1例重型颅脑损伤合并肺部感染的护理会诊

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1例重型颅脑损伤合并肺部感染的护理会诊

中国护理之声护管师B班第一小组全体学员  完成时间  2018.11.09

        1、俯卧位通气后观察指标有哪些？如何早期发现并发症？
      通气时间取决于病人耐受程度，生命体征变化和氧合指标。最短0.5小时，最长3小时，平均1.5小时。每天2--3次，通气过程中医护人员应该守护在病人床前，以便及时发现病情变化。在改变体位前先观察病人的各项生理指标，选择最适当的翻身方法，确保有足够的护理人员，保护好病人。观察病人的生命体征，意识，瞳孔光反射情况，监测血气分析。转换体位前夹毕各管路，防止反流，转换体位后及时开放各管路，保持通畅。整个过程中密切监测病人，防止因躁动拔管。
      有效指标：PaO2或氧和改善。若无法耐受俯卧位时患者会出现氧合不升、HR下降或心律失常。
      2、俯卧位如何早期发现并发症？
     （1）导管移位/脱出的预防方法：俯卧位通气前用胶布固定气管插管，外再用加固绳固定导管，避免受唾液分泌物的影响。翻转体位前首先检查导管是否固定有效，翻转过程中避免牵拉气管导管。翻转体位后, 头部处于较低的位置, 痰液及分泌物易于流出, 需增加清理气道分泌物次数, 避免导管堵塞;加强口鼻腔分泌物清理, 保持局部清洁。根据病人体位翻转间隔时间调整基础护理时间, 口腔护理、会阴护理安排在仰卧位时间段内进行。。
      （2）预防压疮：俯卧位通气时, 面部处于较低的位置, 晶体液输注过多时, 可导致面部水肿和气道水肿, 面部容易发生压疮。俯卧位通气时压疮常见的好发部位为胸部、乳房、生殖器、骨隆突处, 如颧骨、下颌、髂嵴、膝部和脚趾等需要格外注意, 尤其是较长时间处于俯卧位的病人, 更容易出现。需要经常在小范围内挪动病人, 避免一个部位长时间持续受压。
      （3）神经损伤   俯卧位通气可能发生的神经损伤包括眶上神经、面神经、腭神经, 发生率非常低。预防神经损伤虽然充分关注上述部位, 仍有损伤, 原因不清楚, 可能与牵拉、挤压所致的缺血有关。


