2013版基础护理常规

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生命体征的评估与护理
(一)体温的评估与护理
1.概念  
体温,也称体核温度,指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度。其特点是相对稳定且较皮肤温度高。
2.成人体温平均值及正常范围
      部位            平均温度               正常范围
口温             37℃               36.3～37.2℃
肛温             37.5℃             36.5～37.7℃
腋温             36.5℃             36.0～37.0℃

3.发热的临床分度   以口腔温度为例
低热       37.3～38.0℃
中等热     38.1～39.0℃
高热       39.1～41.0℃
超高热     41.0℃以上

4.发热过程及表现
发热过程           特点                             主要表现
体温上升期    产热大于散热                疲乏无力、皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战
高热持续期    产热和散热在较高水平趋于    面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、
平衡                        呼吸脉搏加快、头痛头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力

退热期        散热大于产热                大量出汗、皮肤潮湿

5.常见热型
热型                        定义                        常见疾病
稽留热      体温持续在39～40℃左右，达数天或数        肺炎球菌性肺炎、周，24h波动范围不超过1℃                 伤寒
            
弛张热      体温在39℃以上，24h内温差达1℃以         败血症、风湿热
上，体温最低时仍高于正常水平               化脓性疾病
           
间歇热     体温骤然升高至39℃以上，持续数小时         疟疾
           或更长，然后下降至正常或正常以下，
经过一个间歇，又反复发作

不规则热   发热无一定规律，且持续时间不定             流行性感冒，癌性发热
6.发热患者的护理措施
(1)降低体温   遵医嘱予以物理降温或药物降温。
(2)加强病情观察  ①观察生命体征；②观察是否出现伴随症状；③观察发热的原因及诱因有无解除；④观察治疗效果；⑤观察饮水量、饮食摄取量、尿量及体重变化。
(3)补充营养和水分  给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食。鼓励多饮水，以3000ml/d为宜。
    (4)促进患者舒适  ①休息，高热者绝对卧床休息，低热者可酌情减少活动，适当休息； ②口腔护理； ③皮肤护理。
    (5)心理护理    在不同的发热过程中给予相应的护理。
7.健康教育
(1)指导患者食用易消化、高碳水化合物、低蛋白的饮食，多饮水。
(2)指导患者穿着宽松、棉质、透气的衣服，以利于排汗。
(3)指导患者了解发热的处理方法。
(4)告诉患者忌自行滥用退热药及消炎药。
(二)脉搏的评估与护理
1.概念  脉搏指在每个心动周期中，由于心脏的收缩和舒张，动脉内的压力和容积也发生周期性的变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏，简称脉搏。
2.正常脉搏
正常成人在安静状态下脉率为60～100次/分；跳动均匀规则，间隔时间相等；每搏强弱相同；动脉管壁光滑、柔软、富有弹性。
3.异常脉搏的评估
异常脉搏                      特点                       常见疾病
脉率异常  心动过速     成人脉率超过100次/分         发热、甲状腺功能亢进、心力衰竭、血容量不足
          心动过缓     成人脉率少于60次/分         颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸

节律异常  间歇脉    正常规则的脉搏中,出现一次提     各种器质性心脏病
                    前而较弱搏动,其后有一较正常
                    延长的间歇
         脉搏短绌   在同一单位时间内脉率少于心率    心房纤颤

强弱异常   洪脉     脉搏强而大                      高热、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全
           细脉     脉搏弱而小                     心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄
          交替脉    节律正常，强弱交替出现          高血压心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病
          水冲脉    脉搏骤起骤降，急促而有力        主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进、伤寒、长期热性病、肥厚性梗阻性心肌病
          重搏脉    脉搏波在下降支中有一重复上      心包积液和缩窄性
升的脉搏波，可触及               心包炎
                  
