1例重型颅脑损伤合并肺部感染的护理会诊

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一例重型颅脑损伤合并肺部感染的护理会诊

护管师B班学员   学号：hgsb108 姓名：沈欣欣 医院：湖州市第三人民医院  

1.俯卧位通气后观察指标有哪些？如何及早发现并发症？

   结合患者重型颅脑外伤合并肺部感染的病例特征，俯卧位通气后重点观察的指标有：1）血压、心率、呼吸频率，氧饱和度，其中呼吸频率和氧饱和度要重点观察，因为其反应患者呼吸情况最直观的指标。2）血气分析结果，其中反应呼吸情况的氧分压、二氧化碳分压；反应内环境酸碱平衡的PH、BE等要重点观察，因为这些是评价患者呼吸情况的金标准。3）患者口唇及肢端颜色、瞳孔大小，呼吸动度，特别是口唇及肢端颜色要重点观察，因为他们是评价患者呼吸及氧合的最简便快捷的方式，也是我们临床护理工作是最容易忽视的几点。4）若患者为呼吸机辅助或控制通气，呼吸机管路及气管导管情况要重点观察，此外也不能忽视气道压，在SIMV模式下特别要观察患者自主呼吸的频率及潮气量。

    并发症：

    1. 呼吸机管路脱落、扭曲、堵塞：为了防止患者在俯卧位时由于脱管和堵管导致意外状况的发生，在变换体位前后都要检查管路连接及固定情况，检查各引流管、留置导管的固定情况及通畅与否。

      2. 循环系统紊乱：该患者一般情况较差，体位的变化特别是俯卧位会对循环系统产生较大影响，所以要加强血压及心率的监测，特别是ART，他能及时反映患者血压及心率情况。

     3. 面部水肿、着力点压迫性坏死 俯卧时可2H更换一次体位，可将头部垫高15-30度，避免面部水肿。双手向上放置在软枕上，在髋部、膝、踝关节处垫上软枕，每隔1-2小时更换次软枕位置。保持床单位清洁整齐。协助病人活动关节，保持功能位。

   2、如何吸痰？

选择合适的吸痰管，吸痰前予纯氧吸入2min，吸痰时动作轻柔，每次不得超过15s，吸痰要密切观察患者呼吸及循环情况，严格无菌操作，随时观察痰量、性状、颜色，吸痰后要对比吸痰前后患者呼吸情况。

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                                           1例重型颅脑损伤合并肺部感染的护理会诊

                                            2018第七期护管师A班四组hgsa206魏林洁

       1.俯卧位通气后观察指标有哪些？如何及早发现并发症？
        观察指标：在实施俯卧位通气前、后需密切观察：意识、瞳孔、生命体征、ＳＰＯ２ 、气道压力的变化，并做好前后对照。一旦患者出现异常躁动、呼吸费力、口唇及面部发绀、ＳＰＯ２ 下降、血流动力学不稳定、颅内压增高等症状及时处理，必要时应将患者立即恢复为仰卧位。
      如何及早发现并发症？
     最常见的并发症是脱管、堵管及皮肤压力性损伤及其他。加强巡视，妥善固定管道，防止意外脱管；及时吸痰湿化气道，防止堵管；俯卧位后压力性损伤好发部位粘贴无边泡沫敷料实施预防性保护措施。在患者双肩、髂、膝、踝部等处垫软枕，双臂置于身体两侧或头两侧，保证胸腹有一定活动度，以达到最佳通气效果。同时还可避免下腔静脉受压后回流不畅引起低血压。因俯卧位后患者面部处于较低的位置，晶体液输注过多时，可导致面部水肿和气道水肿，面部容易发生压疮，需要格外注意。翻转后使患者头偏向一侧，下方垫软枕，使颜面部悬空，避免压迫人工气道，每 １～２ ｈ 将头部偏向另一侧。保持床单平整将床单四角打结以增加平整度，避免患者挪动时床单皱褶。同时采用乳胶软枕根据身体受压部位的形状挖空后填塞少量乳胶丁，垫于身体受压部位，减压效果满意。预防误吸也是并发症之一，患者因病情危重，胃肠道动力相对不足，胃处于轻瘫状态。加之长时间使用镇静剂也可抑制消化功能，导致患者胃残余量增加，实施肠内营养支持，在体位翻转前 １ ｈ 暂时停止肠内营养，翻转前回抽胃液以检测胃残余量。当残余量＞２００ ｍＬ 时将胃液抽出弃去，以避免在翻动过程中因返流、呕吐等导致误吸、窒息等并发症的发生。翻转体位后抬高床头或将头肩部垫高 １５°～３０°再实施肠内营养。预防神经损伤 俯卧位可能发生眶上神经神经、腭神经、臂丛神经等损伤，发生率非常低，可能与转换体位时牵拉、挤压所致的缺血有关。在翻转时医护人员均注意动作协调一致，俯卧位时定时变换患者手臂位置，交替将手臂与身体平行放置，或将手臂与头部平行放置，保持肩关节的功能位，防止臂丛神经损伤。同时注意 １～２ｈ 转动患者头部，避免长期压迫眶上神经。
      2.俯卧位通气后如何进行吸痰？
      俯卧位期间气道管理难度大，一方面是因为体位的原因导致吸痰不方便，另一方面是由于俯卧位后借助重力引流的作用，呼吸道分泌物也会增加。因此，加强气道管理，保持呼吸道通畅尤为重要。采用密闭式吸痰，护理人员在变换体位前充分吸净患者气管及口鼻腔内的分泌物，调节气管插管气囊压力至 ２５～３５ ｃｍＨ２ Ｏ。翻转体位后，因头部处于较低的位置，痰液及分泌物易于流出，需增加清理气道分泌物次数，避免导管堵塞。患者口腔分泌物过多，最初采取间断负压吸引，１０ ｍｉｎ 左右吸引一次，不仅工作量大，患者的口角及面颊皮肤仍被分泌物浸渍导致发红。后来采取低负压持续吸引口腔分泌物，效果满意。具体方法：将一次性吸痰管连接负压 吸 引 装 置，调节吸引负压值为 ８０ ～ １００ｍｍＨｇ。将吸痰管从患者一侧嘴角插入，深度为 ３～４ｃｍ，吸痰管开口端避免紧贴口腔黏膜，以 免 吸 引 不畅。用胶布固定吸痰管，打开负压进行吸引。吸引过程中注意保持吸引通畅，观察吸出物的量和性状，根据患者的个体差异和分泌物的多少调节负压的大小。使用口腔持续低负压吸引后，不仅减轻了护理工作量，同时避免了患者面颊皮肤因分泌物浸渍出现破损，以及气管插管胶布因分泌物浸湿失去黏性后出现导管滑脱。但口腔持续低负压吸引后应及时改为按需吸引，以免造成口腔黏膜损伤。

