【疑难病例讨论】1例脑梗塞患者的护理

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1例脑梗塞患者的护理

中国护理之声护管师B班    何应团

一、疑难问题讨论

（一）该患者预防静脉血栓栓塞综合征，应采取的护理措施?

静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）、肺血栓栓塞症（RVT）和肾静脉血栓形成（PTE）在内的一组血栓栓塞性疾病，死亡率高，应积极采取预防措施。

1.物理预防措施：如间歇压力充气加压（IPC）、梯度压力弹力袜（GCS）

足底静脉泵（VFP）或使用梯度压力治疗仪。物理预防的时机：在血栓发生风险很低同时病人可以自主活动时，一般鼓励其早期下床活动预防DVT。当DVT的风险较高病人没有出血风险时，采用物理预防联合抗凝药物进行干预；对高危出血且出血风险未降低的病人，应单独使用物理预防措施，待出血风险降低后再联合使用抗凝药物。

2.活动：（1）自主运动和被动运动：病情允许应早期离床活动；卧床期间进行下肢肢体的主动活动或被动活动，协助患者做双下肢及踝关节的屈伸运动，踝关节的环转运动、外翻运动；更换卧位；下肢肢体按摩等；避免膝下垫枕，过度屈髋。（2）主动深呼吸运动：每隔2小时1次，每次5分钟的主动深呼吸锻炼，有研究显示，能减少关节置换术后DVT的风险。

3.饮食：（1）进食低胆固醇、低脂、低盐、富含纤维素及维生素的清淡易消化的食物，戒烟、戒酒及减少辛辣刺激性的食物摄入，避免导致血液粘滞度增高，增加血栓发生的风险；（2）鼓励病人多饮水。

4.预防用药：（1）遵医嘱使用低分子肝素、华法林、利伐沙班等抗凝药物。药物预防时注意：抗凝药物使用前评估病人有无出血倾向以及有无出血性疾病，使用中应密切观察病人有无出血发生，进行肝、肾及凝血功能的监测，注意观察鼻腔、牙龈、皮肤有无出血，有无血尿及黑便，尤其警惕有无头痛、呕吐、视物模糊等颅内出血的迹象。

（2）遵医嘱使用抗血小板聚集剂如阿斯匹林、双嘧达莫等。

5.其他预防措施：（1）测量血压时间不宜或连续进行；（2）保持大便通畅，避免腹内压增高的动作（咳嗽、喷嚏等）；（3）避免在同一部位反复静脉穿刺，使用留置针保护血管；（4）避免肢体受压，抬高肢体促进回流；（5）勿将凝集血块回输病人体内等；[1,2,3,4]（6）需长期输液或经静脉给药者，应尽量避免在下肢进行穿刺，尤其是使用刺激性药物时更要谨慎，若在下肢穿刺应尽量避免在同一部位、同一静脉进行穿刺，操作力求一次成功，拔针后棉球按压时间不宜过长，以免局部血栓的形成；（7）肥胖者，加强锻炼，减轻体重；（8）禁食患者，注意静脉补充液体，防止血液浓缩；（9）控制血糖及血脂。

6.病情观察：注意观察患者双下肢有无色泽改变、水肿，浅静脉怒张和肌肉有无深压痛，如有及时通知医生。重视患者主诉，若病人站立后有下肢有沉重、胀痛感，活动后加重，抬高肢体好转，双下肢不对称，应警惕下肢静脉血栓形成的可能。也应及时与医生沟通，进行必要的检查。

（二）患者语言功能障碍，如何训练和改善？

失语患者康复目标是依据失语症评价结果结合患者康复愿望设定的。根据评价结果进行预后预测，设定长期目标，如轻度失语者通过改善言语功能而恢复工作，中度失语者充分利用残存功能，提高实用交流能力以达到日常生活自理，重度失语者尽可能发挥残存功能，进行最基本的日常交流以便回归家庭。

