抗菌药物序贯疗法

绝手书生

抗菌药物的序贯疗法（sequence therapy）一改过去临床医师对于严重的、危及生命的感染常选用较新的、抗菌谱较广的、作用较强的抗菌药物，以胃肠外给药的方式进行治疗，并持续到疾病痊愈。而对以往认为仅适用与轻、中度感染的口服疗法，扩展应用于重度感染的治疗领域。
1.        序贯疗法的概念与适用时机
1.1        概念 序贯疗法目前通常是指抗菌药物治疗严重感染性疾病时，初期采用胃肠外给药（一般为静脉内给药），当病人的病情一经改善（通常在用药后3~5d）,迅速转换为口服抗菌药的一种给药方法。一般是同一种药物不同剂型间的转换，也可以从高一级的抗菌药转为低一级的抗菌药或同一级抗菌药物之间的转换。为此，又称转换疗法（switch therapy）。但必须遵循从胃肠外给药转为口服给药这一准则。
1.2适用时机  序贯疗法在严重感染治疗中的使用，应掌握适当时机。因为临床严重感染性疾病的治疗通常分3步：首先是治疗最初的2~3d,这时感染的病原体尚不明确，主要凭临床经验选择抗菌药，并要求感染部位的药物能迅速达到有效浓度控制感染，故多采用静脉内给药；第二步是在治疗的第4天左右，这时病人的临床症状通常有所改善，致病菌及其药敏结果也已明确，可根据这些结果选用针对性更强的抗菌药；第三步一般从治疗的第7天前后开始，此时病人的病情已经稳定，属巩固治疗阶段。分析上述3个阶段治疗用药，第一阶段用静脉内给药是绝对必要的。在第二阶段，当选择针对性很强的药物后，若病人能口服药物并可较好吸收时即转为口服治疗，即使是鼻饲的病人也可经鼻导管喂以研碎的药片或混悬剂类的抗菌药。对于第三阶段，病人多半可出院在家治疗，给药方法可改为口服给药。由此看来，序贯疗法的适当时机考虑可从第二阶段开始。
2.          推广序贯疗法的必要性
2.1  降低医疗费用、促进医疗管理体制改革  历年来抗菌药物消耗额的统计均是名列首位。为此，采用相对价廉的口服抗菌药物替代注射用药，加上可节约住院时接受注射治疗及护理等住院开支，无论对个人及国家均可使医疗费用大大降低。要使我国医疗管理体制改革顺利进行，由公费及劳保医疗体制向医疗保险制度转化，十分关键之举即必须采取既保证临床疗效又能降低医疗费用开支的改革措施。为此，这类治疗方法的推广应用正是符合国情民意。
2.2 减轻病人痛苦  序贯疗法的应用可减轻病人长期接受静脉给药时注射的痛苦，又可减少因长期静脉输液引起的静脉炎、深静脉血栓、肺栓塞等并发症的发生。
3        推广序贯疗法的可行性
序贯疗法实质可认为是应用抗菌药物治疗严重感染时，给药途径选择的一项变革。而从治疗要求出发，变革必须使口服给药与胃肠外给药的疗效相当，即药物在体内血浆及组织内分布浓度符合治疗需要。
3.1评价抗菌药物疗效的药动学研究不断深入，抗菌药物治疗的血药浓度范围，是临床医师在使用抗菌药物期间评价药效的重要指标。随着药物药动学研究水准不断的提高，可利用对抗菌药物体内药动学参数AUC、 Cmax 、F、 t1/2等测定的数据，对同一药物不同制剂开展评价。发现不少抗菌药物生物利用度高的口服制剂，在血清和组织中能达到类似静脉给药时的治疗浓度要求，为该疗法的推广应用提供足够的理论依据。
3.2          新口服抗菌药物的不断开发  近年来抗菌作用强，又能达到治疗所需血药浓度的口服抗菌药不断涌现。经研究证实，β-内酰胺类药物的最低杀菌浓度（MBC）接近最低抑菌浓度（MIC），其抗菌活性为时间依赖性，即给药期间浓度超出致病菌MIC的时间愈长，则抗菌活性愈强。但当其血药浓度超出MIC一定程度后，再增加药物浓度并不能增强抗菌活性。因此，这类药的给药策虑是尽量延长给药期间血药浓度超出致病菌MIC的时间。要达到此目的，其一，可加大给药剂量、增加投药次数或持续静滴给药，或选用半衰期长的药物，但这些方法的缺陷是增加药费的支出，或增加病人的痛苦，或药物选择受限；其二，采用口服给药，优点是口服药相对廉价、服用方便、增加投药次数并不增加病人的痛苦，选药合适时对一些感染可达到与胃肠外用药相同的治疗效果。目前新的青霉素口服药如青霉素V和阿莫西林均克服了口服吸收率低、抗菌谱窄的缺陷。加上一些新的第二、三代口服头孢菌素，如头孢呋新、头孢克污、头孢他美等，既增强对革兰阴性杆菌的抗菌活性，并有较长的半衰期，服用常规剂量可达到有效抗菌浓度并维持较长时间，完全可以替代注射用制剂来治疗一些严重感染性疾病。