参考文献：护士进修杂志2018年1月第33卷第二期    蛛网膜下腔出血并发急性呼吸窘迫综合征俯卧位通气的护理

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1例重型颅脑损伤合并肺部感染的护理会诊2018

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1例重型颅脑损伤合并肺部感染的护理会诊

hgsb013  韦丽芳 河池市宜州区中医医院    2018年11月10日

       根据患者病情，目前需要解决的问题：
      1、俯卧位通气后观察指标有哪些？如何及早发现并发症？
    （1）俯卧位通气后观察指标有：
      观察患者生命体征、血氧分压（PO2）、血二氧化碳分压（PCO2）、氧合指数、脉搏、血氧饱和度（SpO2）、呼吸机参数。俯卧位通气能明显提高重症肺炎患者的PO2、氧合指数，显著降低PCO2，可能的机制包括：①肺通气／血流比值改善：仰卧位时受重力影响肺血流灌注在背侧占优势而通气不足，胸侧肺泡通气过度血流灌注不足，即肺内分流与死腔通气増加，出现通气／血流比值严重失调。俯卧位通气时肺内分流及死腔通气可以分別减少21％～50％及20％～47％，从而改善通气／血流比值。②俯卧位可以减少心脏、膈肌对肺组织的压迫。③俯卧位时受重力影响，滞留于气道内的炎性分泌物、误吸物等易于引流排出。定时记录患者SaO2及血气情况，对俯卧位通气效果进行评价。
   
    （2）及早发现并发症应做到以下几点：
      ①患者俯卧位通气后必须由专人对其整个过程进行监护。密切观察患者生命体征以及各种管路的情况，并做好记录，确保生命安全以及各种管路通畅。      
      ②体位的护理：保证患者的腹部有移动空间在患者头胸部、骨盆及膝处垫软枕，将腹部空出，确保患者的腹部没有触及床褥及软枕，可以上下移动，以达到最佳的通气效果。

      ③皮肤护理：由于患者处于俯卧位，面部，胸部，生殖器等部位容易受压，上述各部位处垫软枕，应该定时观察皮肤及其他受压部位情况。同时注意眼球、角膜损，眼眶周围或结膜水肿等。
     ④更换体位前再次评估 GCS评分 ，排除俯卧位通气禁忌证，如患者能否耐受此体位;有无颅内压增高及瞳孔变化;目前的血流动力学是否稳定。翻身时评估患者耐受力、呼吸频率、力度、心率、血压, SpO2, 如翻身10分钟后呼吸频率、力度、心率、血压不能恢复正常, 则提示患者不能耐受该体位。
     ⑤管道护理：妥善固定各管路并随时查看管路情况，防止导管移位、扭曲、脱出、受压迫。
     ⑥保持呼吸道通畅：及时清除患者口腔或者气管导管是否有分泌物流出，定时进行肺部听诊有痰鸣及时予吸痰，防止管道堵塞。

