手术室十大安全目标（下）

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目标六：提高用药安全

（一）、建立、健全药品管理制度、安全用药管理制度。

（二）、注射药、静脉输液、消毒液必须严格分开放置，标识清晰，看起来或听起来类似的药物分开放置；手术室不得存放不能直接使用的高浓度的外用药物，包括消毒剂。

（三）、有误用风险的药物要严格管理。

（四）、手术台上所有的药物，盛药物的容器（如注射器，杯子，碗）必须有明确的标签，标签上注明药物名称，浓度，剂量。在第一种药物未做好标示前，不可加第二种药物上台。

（五）、所有的麻醉药物，台下用药必须粘贴标签，标签上注明药物名称，浓度，剂量（如24小时内不使用，注明有效期，如在24小时内失效的药物，注明失效时间），并有准备/抽取药物者与核对者签名。

（六）、建立抢救用药记录本，记录抢救时执行口头医嘱的药物名称、剂量、用法各项紧处置的内容和时间，保留抢救用品，事后由医护双方进行确认核查。

目标七：手术植入物安全

（一）、所有植入物使用必须符合《医疗器械和药品准入制度》及相关规定。建立外来器械及手术植入物的管理制度，所有植入物必须是国家批准的人工假体，同时必须具备法人营业执照，医疗器械生产企业生产的许可证或经营许可证，产品注册证，税务登记证。

（二）、外来器械（包括厂商提供骨科植入物专用手术器械）必须在手术开始前的24小时前送到手术室，手术室接到器械后必须重新清洗，包装，灭菌。

（三）、植入物的每一灭菌循环，应在生物监测结果出来，且为阴性时方可使用。

（四）、一般情况下快速灭菌，等离子灭菌均不能用于植入物灭菌。当出现紧急情况（如突发性创伤性病人需要骨钉，钢板等）时应记录备案后，才能在生物监测结果出来前使用植入物，待监测结果出来后也需追踪记录在案，记录保证完全的追溯性。在生物监测结果出来前使用植入物应视为特例，而不是操作常规。对紧急情况必须分析提前使用原因和填写改进措施，以便日后改善。

（五）、植入物使用记录应可追溯到产品名称，型号，数量，生产厂商，供应商。以上资料一式两份，一份留病历（粘贴在〈〈手术护理记录单〉〉或其它指定位置），另一份保存于设备科或药械科。

（六）、可吸收植入物，每包装只可一次使用，开包后未用或用后剩余部分，不可再包装使用。例如：可吸收吻合器，可吸收闭合夹。

目标八：安全、正确留置手术标本

（一）、标本储存间应具有独立功能，有专人负责标本留置液的检测和保管。

（二）、设立手术标本存放专柜，建立标本留置，送检的制度及操作流程。

（三）、器械护士妥善保管手术中切下的任何组织，严防丢失或弄错标本。对不用送检的标本，按病理性废弃物处理。

（四）、标本袋外粘贴标签，标签上应注明病人姓名，科别，住院号，标本名称及留置日期。

（五）、冰冻切片或需要新鲜活体组织时，巡回护士应立即将标本放入密实袋或干净容器中，贴上标签，标签上注明病人姓名，科别，住院号，标本的名称，数量，连同病理单及时送病理科，并与病理科做好签收手续，立即送检。

（六）、建立标本送检登记本，留置标本及送病理检查应有双人核对并签名，专人定时送检。

目标九：安全、正确使用电外科设备

（一）、建立电外科设备管理制度，专人保管，维修。建立操作规程，使用登记和维修登记。定期做好仪器设备的维修，保养。

（二）、手术需要同时使用两支电刀笔时，必须使用两台电刀机；手术台上应备有绝缘胶套筒，以备电刀笔不用时存放。

（三）、避免在有挥发性、易燃、易爆气体的环境中使用电外科设备，：例如：肠道手术、气管内、头颈面部手术开放给氧时。

（四）、对体内存放有心脏起搏器，金属植入物（钢板等），人工电子耳蜗，脑部深层刺激器，脊椎刺激器等植入物的病人，应使用双极电凝器。

（五）、使用电外科设备后应在《手术护理记录单》上做好记录。

（六）、对护士进行电外科原理，安全正确使用电外科设备等相关的理论及操作培训。

目标十：严防手术室的医院感染

（一）建立、健全手术室消毒隔离相关的各项规章制度，包括消毒隔离制度、医疗废物管理制度、医务人员手卫生制度等，并严格执行。

（二）新建，改建和扩建手术室，应遵循《医院洁净手术部建筑技术规范》的要求及相关法规，根据功能区域和消毒隔离要求划分为无菌区，清洁区，污染区。各区域之间有清晰的标志，不同的区域之间应设隔断门。

（三）手术器械应集中供应中心清洗，消毒及灭菌处理，无集中处理的手术室，清洗，消毒及监测工作应符合卫生部2009年《消毒供应中心管理规范》，《清洗消毒及灭菌技术操作规范》及《清洗消毒及灭菌效果监测标准》：凡进入人体无菌组织，器官，腔际或接触人体破损的皮肤，黏膜，组织的诊疗器械，器具和物品应进行灭菌；接触皮肤，黏膜的诊疗器械，器具应进行消毒；被朊毒体，气性坏疽及不明原因传染病病原体污染的器械有特殊处理流程。

（四）快速压力蒸汽灭菌器消毒的器械适用卡式盒或专用灭菌容器盛放裸露物品灭菌，4小时内使用，不能存放。

（五）预防性应用抗生素用药起始与持续时间，给药方法要按照卫生部的《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，术前0.5—2小时内，或麻醉开始时首次给药，手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂：总预防用药时间一般不得超过24小时。使用后应做好相关的病历记录。

（六）、贯切并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。医务人员在以下6种情况下必须洗手或进行手消毒：接触病人前后；摘除手套后；进行侵入性操作前；接触病人体液，排泄物，粘摸，破损的皮肤或伤口敷料后；从病人脏的身体部位转到干净的部位；直接接触，接近病人的无生命物体（包括医疗器械）后。

（七）医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作安全性。

（八）对特殊感染和耐药菌感染的患者，手术安排和术后手术间和用物按有关规定处理。

（九）术病人皮肤准备时,其毛发不宜在术前日去除，应在手术当天去除，毛发的去除最好用电动发剪。根据手术病人年龄和手术部位不同，手术野皮肤消毒选用合适的消毒剂。

（十）手术后的废弃物处理，应遵循医院感染控制的基本要求。

（十一）人工关节、人工椎体、钢板、螺钉、髓内钉、人工血管、人工晶体等手术，手术室洁净度应达到百级以上的标准，人工关节置换手术间净面积应不小于40m2。

健康飞翔

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