目前该疗法临床选择较多的药物是氟喹诺酮类，多数药物24 h内AUC/MIC值可高达125，加上具备如下的优点：a .具有独特的抗菌机制，能选择性地抑制细胞DNA螺旋酶，与其他抗菌药的交叉耐药性少；b.抗菌谱相对较广； c.抗菌活性强，在２倍ＭＩＣ以下即显示杀菌作用；d.具有明显的抗菌药物后效应（ＰＡＥ），可损伤静止期细菌；e.大都数品种为口服制剂，口服吸收好，组织穿透力强，体内分布广、组织与体液浓度高，可达到有效的杀菌和抑菌浓度；f.血浆半衰期较长（４～１７h）,药物浓度可较长时间维持在ＭＩＣ或MBC以上，因而给药次数少，使用方便。临床常用环丙沙星、氧氟沙星。
    其他药物，文献报道有克拉霉素、阿齐霉素、头孢氨苄、红霉素、四环素、强力霉素、阿莫西林、阿莫西林和克拉维酸、甲硝唑，以及复方磺胺甲基异恶唑与甲硝唑合用。
3.3  药物依从性好，病人易接受  对病人用药而言，能否保证用药安全、有效，十分重要的一条是要求药物治疗的依从性好。药物依从性即指病人能否遵照医嘱，按给药方案用药及完成整个疗程。针对抗菌药物治疗中的“不依从性”发生率高于其他一般药物，尤其是在采用注射给药时因应用不便及价格偏高开支不堪负重时。为此，序贯疗法的应用既可使服法方便易行，又使价格下降开支减少，势必可提高病人用药的依从性。即要求医生开处方时综合考虑疗效和经济的关系，这一观点也正为我国所引用。
3.4 国内应用范例 李光辉等曾在治疗重症呼吸道及尿路细菌感染时，采用氧氟沙星序贯疗法。静滴疗程分别为（6.0±2.0d）和（4.0±1.0d）,口服疗程分别分别为（7.0±2.0d）和（6.0±2.0d），临床有效率达84%。对下呼吸道感染治疗先采用头孢噻肟钠静滴后该为口服头孢布浠的序贯疗法与单用头孢噻肟钠静滴的对照组对比研究。发现序贯疗法组痊愈和显效率分别为42.6%和91.1%与对照组的38.4%和89.1%无统计学差异（P＞0.05）；而两组平均西药费用分别为5789元和8183元，相差达2400元之多。用头孢曲松与头孢布烯序贯治疗中度及重要下呼吸道感染。序贯疗法组痊愈率与有效率分别为28.9%与91.1%，单用头孢曲松静脉给药对照组分别为37.8%和84.4%，两组治疗效果差异无显著性，而平均药物费用序贯治疗组为1276元明显低于对照组1944.4元。
4        推广序贯疗法的注意事项
4.1注意适用范围  序贯疗法主要用于治疗社区获得性肺炎、泌尿系感染、骨髓炎、盆腔炎、重症呼吸道感染、皮肤和软组织感染。而对感染性心内膜炎、败血症、化脓性脑膜炎及中枢神经系统感染，由于所需要的较高血药浓度水平常常是口服给药所无法达到。为此，对这些严重感染的病症依然必须选用长期胃肠道外给药。
      此外，有些抗生素如：万古霉素、氨基甙类、抗假单孢青霉素，多数的第二、三代头孢菌素、亚胺培南和氨曲南等口服生物利用度很低。因此，若药敏试验结果显示只对这些药物敏感或因某些原因不能采用口服药时，就只能选用胃肠外给药。
4.2 注意口服可能影响抗菌药物吸收的因素  口服抗菌药物时，必须考虑避免因药-药或药-食之间可能由发生相互作用而产生对吸收的不良影响。其中主要为含二价或三价阳离子（铝、钙、铁、锌等）的食物（如含钙牛奶等）或药物（如硫糖铝、抗酸剂等），常可干扰四环素及氟喹诺酮类药物的吸收。

阿桂

绝手书生老师：你从护理之外的角度给我们“充电”，非常感谢！

wish100

收益非浅！

如嫣

wish100 发表于 2010-12-22 15:07
收益非浅！

收益非浅！

sh20041163

学习学习，谢谢！