PACE----新型而高效的老年人医疗服务模式

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PACE----新型而高效的老年人医疗服务模式

作者 I 谢海雁  Sean Leng  李冬晶  沈 悌

随着老龄化社会的到来，很多国家都在积极寻找费用效益比好，服务质量高，容易推广的医疗服务模式。我在美国霍普金斯大学医学院的老年医学部进修期间（编者按：霍普金斯大学是美国十大名校之一，医学院是其中一个拥有卓越成就而使大学闻名于世的院系），接触到了一个崭新的医疗模式——PACE(The program of All—inclusive Care for the Elderly)。这种模式向脆弱的老年人提供包括基础医疗，急性病治疗以及慢性病的长期医疗等全套的医疗服务，其服务范围不仅包括医疗，还包括社会性服务以及康复治疗等，现总结出来与大家分享。

一、PACE项目启动的背景及其发展情况

曾经有学者预言，“到2030年，美国超过65岁以上的老年人将达到7千万，占总人口的20％。Medicare（Medicare是为65岁以及65岁以上老年人、残障人员或者终末期肾病患者提供的一种联邦政府健康保险项目，80％以上的美国老年人享受这种保险）将使美国国家破产”。

面对巨大的老龄化社会的危机，美国上上下下都在积极寻找降低费用提高医疗质量的有效途径。PACE正是在这种社会的需求中应时而生。

它源于1971年在旧金山的On Iok中国城兴起的一种医疗模式。创建者最初只是想为社区的老年人提供日间服务以及社会服务。1975年，服务的内容扩大到家庭支持服务，包括定时提供饮食，安排家政人员上门服务等。1978年增加了初级医疗服务(primary care)，每个老年人都配备了相对固定的家庭医生。

很快，这种人性化的医疗服务模式就显示了其强大的生命力，并广为接受。1983年，其成功性已经受到确认，Medicare和Medicaid（Medicaid是联邦政府与各洲联合提供的补充性健康保险项目，针对所有年龄的低收入或者低储金人群，可以为符合条件的患者，提供长期医疗服务所需的费用，如老人院的费用等）开始为参加这种医疗模式的老人提供资金豁免，即同时享受这两种保险的老人参加PACE项目后，其全部应该享受到的资金援助，将直接投入到PACE项目中，由相关项目工作组统筹安排，这样参与者就不需额外支付任何费用。

这样就可以将急性病与慢性病的长期医疗统一起来，并有了强大的统筹资金来源。之后，为了扩大参加者的范围，还组建了一些只有Medicare保险的老人，这些老人要自己负担一部分费用。到1999年，PACE项目已经在美国遍地开花了，仅1999年全年，就有25个由双重资金资助的PACE项目（Medicare和Medicaid）以及7个仅由Medicaid资助的前PACE项目，共招募了8455人。

在2003年全年，这个数字已经增加至15000人。旧金山的PACE项目从总体上降低了Medicare12％的开支，降低了Medicaid 5％到15％的费用。PACE所花费的费用，远低于传统的医疗模式，并能够有效减少急性的住院次数以及住院时间等。

二、PACE系统运作情况

从上述发展过程中可以看出，PACE的主要目的在于最大限度的保持老人的自主性以及独立性，使其能够在社区中继续居住下去，以减少住院以及进入老人院的几率。从而在增加服务质量的前提下，降低Medicare，Medicaid以及个人承担的费用。其具体的目标为保持功能，预防慢性疾病的急性恶化，以及预防并治愈急性疾病。为了实现这一目标，在实践中PACE项目逐渐完善了一整套严密的工作系统。

2.1 入选标准

55岁以上，居住地位于设置PACE项目的地点提供服务的范围内，并经由有资质评定的医生，以及当地政府机构进行评估，符合进入老人院的脆弱老年人为有资格人选。

2.2 资金来源

如上所述，目前主要包括两种形式的资金来源，一种是双重资金资助的PACE项目（Medicare以及Medicaid）；一种是只有Medicaid资助的前PACE项目（个人要负担一部分，这样会因为资金的原因限制了参与者的数量）。