  奇脉        吸气时脉搏明显减弱或消失       心包填塞的重要体征
动脉壁异常      动脉壁变硬，失去弹性，呈         动脉硬化
条索状，甚至有结节
4.异常脉搏的护理
   (1)休息与活动   指导患者增加卧床休息的时间，适当活动。必要时给予氧疗。
(2)加强观察    观察脉搏的脉率、节律、强弱等；观察药物的治疗效果和不良反应。
(3)准备急救物品和急救仪器  准备抗心律失常药物，除颤器处于完好状态。
(4)心理护理  稳定情绪，消除紧张、恐惧情绪。
5.健康教育  
指导患者进清淡易消化的饮食；戒烟限酒；善于控制情绪；勿用力排便；学会自我监测脉搏及观察药物的不良反应。
（三）血压的评估与护理
1.概念
血压是血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力（压强）。
收缩压指在心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值。
舒张压指在心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值。
脉压指收缩压与舒张压之差。
平均动脉压指在一个心动周期中，动脉血压的平均值，约等于舒张压+1/3脉压。
2.正常血压
收缩压90～139mmHg，舒张压60～89mmHg，脉压30～40mmHg。
3.异常血压的评估
（1）高血压 指在未使用降压药物的情况下，18岁以上成年人收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。
（2）低血压 血压低于90/60mmHg称为低血压。常见于大量失血、休克、急性心力衰竭等。
（3）脉压异常  ①脉压增大：常见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进。②脉压减小：常见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭。
4.异常血压的护理
（1）良好环境  提供适宜温度、湿度、通风良好、合理照明的整洁安静舒适环境。
（2）合理饮食  选择易消化、低脂、低胆固醇、低盐（每人每日食盐6g）、高维生素、富含纤维素的食物。
(3)生活规律  保证足够的睡眠、养成定时排便的习惯、注意保暖，避免冷热刺激等。
(4)控制情绪  加强自我修养，随时调整情绪，保持心情舒畅。避免精神紧张、情绪激动、烦躁、焦虑、忧愁等不良情绪。
(5)坚持运动 鼓励高血压患者采用每周3～5次、每次持续30分钟左右，中等强度的运动，如步行、快走、慢跑、游泳、气功、太极拳等，应该注意量力而行，循序渐进。
(6)加强监测 对需密切观察血压者应做到“四定”，即定时间、定部位、定体位、定血压计；合理用药，注意药物治疗效果和不良反应的监测；观察有无并发症的发生。
(7)健康教育 教育患者测量和判断异常血压的方法；生活有度、作息有时、修身养性、合理营养、戒烟限酒。

（四）呼吸的评估与护理
1.概念
呼吸时机体与环境之间进行气体交换过程。
2．正常呼吸
正常成人安静状态下呼吸频率为16～20次/分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力，呼吸与脉搏的比例为1:4。男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。
3.异常呼吸的评估
异常呼吸               特点                           常见疾病
频率    呼吸过速       超过24次/分         发热、疼痛、甲状腺功能亢进
        呼吸过缓       低于12次/分         颅内压增高、巴比妥类药物中
毒
深度   深度呼吸        深而规则大呼吸       酸中毒
       浅快呼吸        浅表而不规则         呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病
濒死者
节律 潮式呼吸  浅慢变为深快，再由深快转为浅    中枢神经系统疾病，如脑
慢，再经一段呼吸暂停后，重复    炎、脑膜炎、颅内压增高
以上过程                        及巴比妥类药物中毒

     间断呼吸     呼吸和呼吸暂停现象交替出现      常在临终前发生

声音  蝉鸣样呼吸  吸气时产生一种极高的似蝉鸣     喉头水肿、喉头异物
                  样音响
      鼾声呼吸   呼吸时发出一种粗大的鼾声        昏迷者

形态异常         胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强      肺、胸膜或胸壁的疾病，如肺炎、胸膜炎、肋骨骨折、肋骨神经痛
                腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强       腹部的疾病，如腹膜炎、大量腹水、肝脾 极度肿大，腹腔内巨大肿瘤

呼吸困难   吸气性     吸气显著困难               气管阻塞、气管异物、喉头水肿
           呼气性     呼气费力                   支气管哮喘、阻塞性肺气肿
           混合型  吸气、呼气均感费力            重症肺炎、广泛性肺纤维化、大片肺不张、大量胸腔积液
4.异常呼吸的护理
(1)提供舒适环境  保持环境整洁、安静、舒适，室内空气流通、清新，温度、湿度适宜，有利于患者放松和休息。
(2)加强观察  观察呼吸的频率、深度、节律、声音、形态有无异常；有无咳嗽、咳痰、咯血、发绀、呼吸困难及胸痛表现。观察药物的治疗效果和不良反应。
(3)提供营养和水分  选择营养丰富、易于咀嚼和吞咽的食物，注意水分的供给，避免过饱及产气食物。
(4)吸氧  必要时给予氧气吸入。
(5)心理护理  维持良好的护患关系，稳定患者情绪，保持良好心态。
(6)健康教育  戒烟限酒，减少对呼吸道黏膜的刺激；培养良好的生活方式；教会患者呼吸训练的方法，如缩唇呼吸、腹式呼吸等。

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