      参考文献：
      http://kns.cnki.net/KXReader/Detail?             autoLogin=1&TIMESTAMP=636771368598421246&DBCODE=CJFD&TABLEName=CJFD2014&FileName=SXHZ201411002&RESULT=1&SIGN=oLty9hvI1fjKENCDaXhYm%2fBYplI%3d&UID=WEEvREcwSlJHSldTTEYzVDhsOWkyUFpuQWtaTHdaR1M1UER4bCtRVGxtTT0=$9A4hF_YAuvQ5obgVAqNKPCYcEjKensW4IQMovwHtwkF4VYPoHbKxJw!!1.4. 环境护理 重视并加强病房，尤其是 ICU 病室的环境管理，严格执行消毒灭菌制度，定期应用专业消毒液擦洗室内物品表面，并用紫外线消毒室内空气; 维持合适温度( 22～24℃ ) 和湿度( 50% ～ 60% ) ; 保持病室通风，确保空气新鲜，每天3 ～ 5 次通风，每 2 周须进行 1 次空气培养，每月监测空气、物品表面细菌情况; 对 60 岁以上、机体免疫力较差患者严格执行保护性隔离，有条件的尽量安排独立病房。此外，要严格控制病房人员流动，凡进入 ICU 探视、医疗护理人员，须穿戴无菌衣、帽，执行净手制度，严格落实无菌制度。
5.呼吸道护理　对于颅脑损伤昏迷患者需经气管切开术，应将床头抬高 15°~30°，采取平卧位，同时将头偏向一侧，以免呕吐物堵塞气管引起窒息。保证患者人工气道合理湿化，即温度在 37 ℃，100% 湿化，以保证气道的通畅，并适时吸痰，以密闭性吸痰为主，动作轻柔。吸痰前先对患者翻身、叩背，再向气道滴入 3 ～ 5 ml 生理盐水，稀释痰液，促进痰液排出。吸痰时须依照气道阻力、SpO2 等状况判断是否需要吸痰。及时多次进行痰培养+药物敏感实验，选用敏感抗生素治疗致病菌[1]。
6.并发腹泻护理　在插入胃管后，引发腹泻是留置胃管最常见的并发症。患者出现腹泻情况后，应立即调节注入食物的温度、浓度以及注射过程中的速度。同时保证注入物的新鲜，应将食物温度调节至 35 ℃ ~37 ℃左右，注射速度应调剂为每小时平均注入 30~50 ml，每日食物总注射量应在 500 ml 左右 [2]。每次经鼻饲注射完毕后均应用温开水冲洗胃管，确保管壁中无食物残留物。如患者仍无好转应及时进行粪便培养，查清致病菌，并进行有效处理。
7.口腔及眼部护理　由于多数患者应用鼻饲胃管，因此应每日用 2% 的硼酸进行口腔护理，保持口腔清洁，以免引发口腔感染等并发症。对应用呼吸机治疗时间较长患者，还需定期开展口腔细菌实验室培养。对重型颅脑损伤眼睛不能完全闭合的患者，其眼角膜由于长期得不到眨眼湿润从而造成角膜干燥，很容易引发结膜炎、溃疡等并发症，因此应给予红霉素眼膏，或给予凡士林纱布遮盖眼部保护眼角膜 [3]。
8.心理护理　护理人员在对颅脑损伤昏迷患者进行护理操作的同时，应当以主动、和蔼、亲切、诚恳的态度与患者家属进行交流，由于颅脑损伤多是突然发生，同时伴有长时间的昏迷，因此患者家属很难接受，因此护理人员应当处在患者家属的角度想问题，患者家属由于不安等心理很容易反复不停的询问问题，护理人员应当一一进行耐心解答。通过清晰、明了的进行相关健康知识宣教可帮助患者家属了解患者疾病病情以及可能出现的不良反应及并发症，可达到积极配合护理人员治疗的效果 [4]。[1] 罗文科 . 振动排痰机辅助治疗重型颅脑损伤后肺部感染疗效观察 [J].
基层医学论坛，2013，31(11)：4123-4125
[2] 叶雪花，赖月榕，宁玉娟，等 . 应用两种方法为气管切开患者留置胃
管的护理分析 [J]. 临床医学工程，2013，11(11)：1433-1434.
[3] 张虹，昝香怡，董晨明，等 . 重度颅脑损伤机械通气患者经鼻肠管进
行肠内营养的临床研究 [J]. 甘肃医药，2013，8(8)：561-564.
[4] 陈晓艳，仲悦萍 . 重型颅脑损伤患者鼻饲并发症的观察及护理 [J]. 实
用临床医药杂志，2013，10(5)：61-63.
9.密切观察患者心率、心律、血压、呼吸、SpO2 等。定时监测动脉血气分析监测，根据血气分析结果对呼吸机参数进行调节。观察患者意识及瞳孔对光反射，如果患者在治疗过程中出现躁动不安、挣扎等不适，应及时报告医生。转换俯卧位后使病人头偏向一侧并用头圈固定，可以更加直观观察病人呼吸管道情况。
10.熟练掌握安全转换患者体位的操作方法，进行密切的监测和提供适当的护理，有效预防并发症的发生，更好的发挥俯卧位通气的治疗作用。密切观察患者情况，尽早发现可能产生的并发症，如皮肤黏膜压迫受损，口腔和气管分泌物临时增加组赛气道，扭伤，眼球或角膜损伤，眼眶周围或结膜水肿，压疮及导管脱落等。



       3、俯卧位通气后如何进行吸痰操作？
       在俯卧位通气前护理人员要充分吸出口鼻腔和气管内痰液或分泌物。因为在实施俯卧位通气后吸痰会很不方便，但在通气过程中可以拍背，有利于痰液排出。如果需要吸痰将偏向一侧的头固定，使用一次性吸痰管或密闭式吸痰管。注意事项：1.按照无菌操作原则，插管动作轻柔，敏捷。 2.吸痰前后应当给予纯氧2分钟，吸痰时间不宜超过15秒，如痰液较多，需要再次吸引，应间隔 3－5 分钟，患者耐受后再进行。一根吸痰管只能使用一次。 3.如患者痰稠，可以配合翻身扣背患者发生缺氧的症状如紫绀、心率下降等症状时，应当立即停止吸痰，休息后再吸。 4.观察患者痰液性状、颜色、量。