PACE项目承担了所有的资金风险，因为保险投给每个参与者的钱是固定的，而PACE要无条件地提供所有可能的服务，所以如果参与者因反复住院等消耗了超额的费用，则由PACE项目自己承担。因此目前经营PACE项目，主要是一些非营利机构，这样会避免为了赚钱而降低服务质量。

从另外一个角度说，这种资金限制，要求PACE项目只有做好预防以及及时的治疗，才会避免后面的严重并发症出现，才会更省钱，因此这种机制本身，就要求永远提供最佳的服务以避免疾病的发生以及恶化。

2.3 项目的人员组成

每个PACE项目点可容纳100～150个老年人。PACE通过雇用永久性以及长期签约性工作人员组成一个人员流动性小，相对稳定的工作组。通常有1～2个医生，l～2个NP（nurse practitioner，编者按：护师，职称高于护士的护理工作者），1～2个治疗师（physical therapist：理疗师，occupational therapist：职业治疗师，recreation therapist：娱乐治疗师）以及若干护士、社会工作者、病例整理者、护工、司机等。

参与者必须选择所参与的PACE项目工作组内的医生以及护士等。这样做的目，一方面是因为选择别的医护人员，保险是不覆盖的，另一方面有利于长期随访。固定的医护组合以及患者群体，会增加彼此的交流以及协作，可以最大限度的发挥团队以及熟悉程度的优势。

有研究表明，如果让参与者随便选择医生，会降低参与者保持功能的水平。并且工作组成员与参与者文化种族背景等越接近，交流越彻底，所提供的服务质量越高，参与者的预后也越好。当然，医生在工作组中是决策者，起着核心的作用。经过培训的老年科医生或者经验丰富的医生，亲自参与医疗工作的医生会带给参与者更大的益处。

2.4  PACE项目具体运作的流程

1）想入组的老年人提出申请，并接受医疗以及保险方面的评估。合格者预约第1次见面时间。

2）在第1次见面日，整个工作组相关人员以会议的形式与参与者以及家属见面，全面介绍PACE项目的特点以及权利与义务等，签署书面协议，并预约参加日间看护的频率，通常每周3次。

社会工作者协助全面了解参与者以及家属的期望值以及要求等。然后医生以及NP（nurse practitioner，编者按：护师，职称高于护士的护理工作者）问病史，查体，详细纪录联系方式以及家庭成员情况等。这是工作的重点。包括用各种量表评估参与者的生理、心理、认知功能、生活能力等指标，详细纪录用药，并获取一些实验室结果(包括生化指标、心电图等)。根据这些结果，整个工作组讨论工作重点以及注意事项。

3）定期对参与者进行评估，及时调整服务方式以及内容，适时举行家庭会议，来解决工作会议中难以解决的问题。

4）数据的收集以及整理。整个工作组都要有收集准确数据并纪录在案的义务。因此参与者的数据非常完整，对科研以及提高医疗质量都非常有益。

2.5  PACE服务的内容

主要包括医疗性，社会性以及康复性服务。

医疗性服务包括：

1）基础医疗服务，包括开药，抽血化验，作放射学检查，静脉输液以及提供一些医疗器械，如防摔车，氧气罐，压缩空气机等。这些服务可以在日间看护中心完成，也可以通过电话咨询以及家庭随访等完成。每个参与者有固定的医护人员随时随地的进行帮助和指导，非常方便快捷。

2）急性病服务，包括急诊各种监护病房以及在急性病房中提供的各种服务。PACE的医生会及时提供相关医疗资料并进行随访等。

3）慢性病的长期医疗服务，包括一些住院或者住在老人院的老年人，只要参与了PACE项目，就会享受到无微不至的随访以及医疗指导等。

社会性服务：包括衣食住行的各个方面，可以有专业人员先考察家庭环境，改进一切可能增加意外的环境因素，如将台阶改为斜坡，将浴室中安放防滑椅予以及扶手等。还有相应的饮食以及洗浴，家政服务等。最有特点的是，他们还向家属提供心理咨询以及实际的人员援助，帮助家属摆脱因长期照顾老人而可能患上的抑郁状况，以及获得适当的休整。

