1例重型颅脑损伤合并肺部感染的护理会诊

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1例重型颅脑损伤合并肺部感染的护理会诊

中国护理之声护管师A班Hgsa103任娟  完成时间：11月9日

         一、俯卧位通气后观察的指标，如何及时发现并发症？

           1.俯卧位通气在改变体位前先观察病人的各项生理指标，观察病人HR、BP、SPO2等，定期监测动脉血气分析，根据血气分析结果对呼吸机参数进行调节。俯卧位通气后查看PaO2或SPO2是否改善，如果改善，则通气有效；如果SPO2下降，HR上升，发生心律失常，则是患者无法耐受俯卧。

        2.观察个各种管道有无脱管；
        3.注意血压有无下降，部分支撑物放置不当可致腹内压升高，腔静脉受压引起低血压；
        4.注意潮气量是否减少；呼吸是否通畅，气管插管是否阻塞、打折；
        5.观察液体有无不畅；
        6.引流管是否畅通；
        7.颜面部有无水肿.
        8.皮肤受压情况。
        9.注意观察有无俯卧位通气的并发症: 如皮肤压伤、水肿、坏死，外周神经损伤，肌肉损伤，关节脱位、角膜溃疡、眼眶周围或结膜水肿、压疮，低血压，气管插管的脱出和其他引流管的压迫和移位，血管通路的阻塞等。
        如何及时发现并发症？                                           答：1.如果患者出现烦躁、HR加快等检查腹部是否受压，让患者腹部有移动空间，用厚垫支撑头部、胸部、髋部及小腿部分。
        2.翻身后把头部垫高20o--30o，头下垫软枕或马蹄形枕，使颜面部悬空，可避免插管的受压，减少水肿的发生。
        3.测量记录气管插管的插入深度，观察体位改变是否引起牵拉，防止扭曲、过度牵拉而脱出。
        4.注意引流管的观察与护理，查看有无阻塞、打折、松脱或以外拔管。俯卧位时，腹内压增高，容易引起腹部引流不畅，适当应用枕头或棉垫支撑同   侧髋部，并使同侧下肢变曲，以减轻腹部压迫，保证引流管通畅，翻身前夹闭各引流管及尿管，防止逆流，翻身后立即开放，检查连接是否完好。
        5.观察静脉导管是否受压，脱出，定时冲洗，以防深静脉导管堵塞。
        6.观察血压变化，如果出现低血压，观察数分钟回复，则不需要转回仰卧位，如果时间较长，经积极处理无改善，则应恢复到仰卧位。
        7.防止头部过度牵拉，注意转动头部，避免压迫框上神经，病人双手置舒位置，保持肩关节的功能位，防止臂丛神经损伤。帮助病人活动踝关节、 腕关节，防止肌肉萎缩。
         8.注意受压部位皮肤情况，正确使用软枕及凹形枕等器具，定时更换位置，避免局部长期受压。每2h变动头部及上肢位置1次。如发现皮肤发红，可 改为仰卧位，局部理疗使之恢复。角膜上可涂少量金霉素眼膏，防角膜溃疡发生。
         二、俯卧位通气后如何进行吸痰操作？
       按需吸痰保持气道通畅。根据气管插管长度及内径选择长短、粗细适宜的吸痰管，其外径不得超过套管内径的1/2，严格无菌操作。下吸痰管时确保无负压，吸痰管放置于气管导管前>1cm，动作轻柔，防止损伤黏膜，吸痰时，吸痰管一边吸痰，一边呈螺旋形逐渐退出，<15秒，吸痰结束后，需要把吸痰管拔出，用生理盐水进行冲洗，完成吸痰后，用听诊器对患者肺部痰鸣情况进行有效诊断，如需再次吸痰，则需在上次吸痰结束3分钟后重复以上相关操作。并对吸痰的色、量、性状、吸痰频率、吸痰时间进行记录。