中国护理之声千聊讲堂

讲课录音分享视频分享区

做有设计的护士成为有价值的护理职业者

课件与课程下载

护理资源下载PPT课件资源

优质护理职业提升临床护理

管理群1:85933517护士长 群1:113865183

医护交流群:87220027加微信拉入VIP管理微信群

微信号:ZGHLZS- 01或15572600275

搜索
查看: 158|回复: 0

[护理热点] 危重患者护理记录书写

[复制链接]
发表于 2018-6-13 13:11:37 | 显示全部楼层 |阅读模式
          危重患者护理记录书写
中国护理之声助理编辑   xrzhgs0216 陈晓芳
l 危重患者护理记录单的书写原则
2  危重患者记录针对的人群为:第一,重症监护的患者;第二,特级护理的患者;第三,一级护理并有病危或病重医嘱的患者。
2  危重患者记录单的书写原则:危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写,记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录,必须在6小时内据实补记,不可编造。
l 危重患者护理记录包括的内容和层次
2  危重患者护理记录包括的内容有:患者的姓名、科别、住院的病历号、床位号、页码、记录日期时间、出入量、生命体征、临床症状、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士签名等。
l 危重患者记录书写要求
2  时间限制
l  必须在6小时内据实完成。危重患者护理记录应根据病情变化随时记录,如果因抢救未能及时记录,应在本班次内或是处置完病人后马上完成,不得超过6小时。
2  书写的内容及格式
l  书写的内容和层次应该符合规范要求;格式要正确、语言要通顺、字迹应工整;书写的内容应该客观、准确,突出护理内容;治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录,而且要注明时间并有签名。
2  记录的频次
l  首先,应根据病情变化随时记录;其次,应该按照医嘱要求的时限记录,例如:医嘱开QH测血压,护士应该每小时测量血压并记录。
2  危重患者护理记录单标准与质量控制
l  字迹清楚、工整,使用医学术语。其次,记录应该及时、准确、客观、具体。语言描述、数据记录等,都应该非常准确,且是病人客观存在的,而不是护士的主观判断或推理。第三,能反应病情变化及处置情况。护士长如何对危重患者护理记录单进行质量控制?护士长或护理组长在每日上班后及下班前需查看危重患者,了解患者情况及责任护士工作完成情况,并对发现的问题及时指导修正。
2  危重患者出入量的记录
l  危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输入的药物。出量栏应记录患者的引流液、穿刺液、渗出液、呕吐物、大小便等,并将颜色、气味、性状、次数及量记录在病情观察栏内
l  有些特殊的病程需要严格计算病人的出入量,为了保证计算的准确性,我们要用标准的刻度量杯计算病人的出入量。
2  危重患者病情平稳时如何记录
l  患者虽然病情危重,但是在本班次病情是基本稳定的,这种情况我们只需要根据医嘱要求监测记录,对于一些非时限性的客观资料,如一般状态,饮食排便等,可以作交接班前后病人整体情况的记录,不必随时描述
微信图片_20180425214439.jpg 微信图片_20180425214458.jpg

回复

使用道具 举报

您需要登录后才可以回帖 登录 | 马上注册

本版积分规则

QQ|手机版 - 小黑屋 - Archiver - 中国护理之声--医疗护理职业交流中心

Copyright © 2012-2015   中国护理之声(http://www.zghlzs.com)   版权所有   All Rights Reserved.

若有转载或文章版权问题,请与我们联系,我们将尽快处理 E-mail: zhonggo123@163.com

Powered by Discuz! X3.2   技术支持:中国护理之声   豫ICP备10210511号-1  

辽公网安备 21010502000189号

快速回复 返回顶部 返回列表