1.语言功能康复基础训练：（1）运动性失语的患者采用示教—模仿法进行发音器官运动训练。①语言康复师示范口唇的运动鼓腮、抿嘴、吹气，再指导患者对着镜子反复进行训练；②舌的运动训练：首先指导患者尽量将舌往外伸，然后舔唇，将舌向外上，外下，外左，外右运动，由慢到快；③软腭抬高训练：将口张开，舌向外上翘，反复多次训练，发出“啊”音；④渐进性语言训练：进行发音器官运动训练后，再指导患者反复进行抿嘴、撅嘴、嚼口香糖等唇部动作训练，然后过渡到发单音节、单词、词汇、句等反复训练；⑤针对性语言训练：重点放在语言训练上，轻者采用口语训练说绕口令，逐渐加快速度，重者着重练习发准音，如“啊”、“哈”、“吧”等，每天5—10次，每次练习5—10分钟，反复鼓励训练，或让患者听命令做口形动作，如鼓腮、吹气、龇牙，当患者配合或取得进步时加以鼓励或称赞，增强其康复的信心；⑥用各种颜色的卡片写上字、词，让患者读出卡片上的字或词，把视觉与听觉刺激结合起来。由重到轻，由慢到快来诱导其  发音，以后再练习说短句、朗读报纸、唱歌等。（2）感觉性失语的患者以听觉辨认、复述为主，用手势、看图识字、复述、阅读、写字等使用患者通过视觉和听觉接受刺激，如给患者输液时告诉患者“输液”并让患者复述“输液”虽然患者不理解“输液”的意义，但能通过语言与视觉的结合理解你是让他接受输液治疗。完全性失语的患者以交往能力的代偿性技术训练为主，如手势、指物、图画等非语言手段的运用来练习。

2.吞咽言语诊治仪的使用：根据患者喉咽部神经肌肉损伤的程度选择不同的治疗方案。

3.注重人文关怀：（1）让患者、家属及其周围人员对语言障碍有正确的认识，由责任护士向患者及家属讲解脑卒中语言障碍发生的原因、语言障碍的分类、治疗和护理方法，关心、鼓励、开导患者，帮助患者进行心理调节和训练，努力使患者克服无价值感，耐心介绍同类患者康复的实例，减轻患者焦虑、烦躁、紧张、抑郁等不良情绪，提高患者对治疗的信心。（2）与患者及家属一起制订康复计划，根据语言障碍分类制订合理的康复训练方案，在康复训练前进行语言及相关能力的测量评估，确定训练起点。0度、Ⅰ度语言障碍患者以单词训练为主，Ⅱ度、Ⅲ度患者以词组、短句训练为主。确立正确的训练起点可避免训练过于简单使患者不感兴趣，或过于复杂让患者失去信心，让患者的自尊心受伤害，影响其配合康复训练。（3）合理安排训练时间：在患者生命体征平稳、神经症状不再发展后48小时，每天能耐受集中训练30分钟即可开始训练。在训练过程中密切观察患者的行为变化，如患者出现上疲倦时及时调整训练时间及训练项目。（4）鼓励患者和同一病房的患者进行交流，学会将个人的训练成果在实际生活中有效的应用。（5）将康复训练计划告知家属，训练时让家属陪同观摩，教会家属掌握训练技术，给患者心理支持，帮助患者出院后继续进行练习。

4.心理治疗：患者因交流障碍，可引发焦虑和抑郁，导致康复积极性下降，影响康复进展。通过心理治疗消除焦虑和抑郁，增强其康复信心，强化治疗动机，是失语症治疗中不可缺少的部分。

5.家庭治疗：对患者的家属进行宣教，使他们了解患者的症状，学习与患者交流，营造良好的家庭氛围。使患者一方面获得心理支持，另一方面可进行日常交流、会话，迅速建立病后的生活模式，尽可量恢复患者的社会功能。

6.补偿技术：严重失语的恢复是有限的，为使患者具有日常生活中所必需的交流能力，须让患者利用残存的语言功能进行一些实用的、基本的适合自身水平的交流技术。如利用文字、图画及手势语等。

7.针灸和中药结合治疗。研究显示针刺风池、廉泉、哑门、丰隆、三阴交、玉液、金津、大迎穴等穴位，中药神仙解语丹加减、中风回语胶囊等对脑卒中后失语症疗效肯定。

8.头电针疗法联合言语训练

研究显示以百会、四神聪、廉泉为主的头电针联合语言康复治疗脑卒中后运动性失语患者，其自发语、理解、复述、命名等方面的评分有显著提高，疗效较好。

9.药物治疗：临床上常用改善失语症的药物有胆碱能药物和非胆碱能药物两类。非胆碱能药物有溴隐亭、左旋多巴、5—羟色胺重摄取抑制剂、吡拉西坦、美金刚等。有研究显示溴隐亭可改善脑中风后失语症患者的口语流畅度和信息量，美金刚对脑中风后运动性失语的自发言语、复述、命名均有改善。胆碱能药物加兰他敏对脑卒中后失语症患者的语音分辨、词理解、自发言语及命名能力均有改善作用。

