居家医疗服务参考项目与政策解读2020

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《关于加强老年人居家医疗服务工作的通知》政策解读

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发布时间： 2020-12-29 来源: 医政医管局

一、制定背景及过程

截至2019年底，我国60岁及以上人口数2.54亿人，占全人口数18.1%。其中，65岁及以上人口数1.67亿人，占全人口数11.9%。失能、半失能老年人超过4000万，对专业的医疗、护理、康复、药学、安宁疗护等医疗服务呈现庞大而刚性的需求。其中部分行动不便的高龄或失能老年人，对居家医疗服务需求非常迫切。加强居家医疗服务工作是解决群众看病就医难点痛点、积极应对人口老龄化的迫切需要，是建立全方位、全生命周期优质高效医疗服务体系的重要内容，也是满足人民日益增长的美好生活需要，切实增强老年人获得感、幸福感的关键举措。    

为贯彻落实党中央、国务院关于全面推进健康中国建设，实施积极应对人口老龄化国家战略的重大决策部署，进一步增加老年人居家医疗服务供给，精准对接老年人群多样化、差异化的迫切医疗服务需求，在对医疗机构开展居家医疗服务深入研究、总结地方经验的基础上，国家卫生健康委医政医管局研究起草了《关于加强老年人居家医疗服务工作的通知》（以下简称《通知》）。该文件广泛征求了全国各省（区、市）卫生健康行政部门、各级各类医疗机构、委相关司局、中医药局、有关行业学协会、专家的意见，并予以采纳。

 二、主要内容

《通知》主要聚焦老年人居家医疗服务迫切需求，分别从开展居家医疗服务要素，规范居家医疗服务行为，加强居家医疗服务管理，加大支持保障力度，组织实施等方面提出要求。鼓励各级各类医疗机构要按照分级诊疗的要求，结合功能定位和实际情况，依法合规、有序规范地为群众重点是老年人提供居家医疗服务,保障医疗质量和患者安全。

《通知》分为五部分：第一部分，开展居家医疗服务要素。明确了居家医疗服务主体、服务对象、服务内容、服务方式等要素。第二部分，规范居家医疗服务行为。包括医疗机构开展首诊和评估，完善服务规范流程，加强医务人员培训，规范医疗服务行为。第三部分，加强居家医疗服务管理。包括健全管理制度，明确相关责任，积极防控风险。第四部分，加大支持保障力度。包括增加居家医疗服务供给，提供居家医疗服务便利，加强信息化技术支撑。第五部分，组织实施。包括加强组织领导、加强质量监管、鼓励先行先试、加强宣传引导。

