1例重型颅脑损伤合并肺部感染的护理会诊

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1例重型颅脑损伤合并肺部感染的护理会诊

hgsb002  何应团  施甸县人民医院  2018.11.08

根据科室的会诊请求给出如下会诊意见

俯卧位通气后观察指标有哪些？

一、俯卧位是否有效和能否耐受的指标

pao2、Spo2、HR、心律。

pao2或Spo2 改善为俯卧位有效指标。

Spo2下降、HR上升或出现心律失常说明病人无法耐受俯卧位通气。

二、停止俯卧位通气的指标

氧合指数、PEEP、吸氧浓度。

停止俯卧位通气指标为氧合指数≥200mmHg,PEEP≤10cmH2O,吸氧浓度≤60%。

三、病情变化观察指标

T、HR、RR、BP(AP)、CVP、GCS评分、瞳孔大小及对光反射、Spo2、RASS评分、血气分析、血生化指标、C—反应蛋白、PCT(降钙素原)、出入液量、痰液量、色、性状。

如何及早发现并发症和防范并发症的发生？

俯卧位通气常见并发症有血流动力学改变、导管脱出、导管阻塞、压力性损伤、颜面部水肿、视网膜损伤、眼部感染、臂神经麻痹、肩关节、胸锁关节脱位等。

实行一对一的特级护理、严密观察、进行连续性的生命体征监测、认真执行基础护理及专科护理常规是及早发现并发症和避免并发症发生的关键。

一、俯卧位通气前进行风险评估。

评估患者的意识、生命体征、导管脱出、导管阻塞、压疮、胃内容反流、误吸等风险。如患者有气管插管、中心静脉导管、胃管、尿管等，属管道脱出高度风险。如患者给予胃肠内营养泵入，在俯卧位通气时有胃内容物反流、误吸的风险。有俯卧位相关性院内压疮的风险。

二、做好俯卧位通气前的准备

1.做好镇静评分，RARR维持在2~3分，避免在躁动状态下进行俯卧位通气。

2.参与俯卧位通气翻身的多名护士分工明确、各管路指定专人负责，责任到人，妥善固定导管，防扭曲、脱出、过度牵拉。

3.暂停胃肠内营养泵入，防止胃内容物反流、误吸。

4.充分吸痰。

5.保护骨隆突处及创口。在患者双侧肩下、双侧颧骨、双侧髋部、双侧膝部均贴泡沫辅料，此患者左颧弓骨折、右膝部软组织挫裂伤，要特别注意骨折部位的保护，以防二次损伤，注意伤口换药及保护，以防伤口感染。中心静脉处接可用单项多通阀，防止三通挤压皮肤。

三、护士掌握俯卧位通气操作

（一）操作前准备

1.用物准备：软枕4个、减压敷料若干，负压吸引装置并调节好负压处于备用状态；

2.患者准备：（1）管道:尽可能将患者身体上的所有管道重新检查、固定，尤其呼吸机管道、深静脉管道等一定要固定好、确认位置及深度等情况。将引流管暂时夹闭，从床上取下放置一侧，防止反流和引流管脱出。尽可能将患者身体上的所有管道整理到一侧，防止翻身时管路被压到身体下方，呼吸机放置位置要方便患者实施PPV；（2）停止肠内营养，夹闭胃管；（3）皮肤:将易受压部位提前用减压贴保护。

（二）护士位置与分工：

1.第一人位于呼吸机床头，负责呼吸机管道的妥善固定、头部安置和发出口令；

2.第二人位于床头左侧，负责监护仪导联线、胃管；

3.第三人位于左侧床尾，负责导尿管、输液管。如病人有股静脉置管也由此名护士负责；                     

4.第四人位于右侧床头，负责中心静脉导管。如病人该侧有胸腔闭式引流管或腹腔引流管，也由此名护士负责。

5.第五人位于右侧床尾，如病人有骨牵引等由此护士负责。

人员分配情况根据患者的病情及身上的管路情况确定。

（三）操作步骤：第一人发出口令，其余四人同时将患者托起，先移向床的一侧，然后将患者转为侧卧，再将患者双肩部、胸部、髂骨、膝部、小腿部及骨隆突处垫上柔软的敷料，并使患者的腹部不接触到床垫，敷料需要1-2小时更换。

（四）操作注意事项

1.转换病人的体位时，要有足够的人手去支持病人身体的每一部分，以防止腰部、颈部的扭伤。

2.用敷料保护患者的眼睛，防止在转换体位时损伤。

3.当患者出现Spo2下降、HR上升或出现心律失常等无法耐受俯卧位通气的指标时报告医生停止俯卧位通气。

4.掌握俯卧位通气的翻身时机。在生命体征相对稳定、没有躁动的情况下翻转患者的体位。

四、严密观察病情，认真执行基础护理及专科护理常规

（一）做好病情观察。密切观测病人HR、BP（AP）、RR、SPO2、RASS评分、GCS评分等。定时监测动脉血气分析，密切观察患者氧合变化如PaO2或SpO2改善为俯卧位有效指标，如SpO2下降、HR上升说明病人无法耐受俯卧位通气