10.言语小组治疗：以康复治疗小组的组织框架为基础，进行以改善言语形式为主的训练和以改善交流能力为主的训练。让患者在团体的情意下，身处近似于社会的微环境中，通过相互观察、学习、体验、自我认识，建立良好的交流策略和交流态度，有助于更好的回归家庭，融入社会。

脑卒中患者语言功能的恢复往往比较缓慢，需充分调动患者的主观能动性和求治欲望，树立患者战胜疾病的信心，使患者变被动训练为主动训练，配合医护人员进行综合训练和治疗，以达到康复的目标。

（三）该患者预防废用综合征，应采取的护理措施？

废用综合征是脑卒中的并发症之一，患者因长期卧床不活动或活动量不足及各种刺激减少，全身或局部的生理功能衰退，会出现波及全身的废用综合征症状：关节挛缩，肌肉萎缩、肌肉力量下降，直立性低血压，尿潴留、尿路感染、尿路结石，食欲不振、便秘、胀气，骨质疏松、腰背部疼痛，肺功能下降、坠积性肺炎，压疮，深静脉血栓，兴趣减退、抑郁、痴呆等。应采取相应的预防措施。

1.预防关节挛缩：（1）变换体位；（2）保持良肢位；（3）被动运动；（4）机械矫正训练；（5）支具训练；（6）ADL训练。在脑血管病 的急性期或卧床期，变换体位、被动运动和保持良肢位三大措施尤为重要。

2.预防废用性肌无力和肌萎缩：健侧肢体主动运动，偏瘫侧肢体辅助运动或被动运动。

3.预防直立性低血压：预防的关键在于尽可能避免长期卧床，尽可能做到早期进行坐位训练。（1）定时变换体位，开始时动作缓慢，逐渐提高速度；（2）平卧时，头高于足3~5cm，随着病情稳定，逐渐抬高，每日3次，每次以病人能耐受为准；（3）坐起或站立时穿压力袜；（4）腹带床边站立练习/ 斜床站立；（5）深呼吸运动可刺激反射性血管收缩，颅内压高者禁忌；（6）健侧肢体、躯干、头部做阻力运动，增加心搏出量，刺激循环反射，推动内脏及下肢血液回流。

4.预防尿潴留、尿路感染、尿路结石：（1）直立性排尿；（2）排尿训练；（3）超短波治疗；（4）膀胱区电疗；（5）针灸；（6）保持会阴部清洁，防止逆行感染；（7）多饮水，保证每日尿量在2000ml左右。

5.预防食欲下降、便秘、胀气：（1）注意饮食的色、香、味；（2）进食富含膳食纤维的食物；（3）腹部磁疗、艾灸；（3）针灸、腹部按摩。

6.预防反流性食管炎：进食后保持坐位至少30分钟。

7.预防感觉丧失、压迫性末梢神经障碍：（1）经常变换体位；（2）学习体位减压方法。

8.预防吞咽障碍导致误吸性肺炎：（1）口咽部感觉输入；（2）口咽部肌肉力量训练；（3）吞咽呼吸协调训练；（4）口咽部神经肌肉电疗；（5）口咽部振动按摩；（6）舌肌牵拉训练；（7）吞咽训练；（8）口腔操。

9.预防肺功能下降、坠积性肺炎：（1）定时翻身、拍背；（2）多坐；（3）深呼吸训练；（4）雾化；（5）电振动排痰；（6）体位排痰；（7）咳嗽训练。

10.预防骨质疏松：负重站立，进行力量、耐久力和协调性的训练，肌肉等长收缩，等张收缩，尽早恢复日常活动。如患者不能自行站立，可以在平行杠内站立或行走，或者借助支具。

11.预防压疮：1~2小时变换体位，保持皮肤清洁干燥，适当肢体被动活动，局部按摩，床单元及衣服平整无渣屑，高举平台法固定留置管道并理顺，避免管道对身体的压力。

12.静脉血栓：下肢主动运动或被动运动，如下肢的踝泵运动或电充气压力治疗。

13. 预防兴趣减退、抑郁、痴呆：医护人员和家属多与患者沟通交流，对患者进行心理疏导，让患者多动嘴说唱，多与人交流，多动腿活动或走路，多动脑思考，让患者做力所能及之事，体现其价值感。