附件

居家医疗服务参考项目（试行）

一、诊疗服务类

（一）健康评估。

1.常规评估

2.认知功能评估

3.脑卒中评估

4.心血管风险评估

5.心肺功能评估

6.肌力评估

7.跌倒风险评估

8.营养评估

9.心理评估

10.疼痛评估

（二）体格检查。

1.一般查体

2.常规B超

3.心电图

4.血糖测定

（三）药物治疗。

1.开具常见病的用药处方

2.调整慢性病的用药处方

（四）诊疗操作。

包括拆线、换药（小）等，具体项目由各省（区、市）卫生健康行政部门根据实际情况确定。

二、医疗护理类

（一）基础护理。

1.清洁与舒适护理

2.皮肤护理

3.生命体征监测

4.物理降温

5.氧气吸入

6.雾化吸入

7.吸痰

8.气管切开护理

9.管饲

10.更换胃管

11.皮下注射（需要皮试的针剂除外）

12.肌肉注射（需要皮试的针剂除外）

13.外周静脉留置针维护

14.血糖监测

15.静脉采血

16.标本采集

17.更换尿管

18.膀胱冲洗

19.灌肠

20.肛管排气

21.直肠给药

22.引流管护理

（二）专项护理。

1.腹膜透析护理

2.伤口护理

3.造口护理

（三）康复护理。

1.协助选择、使用辅助器具指导

2.翻身训练指导

3.坐起训练指导

4.站立训练指导

5.行走训练指导

6.平衡训练指导

7.肢体训练指导

8.呼吸功能训练指导

9.吞咽功能训练指导

10.失禁功能训练指导

11.认知训练指导

12.言语训练指导

（四）心理护理。

1.心理评估

2.心理支持

3.心理沟通和疏导

三、康复治疗类

（一）康复评定。

1.日常生活活动能力评定

2.肌力和肌张力评定

3.关节活动度评定

4.徒手平衡功能评定

5.协调功能评定

6.步态分析与步行功能评定

7.感知认知评定

8.感觉功能评定

9.构音障碍评定

10.吞咽功能障碍评定

11.失语症评定

12.脊髓损伤评定

13.心肺功能评定

（二）康复治疗。

1.运动疗法

（1）神经发育疗法

（2）运动再学习疗法

（3）强制性运动疗法

（4）运动想象疗法

（5）平衡与协调功能训练

（6）关节松动训练

（7）关节活动度训练

（8）步行训练

（9）肌力与耐力训练

（10）牵伸技术训练

（11）有氧运动训练

（12）呼吸训练

（13）轮椅操作训练

2.作业疗法

（1）日常生活活动能力训练

（2）感知、认知功能训练

（3）手功能训练

3.物理因子治疗

（1）低频电疗法

（2）中频电疗法

（3）超声波疗法

（4）冷疗法

（5）温热疗法

（6）紫外线疗法

4.言语疗法

（1）失语症训练

（2）构音障碍训练

（3）吞咽功能障碍训练

（三）康复指导。

1.日常生活活动能力指导

2.康复辅助器具（轮椅、助行器、拐杖、手杖等）使用指导

3.康复知识宣教

四、药学服务类

（一）用药评估。

1.评估患者疾病、用药种类和服药情况；

2.评估患者药物/食物过敏情况；

3.用药后血压、血糖、肝肾功能指标异常情况是否与用药有关；

4.用药后有无皮炎、水肿和心悸等不适情况；

5.使用多种药物对疾病和身体的影响；

6.停药或减量后，不良反应是否消失或减轻；

7.使用/调整药物后的有效性。

（二）用药指导。

1.指导患者合理、正确用药，告知药品用法用量注意事项等；

2.指导药品正确储存方法和药品效期管理；

3.指导患有多种疾病、使用多种药品的患者，合理使用药物；

4.定期监测血压、血糖、肝肾功能等指标，如有异常及时就医；

5.指导监测多重用药、长期用药对身体健康的影响。

五、安宁疗护类

（一）症状控制。

1.疼痛

2.咳嗽、咳痰

3.恶心、呕吐

4.便血

5.腹胀

6.水肿

7.发热

8.厌食/恶病质

9.口干

10.睡眠/觉醒障碍（失眠）

11.谵妄

（二）舒适照护。

1.居家环境管理

2.床单位管理

3.口腔护理

4.饮食与营养护理

5.管道护理

6.皮肤及会阴护理

7.协助沐浴和床上擦浴

8.床上洗头

9.排尿异常的护理

10.排便异常的护理

11.体位护理

12.轮椅与平车使用

13.遗体护理

（三）心理支持和人文关怀。

1.心理社会评估

2.医患沟通

3.帮助患者应对情绪反应

4.患者和家属心理疏导

5.死亡教育

6.患者转介安排与指导

7.丧葬准备与指导

8.哀伤辅导

六、中医服务类

（一）中医辨证论治。

1.体质辨识

2.开具中药处方

3.调整中药处方

（二）中医技术。

1.刮痧

2.拔罐（包括留罐、闪罐、走罐、药罐）

3.艾灸

4.针刺技术

5.经穴推拿

6.穴位贴敷

7.中药外敷技术

8.中药熏蒸技术

9.中药泡洗技术

10.耳穴贴压技术

11.中药灌肠

（三）健康指导。

1.中药给药指导

2.中医情志指导

3.中医饮食指导

4.运动指导

包括太极拳、八段锦、五禽戏等。