（二）重点关注血流动力学改变的影响因素：严密监测生命体征，评估镇静药物对血流动力学稳定性的影响并及时与值班医师沟通。选择合适的镇痛镇静药物。避免镇静不足引起高血压、心率快等情况。密切观察和认真记录出入液量，根据病人的血流动力学变化，遵医嘱调整输液速度。

（三）做好气道管理。加强气道湿化，保持呼吸道通畅。俯卧位促进肺部分泌物的引流及排出，保持呼吸道通畅对于俯卧位机械通气患者是至关重要的，使患者头偏向一侧，床头抬高 ＜ 15°，及时吸痰，可使用密闭式吸痰管，既保证无菌吸痰又防止反复断开导致痰液喷溅造成污染; 气道湿化适度，注意观察湿化温度，并及时倾倒呼吸机集水罐的冷凝水; 观察呼吸机运转情况，有报警及时处理。

（四）预防眼部感染和眼部受压。俯卧位通气时由于大量口鼻咽腔的分泌物会集聚在眼部周围而易造成眼部感染，因此要及时清理口鼻咽腔的分泌物。使用衬垫垫高头部，使眼部空出，防止眼部受压。

（五）预防面部水肿。俯卧位通气时由于重力作用易造成面部水肿，在保证患者安全的同时抬高床头可有效减轻水肿，可将头部垫高15°，患者停止俯卧位通气后，水肿将逐渐好转，应向患者及家属做好宣教。

（六）体位管理和舒适护理。为使病人减少特殊体位带来的不适，让病人腹部有空间移动，当把患者置于俯卧位时，面部垫专用的俯卧位头垫，垫高头部的同时，使病人双手向上，放于软枕上，并在其双肩下、髋部及膝、踝关节处垫以软垫，     1 h 更换软垫位置，根据患者耐受程度，1—2小时变动头部及上肢位置1次。可在受压部位涂抹赛肤润软膏保护皮肤，并保持床单的清洁平整，无屑无皱，帮助患者活动踝关节、腕关节，保持肢体功能位。以防止关节脱位、局部受压及肌肉萎缩，防止腹主动脉受压，影响回流。

俯卧位通气持续时间取决于病人耐受程度、生命体征变化及氧和指标，最短0.5h，最长3h，平均1.5h，2h-8h变换为仰卧位，每天两次或三次，通气过程中专人护理，守护在病人床前，以便及时发现病情变化及时处理。

（七）管道护理      

1.在转换体位后，要立即检查各管道是否在位，有无扭曲、受压和折叠，每班测量气管导管距门齿的距离；

2.防导管脱出。约束肢体、充分镇静，RASS镇静维持在2—3分，避免躁动引起脱管、双重固定各种管道，监测气囊压力、合理摆放导管、床边观察，尽量不离开病人，制定防管路滑脱应急处理预案并熟练掌握

3.防导管阻塞。操作结束后再次查看各管道是否在位，检查是否通畅，打开夹闭的管道，随时观察引流情况、输液通畅情况。俯卧位通气前做好吸痰、防止导管受压、俯卧位通气过程中按需吸痰、注意保持引流通畅及理想的湿化效果，使用凹槽防受压枕头，及时处理窒息报警，当发生“窒息”警报时，呼吸机使用的是后备通气模式，不存在PEEP的设置功能，延迟警报的处理，对于顽固性低氧血症的患者，是一个致命的打击。

（八）做好基础护理。做好眼部护理、皮肤护理、口腔护理、尿道口护理等。

（九）心理护理。为了减少患者及家属的恐惧心理，取得患者及家属的理解和配合，需根据实际情况及时和患者及其家属进行沟通和解释，告诉他们在治疗过程中PPv的优越性和能够取得的医疗效果，采用这种方式所需要的时间，这样有利于帮助患者形成良好的心理认知，提高耐受性。

俯卧位通气后如何进行吸痰操作？

俯卧位促进肺部分泌物的引流及排出。因此吸痰次数增加。

一、吸痰需两名护士配合完成，一人将患者头偏向一侧，负责倾斜病人的头部及颈部，以暴露气管插管导管口，然后分离呼吸机管路，另一人进行吸痰操作，吸痰时由深处向外扭转提拉吸痰管，动作轻、稳、快、准，一次吸痰时间不超过15s，负压保持在 100～150 mmHg；

二、吸痰管的选择以最大外径小于气管导管内径的1/2为原则；

三、吸痰前给予纯氧吸入2min，吸痰后再给予吸纯氧2~3分钟，以维持理想的 SpO2；

四、吸痰期间保持无菌操作，注意患者的生命体征变化，注意观察痰液的颜色、性状和量，判断痰液的黏稠度；

五、更换吸痰管吸尽口腔及鼻腔分泌物；

六、吸痰完毕，即刻连接呼吸机管路。记录痰液颜色、性状和量。