      2、俯卧位通气后如何进行吸痰操作?
      ①因患者左颧弓骨折、左额部、左眶周软组织挫裂伤，将患者头偏向一侧，防止受伤部位受压。
      ②吸痰前准确记录插管深度及囊压，根据患者的痰量，可给予雾化吸入、电震动排痰或拍背治疗，以促进痰液的充分排除，注意观察排出痰液的颜色，性状及量。
     ③吸痰前后给纯氧1-2分钟，注意SaO2变化。
     ④吸痰时严格无菌操作，吸痰管的外径不超过气管内导管内径的二分之一，时间小于15秒，注意吸痰时负压不可过大，操作动作必须轻柔，减少不必要的刺激。
     ⑤先吸气管导管内分泌物，再吸口鼻腔及气囊上分泌物，吸痰过程中要固定好气管导管，严防管道外脱并注意观察患者有无缺氧症状。
     ⑥吸痰结束后用听诊器听患者肺部的痰鸣音情况。
     
     参考文献：
    1. 杜玉明;李岩;孙荣青;袁博;高敏;王丽蕊  俯卧位通气对重症肺炎患者氧合影响的Meta分析  中华危重病急救医学-2018.30(4).327-331

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1例重型颅脑损伤合并肺部感染的护理会诊

hgsb114 第六组 岳建博 泌阳县人民医院  2018年11月10号

      【需要解决的问题】
      一、俯卧位通气后观察指标有哪些？
      （一）SpO2或PaO2
      （二）通气/血流比值
      （三）BP
      （四）R
      （五）心律
      二、如何及早发现并发症？
      （一）皮肤压伤、水肿坏死：每天定时检查患者皮肤及水肿情况
      （二）外周神经损伤：神经损伤后，支配区的皮肤发冷、无汗、光滑、萎缩。可进行一下检查：
      1.运动功能的检查：根据肌肉瘫痪情况判断神经损伤及其程度(用六级法区分肌力);
      2.感觉功能的检查：检查痛觉、触觉等及其改变范围，判断神经损伤程度，神经修复后，粗感觉恢复较早较好;神经损伤后，支配区的皮肤常发冷、无汗、光滑、萎缩，坐骨神经伤常发生足底压疮，足部冻伤，无汗或少汗区一般符合感觉消失范围;
      3.反射：可出现腱反射消失或减退;神经近侧断端可有假性神经瘤，常有剧烈疼痛和触痛，触痛放散至该神经支配区;
      4.神经干叩击试验(Tinel征)：当神经损伤后或损伤神经修复后，在损伤平面或神经生长所达到的部位，轻叩神经，即发生该神经分布区放射性麻痛，称Tinel征阳性。
      （三）肌肉损伤：可进行肌肉抗阻力试验，是检查肌肉拉伤的一种简便方法。其做法是患者作受伤肌肉的主动收缩活动，检查者对该活动施加一定阻力，在对抗过程中出现疼痛的部位，即为拉伤肌肉的损伤处。
      （四）角膜溃疡：定期检查眼睑及角膜情况。
      （五）低血压：每班定时测量血压。
      （六）插管和其他引流管的压迫和移位:每班定时检查管道情况。
      （七）心律失常：给予患者心电监护检测仪。
    三、俯卧位通气后如何进行吸痰操作？
       吸痰注意事项：
      （一）密切观察病情，观察病人呼吸道是否通畅，以及面色、生命体征的变化等，如发现病人排痰不畅或喉头有痰鸣音，应及时吸痰。
      （二）昏迷病人可用压舌板或开口器先将口启开，再进行吸痰；如有气管插管或气管切开病人，需经气管插管或套管内吸痰，应严格无菌操作；如经口腔吸痰有困难，可由鼻腔插入吸引。
      （三）吸痰管的选择应粗细适宜，不可过粗，特别是为小儿吸痰。
      （四）吸痰时负压调节应适宜，插管过程中，不可打开负压，且动作应轻柔，以免损伤呼吸道黏膜。
      （五）吸痰前后，应增加氧气的吸入，且每次吸痰时间应小于15秒，以免因吸痰造成病人缺氧。
      （六）严格执行无菌操作，吸痰所用物品应每天更换1～2次，吸痰导管应每次更换，并作好口腔护理。
      （七）如病人痰液黏稠，可协助病人变换体位，配合叩击、雾化吸入等方法，通过振动、稀释痰液，使之易于吸出。      

