符合《医疗器械临床试验质量管理规范》的相关规定。3.8.177.3 开展研究者发起的临床研究应符合《医疗卫生机构开展临床研究项目管理办法》的相关规定。3.8.177.4 开展的临床试验及临床研究应按要求在国家医学研究登记备案信息系统及时进行备案。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查。（一百七十八）开展涉及人的生物医学研究应经伦理委员会审查。伦理委员会的人员组成、日常管理和审查工作应符合《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》规定。【概述】医院应当设立伦理委员会，并采取有效措施保障伦理委员会独立开展伦理审查工作，所有涉及人的生物医学研究必152须通过伦理委员会审查。伦理委员会应当建立伦理审查工作制度或者操作规程，人员组成、日常管理和审查工作应当符合《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》规定，保证伦理审查过程独立、客观、公正。【细则】3.8.178.1 开展涉及人的生物医学研究应当经伦理委员会审查。3.8.178.2 医疗机构应设有完善的伦理审查工作制度或操作规程。3.8.178.3 伦理委员会的人员组成、日常管理和审查工作应当符合《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》规定。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈。（一百七十九）承担临床医学教育任务的医院师资、教学管理干部、设备、设施等资源配置符合有关教育教学标准要求，并取得相应资质认可。【概述】医学教育是卫生健康事业发展的重要基石。承担临床医学教育任务的医院应当重视教学师资的培训，形成专门的管理体系，投入适宜的设备、设施资源，符合教育教学标准要求，并取得相应资质认可。【细则】1533.8.179.1 承担临床医学教育任务的医院师资、教学管理干部取得相应资质认可并符合有关教育教学标准要求。3.8.179.2 设备、设施等资源配置符合有关教育教学标准要求。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查。（一百八十）根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的图书和文献，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。【概述】医学及相关学科的图书和文献是临床、教学、科研和管理的重要参考资料，医院图书馆应当有计划、有重点地收集、存贮、加工、传递医学文献信息，承担医学信息的支持、保障和引导功能，通过对临床医学知识信息资源进行加工、整理，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。【细则】3.8.180.1 根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的图书和文献。3.8.180.2 开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。154【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查。九、行风与文化建设管理（一百八十一）医院应当加强医务人员职业道德教育，弘扬社会主义核心价值观和新时代医疗卫生职业精神，坚持“以患者为中心”，尊重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。【概述】医务人员的职业道德，是医务人员应当具备的职业品质和行为规范。医院应当深入开展医务人员职业道德、法制纪律教育，切实提高医务人员医德医风水平，弘扬社会主义核心价值观和新时代医疗卫生职业精神，坚持“以患者为中心”，尊重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。【细则】3.9.181.1 医院应当加强医务人员职业道德教育。3.9.181.2 弘扬社会主义核心价值观和新时代医疗卫生职业精神，在医院工作中予以体现。3.9.181.3 坚持“以患者为中心”，尊重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、患者访谈。155（一百八十二）重视医院文化建设，建立医院文化建设制度，把医院文化培育成核心竞争力，逐步建立以患者为中心、注重医疗质量安全根植于医院服务理念的特色价值取向和行为标准。【概述】医院文化是医院生存和发展的内在推动力，是提高医院核心竞争力的动力源泉。优秀的医院文化能够凝聚人心、促进创新，提高医院的服务质量和服务效率，推动医院可持续发展，从而提升医院员工和人民群众的获得感。医院应当将医院文化建设上升为医院的发展战略和长远目标，贯穿于医疗服务、队伍建设、学科建设、制度建设、学术研究、党建群团工作、安全生产、品牌形象、健康宣教等方面。【细则】3.9.182.1 重视医院文化建设，建立医院文化建设制度，把医院文化培育成核心竞争力。3.9.182.2 逐步建立以患者为中心、注重医疗质量安全根植于医院服务理念的特色价值取向和行为标准。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈。（一百八十三）执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》，建立行风建设与管理的组织和制度体系，完善工作机制。156【概述】行风建设关系到医疗行业面貌，关系到医疗服务水平和服务质量，同时也关系到广大人民群众基本健康权益。医院应当建立并完善行风建设与管理的制度体系和工作机制，加强医德医风建设，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平，建立对医务人员规范有效的激励和约束机制。【细则】3.9.183.1 贯彻执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》。3.9.183.2 建立行风建设与管理的组织和制度体系，完善工作机制。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈。