如何应用PDCA对不良事件进行改进？

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如何应用PDCA对不良事件进行改进？

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整理人：李霄  

【引言】

2019年12月5日，一起住院病人用药安全管理事件的讨论，拉开了2019护管师C班实训课的序幕。各位老师各抒己见，不同视觉、多维角度，分析了事件发生的原因及改进办法。那么如何应用PDCA管理工具对不良事件进行改进呢?请随小编一起来分析：

【案例经过】

某日上班期间，护士燕某某看到 16 床新生儿的临时医嘱有口服药，就将口服药单打印并夹在口服药单夹上，未拿口服药单，也未与电脑班护士核对临时医嘱，到治疗室取了药（头孢克洛 1 盒），在药盒上写了“14 床”。到 14 床边未与新生儿腕带信息核对，给 14 床之子口服了头孢克洛 1/3 袋，并告知每天服三次，每次 1/3 袋。小夜班张某某接班，执行本组口服药医嘱，14 床家属见护士未给他的孩子服药，就到护士站询问。此时，张某某方意识到白班误将 16 床新生儿的口服药给了 14 床，立即打电话通知了白班当班护士燕某某。燕某某接到电话后，未通知任何人。2 月 11 日上午，14 床家属询问燕某某为何昨天的头孢克洛只服了 1 次？燕某某给家属做了解释（因其母分娩时羊水 II 度，新生儿昨天体温 37.5度，只口服了一次）家属对此解释不满，下午再次到护士站询问，仍感不满。护士燕某某遂打电话告知新生儿科医生，新生儿科医生向家属做了解释，家属坚决要求查看医嘱，新生儿科医生为了帮助护士，也为了平复家属情绪，在临时医嘱上开了头孢克洛。然而，家属为软件专业人员，提出该医嘱护士没有确认即是没有执行，昨天护士是在没有医嘱的情况下给其子给了口服药。护士无法应对家属的质疑和吵闹，遂将此事件报告护士长。

【讨论问题】

如何应用PDCA对不良事件进行改进？

【讨论内容】

P（计划）：1、护理部修订给药流程、用药错误的应急预案。2、护士长加强对核心制度及护理人员法律法规、安全意识的培训及考核。3、严落实操作规程及交接班制度。4、根据工作量及病人数进行弹性排班。5、此类案例分析、讨论、总结，找出根本原因，制定改善计划和措施。6、对不同级别护理人员进行医患沟通，安全防范与现代化管理知识的培训，采取个性化培训方式，提高护理人员掌握率。

D(实施)：1、护士长组织学习查对制度，给药流程，用药错误后的应急预案。2、严格执行查对制度，按流程给药，双人核对医嘱后方可执行。给药时必须严格执行身份识别制度，采取2种以上的方式进行核对，建立口服药发放登记本，药品包装盒用黑色记号笔书写床号、姓名、药名。3、严格执行三查八对一注意原则。4、固定备用药品目录及基数，班班交接，定人管理。5、加强医务人员的有效沟通，正确识别患者身份，鼓励主动上报护理不良事件。6、每月科室定期开“护理质控分析”会。

C（检查）：1、进行效果确认，做改善前和改善后的对比。2、护士长及质控小组检查查对制度、给药流程落实情况，用查检表进行分析。3、护的长抽查执行、医嘱单是否一致？检查交接班流程是否规范？是否采取2种以上的身份识别法。4、护士对主动上报护理不良事件情况及护士人员对不良事件上报流程的掌握率。

A（处理）：1、对不良事件上报采取非惩罚性激励机制。2、护士长每月组织全科人员讨论分析，不断改进工作方法，总结经验并记录，防止此类事件发生。3、落实绩效考核制度。

附图：

本文内容来源于2019护管师C班第1次实训课学员老师讨论内容，在此对2019护管师C班的指导老师和学员表示感谢。此文原创不经同意不得进行转载。

changliju

老师总结的好详细，好好学习。谢谢老师分享！

15389065327

已学习，谢谢！

hlzshgs19013

谢谢