13.偏瘫侧肢体功能的康复训练：（1）肌力训练，当患者肌力为0级时，可进行主观努力来引起肌肉收缩，当肌力为1~2级时可进行肌电生物反馈训练或消除重力体位下进行练习，也可作助力练习，肌力﹤3级时电刺激、肌肉再教育、运动想象也可用于提高肌力。肌力达到3级时即可常规采用抗阻或负荷法进行训练，包括等张练习、等长及等速练习；（2）关节活动度训练，恢复关节的活动范围，主要方法包括主动运动、被动运动、助力运动、关节功能牵引法、持续被动运动、关节松动术。常配合其他物理疗法，如按摩、牵引、红外线等。

（3）减重步行训练：利用悬吊装置不同程度地减少体重对下肢的负荷，并配合电动跑步机带动患者产生重复和有节律的步行活动，使支撑能力不足的患者也可以进行早期步行训练。（4）浅感觉障碍训练：对皮肤施加感觉刺激为主，如使用痛、触觉刺冰-温交替温度刺激等

（5）深感觉治疗：早期进行良肢位训练；患者关节负重，手法挤压等；充分利用健肢引导患肢做出正确的动作以获得自身体会。

（四）患者吞咽功能障碍，应采取的护理措施?

吞咽功能减退可造成误吸、脱水、营养不良和吸入性肺炎，甚至窒息死亡。对所有急性脑卒中患者均应进行地吞咽功能筛查，对筛查异常的患者应由专业人员进行临床系统评估，以确定诊断及制定治疗方案。

常用洼田饮水试验、联合吞咽筛查，发现误吸风险的患者，不应经口进食、进水，需进行进一步临床系统评价，以明确吞咽障碍及障碍产生的机制并制定治疗计划等。

吞咽障碍康复治疗的目标是使患者能够安全的、独立地摄取足够的营养物质，预防误吸、营养不良、脱水及吸入性肺炎等并发症，尽可能恢复正常进食。

吞咽障碍的治疗涉及治疗性和代偿性方法。治疗性方法主要是通过间接（无食）及直接（有食）训练来改变吞咽过程，改善患者的运动及感觉。代偿性方法包括保持口腔卫生、进食姿势的改变、食物性状的调整等。

1.间接训练：患者不进食，不进行吞咽动作，通过其他动作训练来提高患者对吞咽有关神经肌肉的控制力。是脑卒中急性期进食前和中重度吞咽障碍患者进行摄食训练前的准备训练。包括：（1）口腔周围肌肉的运动训练：进行口唇闭锁、下颌开合、舌部运动等训练；（2）感觉刺激：常用冷刺激、触觉和压力刺激；（3）喉上提训练；（4）声带内收训练；（5）吸吮及喉抬高训练；（6）空吞咽训练:为了使上述功能恢复训练过渡到复杂的吞咽模式，每次治疗之后都要做吞咽动作；（7）呼吸道训练：包括呼吸训练和咳嗽训练，目的是提高咳出能力和防止误咽。

2.直接训练：直接做吞咽动作以改善吞咽的病理生理状态。适用于意识处于清醒的状态，全身情况稳定，可产生吞咽反射，少量误吸能通过随意咳嗽咳出的患者。应注意选择合适的进食体位、食物入口的位置、食物性质和一口量等，摄食训练前后应清洁口腔。（1）进食体位：对于不能取坐位的患者至少采取30°仰卧位，头大头部前屈，偏瘫侧肩部垫起，喂食者位于患者健侧。能坐起的患者取坐位，头部稍向前屈曲，身体向健侧倾45°左右，使健侧咽部扩大便于食物进入。安全正确的体位不仅能减低患者的疲劳程度，还具有代偿作用以促进吞咽的过程，同时减少误吸的发生。（2）食团入口的位置：把食物放在口腔对食物最敏感、最易保持及输送的位置，最佳位置是健侧舌后部或健侧颊部。（3）食物的性质：食物的形态应根据患者吞咽障碍的程度及康复阶段来调整，遵循先易后难的原则，易于吞咽食物的特点是密度均匀、粘性适当、不易松散、易变性且残留少。同时兼顾食物营养及色、香、味及温度。一般先用胶冻样食物训练，逐渐过渡到糊状食物。（4）一口量：即最适于吞咽的每次摄食入口量，正常人约为20ml，一般先以少量（3—4ml）开始，然后酌情增加，另外，还需要注意选择适宜餐具及进餐环境。