康复性服务：治疗师会在日间看护中心以及家庭随访中进行指导和治疗，最大限度地保持以及恢复参与者的功能状态。其中还包括各种娱乐治疗师提供各种活动（如套圈，钓鱼，打球……），保持老年人的认知能力，减少抑郁症等。

三、PACE模式的特点

1）它成功地将急性以及慢性病的服务统筹起来，通过完整的数据以及长期的随访，全面记录参与者的情况，避免重复获取实验室结果以及病史片断性带来的坏处。

2）通过提供便捷的医疗服务，全面细致的社会服务以及科学的康复服务，最大限度地稳定慢性疾病，避免或者减少并发症的发生。并通过减少不必要的住院以及进入老人院的频率，达到保持参与者各种功能的预期目标。

3）采用团队工作模式，全体人员参加工作会议，及时纠错，有比较好的监督机制。

4）以保持功能状态，提高生活质量为目的，并不以延长寿命、减少死亡率为目的。

5）双重保险支持，增加医疗资源使用的弹性。

四、在中国应用这种模式的可行性

中国是发展中国家，没有美国那么雄厚的财力，将老年人一切的需求都纳入政府社保的范畴。但是PACE模式的服务理念以及运作方式，有很多可以借鉴的地方。

首先， “预防是最省钱的方法” 这种观念值得推广。预防的范畴应该扩大到不仅预防疾病，还要预防意外伤害，包括摔倒、走失、误吸等。为了达到预防的效果，就要有完整的老年人随访系统，定期进行各种功能状态以及生命体征的评估。这是一个浩繁的工作，如果全由医院来完成是不现实的，因此积极发展社区的基础医疗设施，包括医疗点以及社区医生势在必行。

其次，老年人的独立自主性要优先于生存期。在中国的传统观念中，“好死不如赖活着”，但是随着社会的进步以及人们对生活要求的提高，无意义甚至是低劣质量的生存，已为大多数人所不屑。因此投给医院的钱，应该更多的投给康复治疗以及社会支持性服务上。大力培养专业治疗师以及专业的家政人员是一种迎合市场需求的做法。

将固定的老年群体集中起来，提供服务，甚至形成一对一的服务（一个患者有一个固定的医生，或者一个固定的工作组），有利于保持数据资料的完整性以及提供更加便捷的服务，并能最大限度减少医疗资源的浪费，如重复检查，重复挂号以及增加医患之间的交流，提高对医生的信任度。中国很少有自己开业的医生，这本身减少了医生的流动性，再加上中国人力资源的丰富，使组建这种医疗服务机构有了可能性。

中国的老人主要由家人照顾，由于缺乏专业知识以及培训，服务质量大打折扣。可以提供这种咨询服务，例如电话咨询等。并可以适当培训这些家属。中国缺乏专业的老年科医生。可以对社区医生进行相关培训。

总之，PACE这种模式对我们有借鉴之处。如何结合中国国情，创造性应用这些理念，需要有志之士共同努力!

作者 I 谢海雁

2001年加入北京协和医院，先后在内科、国际医疗部、保健医疗部、血液病房和老年病房等工作，2007年入选CMB（Chinese Medical Board）老年医学项目，赴约翰霍普金斯医学院老年医学部学习半年，回国后任协和医院CMB老年医学项目秘书两年。

自2008年开始全力推广老年综合评估，師从清华大学社会学系老年学研究中心的裴曉梅教授（蜚声国际的interRAI照护评估系统中国大陸地区唯一学术委员）進行interRAI方面的研究，并成功申请北京协和医院院内青年科研基金，正式启动interRAI-LTCF评估工具和CAPs在老年住院患者中的应用测试及对临床结局的影响研究。

谢海雁現為北京協和医院干部保健科主治医師。

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