护理文书书写规范及要求

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基本要求
1.        护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、护理记录单、手术清点记录单、患者特殊情况记录单、等5部分。
2.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写（目前我院要求使用蓝黑墨水笔书写）。
3.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。日期需要0占位。
4.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
5.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
6.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
7.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带教老师／学生），需修改时用红色笔修改并签名。
8.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。