3.代偿性方法：采用特定的吞咽方法和改变食物通过的路径使吞咽变得安全。常用方法有（1）侧方吞咽：让患者下颏左右转，作侧方吞咽，可减少隐窝部的食物残留。（2）空吞咽与交互吞咽：每次进食吞咽后，反复作几次空吞咽饮用极少量的水（1—2ml），可使食块全部咽下。这样既可刺激诱发吞咽反射，又能达到去除咽  部残留食物的目的，称为“交互吞咽”。（3）点头样吞咽：在颈部后屈时，会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，然后颈部尽量前屈，形似点头，同时做空咽动作，便可除去残留食物。（4）低头吞咽：采取头部尽量前屈的姿势吞咽，该姿势可扩大会厌谷空间，使会厌后移，避免食物进入喉前庭，有利于保护气道，还能够缩窄气道入口，并使咽喉壁后移，令气管入口尽量离开食物。（5）用力吞咽：嘱患者尽量将舌头向后移动推动食物通过咽腔，增大口腔吞咽压，以减少食物残留。

4.其他治疗：（1）电刺激疗法。有研究证明神经肌肉低频电刺激对神经性吞咽障碍有明确疗效。（2）肌电生物反馈技术可以明显提高吞咽训练的疗效。

5.胃肠营养治疗：在使用补偿性手法或饮食改进仍不能获得足够的营养和水或有大量误吸、意识障碍、隐匿误吸所致反复呼吸道感染者应该采取胃肠营养，包括鼻饲及经皮内镜下胃造瘘术（PEG）。鼻饲管长期应用会出现一些并发症，并影响吞咽功能的恢复，对需长期胃肠营养者（大于4周）建议给予经皮内镜下胃造瘘。

（五）本病例在治疗护理过程中需注意的重点和难点有哪些？

本病例在治疗护理过程中需注意的重点和难点包括

1.高血压的控制和预防再发脑出血、脑梗塞；

2.吞咽障碍和言语障碍的康复训练；

3.废用综合征的预防（特别是静脉血栓栓塞症、压疮、误吸、坠积性肺炎、关节挛缩的预防）；

4.和生活自理能力的提高。

二、该病人交接班重点是什么？

1.诊断；

2.意识状态、瞳孔大小及对光反射、生命体征、血氧饱和度；

3.心理状况、饮食、营养、排泄、睡眠、皮肤；

4.各种症状和阳性体征（如吞咽呛咳、言语障碍、左侧肢体偏瘫、呼吸稍促、双肺呼吸音粗糙、闻及湿性罗音）；

5.检验检查阳性值（如头颅CT示双侧基底节区及侧脑室旁区、脑干区脑梗塞，血常规示粒细胞比值升高达79.8%、电解质示低血钾检测值为3.14mmol/L）

6．处理措施、治疗用药；

7.各种留置管道（如吸氧管、输液管、胃管）的在位、通畅和固定情况；

8.各种康复训练的执行情况、患者的依从性和治疗效果；

9. 下一班需要做的工作和观察要点（如班内复查血常规和电解质，已抽血送检，结果未报，交下班关注检验报告结果，患者有焦虑情绪，请注意疏导）。

三、该病人护理查房的重点是什么？

1.注意与病人及家属沟通，关注病人的心理状况、反应和感受，对病人及家属的配合及取得的每一点成效给予赞扬和鼓励，进行正面强化，增强病人及家属对疾病康复的信心；

2.病人的病情变化：神志、瞳孔、生命体征、症状体征；

3.基础护理（口腔护理、皮肤护理、尿道口护理）、专科护理措施及治疗用药医嘱落实到位情况；

4. 各种留置管道（如吸氧管、输液管、胃管）的在位、通畅和固定情况；

5.各种康复训练的执行情况、患者的依从性和治疗效果；

6.压疮、坠床、跌倒、管路滑脱风险及防范措施；

7.生活自理能力及辅助措施。