      （八）观察患者痰液性状、颜色、量。
     （九）储液瓶内的吸出液应及时倾倒，一般不应超过瓶的2／3，以免痰液吸入损坏机器。

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1例重型颅脑损伤合并肺部感染的护理会诊

hgsa114    程丽    灯塔市中心医院    完成时间：11月11日

1、俯卧位通气后观察指标有哪些？如何及早发现并发症？      观察指标：血二氧化碳分压、血氧分压、氧合指数
      做好病情观察，及时发现并发症：
      1）注意保护病人安全：在改变体位前先观察病人各项生理指标，给予最适当的翻身方法，改变体位前给予吸纯氧2~5分钟。
      2）在俯卧位通气过程中，给予病人叩背护理，从而有利于痰液排出。
      3）密切观察病人生命体征变化，定时监测动脉血气分析，密切观察病人意识及瞳孔对光反射情况等，如有异常及时通知医生。
      4）使病人头偏向一侧，及时观察各种管道情况。
      5）保持管路通畅，防止返流。
      6）要与病人和家属做好沟通解释工作。
      7）观察病人持续通气的时间


2、俯卧位通气后如何进行吸痰操作？

　　1）适时吸痰：即在听到或观察到患者有痰时及时吸痰，不主张定时吸痰，以减少吸痰带来的并发症及减轻患者的痛苦 。
　　2）吸痰前后给予患者100%的纯氧2分钟，避免吸痰时发生严重的低氧血症
　　3）注意无菌操作：必须严格无菌操作，要注意保持呼吸机接头不被污染，戴无菌手套，一根吸痰管只限用一次，冲洗吸痰管的生理盐水瓶应注明吸引气管插管及口鼻腔之用，不得混用
　　4）吸痰动作要轻快，吸引负压不得超过—6.67Kpa，以免损伤气道粘膜，尤其对支气管哮喘的患者，则更应注意，以免诱发支气管痉挛。
　　5）吸痰时注意吸痰管插入是否顺利，遇到阻力时应分析原因，不要盲目插入。
　　6）操作者动作宜轻柔迅速，吸痰时间不要超过15秒
　　7）吸痰时要注意患者头偏向一侧，注意患者体位，如需改变请注意保证患者管路固定良好。
　　

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大家的会诊案例很受用，学习到了很多病人信息和临床知识，谢谢大家！

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1例重型颅脑损伤合并肺部感染的护理会

第三组Hgsb115冉晴   余庆县人民医院   完成时间：11月8日

【需要解决的问题】
1、俯卧位通气后观察指标有哪些？如何及早发现并发症？
   俯卧位通气后观察指标有哪些：
a.皮肤粘膜压迫受损
b.人工气道、动静脉管道及各种引流管的压迫、扭曲、移位、脱出
c.注意患者气道的引流，防止气道阻塞
d.颜面部水肿
e.手臂位置不正确导致神经麻痹

   如何及早发现并发症：
a.及时检查受压部位，防止压力性损伤，定期更换体位，防止长时间受压，选择合适的敷料，减少受压
b.密切观察预防脱管：适当约束肢体，防止意外拔管；充分镇静，RASS镇静维持在-2— -3分，避免躁动引起脱管;双重固定各管道，监测气囊压力;各导管的合理摆放;床边观察，尽量不要离开病人
c.预防导管阻塞:俯卧位通气前做好吸痰,防止导管受压,俯卧位通气过程中按需吸痰,注意充分引流通畅,理想的湿化效果,及时处理“窒息”警报

2、俯卧位通气后如何进行吸痰操作？
     为俯卧位通气患者进行吸痰，操作者洗手、戴口罩、备齐用物，协助患者头偏向一侧，面向操作者，手消毒。
吸痰前：给予2分钟纯氧，打开灭菌用水、戴无菌手套，试吸少量灭菌用水、检查吸痰管是否通畅。
吸痰时：呼吸机暂停送气，避免低氧吸痰时给氧，将吸痰管轻轻插入鼻腔/口腔（①口腔吸痰：将吸痰管由口腔经咽喉部插至气管：②鼻腔吸痰：将吸痰管插入鼻腔前庭、下鼻道、鼻后孔、咽喉插至气管）吸痰时将吸痰管左右旋转向上提，每次吸痰时间（15秒）、并观察吸出分泌物的颜色、量及性状、注意观察患者病情及生命征的变化。
吸痰后：用灭菌用水冲洗吸痰管，关压力表，纱布擦净患者面部分泌物，再次听诊肺部、观察生命征，吸痰后再给予2—3分钟纯氧后呼吸机辅助送气，协助患者取舒适卧位。

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