以三维视角思考现代护理质量管理（一、二）

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         20170420、21-4G023《三维视角思考现代护理质量管理》-听课心得

    4G023张宁-苏-张家港澳洋顺康医院-护理部2017年4月20日-21日李冰老师《三维视角思考现代护理质量管理》听课心得。

    通过本次听课我很认同李冰老师讲的：检验不能产生质量，而预防产生质量，只有在质量标准设计阶段就将不符合规范的因素剔除，才能使职业护士从培训到工作的第一步就按照完美标准工作。

     确实，好的质量是设计出来的，原来对质量的了解是只要能使患者治愈就是好的质量，通过本节课使我明白了，护理质量是按照标准与规范去做，不应有个人印象判断，如果所制定的质量标准不太切合医院的实际要求，就是检查的频率再高也是徒劳。另外制定指标原则必须遵循：客观性、特异性、可操作性、敏感性等。

     原来我院制定各类质量标准都参照其他医院成型的标准、指标来作为自己医院评价标准， 听课后我觉得有必要尽快审核各类质量管理指标结合医院的实际情况制定新的考核标准，把一些陈旧的，不符合实际的标准剔除，达到以三维视角思考现代护理质量管理。

lansekuangxiang

20170420-4G030-陈芳芳     李冰《以三维视角思考现代护理质量管理》心得体会

    李冰老师的课程从以现代质量观思考护理质量管理--应用三维质量结构模式管理护理质量--以三维视角设计护理质量指标，为我们详尽讲述了如何运用三维管理模式去提高护理质量，听后受益匪浅。现将课程要点简单总结如下：

    一、关于当代质量观
    质量已成为各行业竞争的核心，当代质量观走过了检验质量--控制质量-一设计质量的过程。我们进行日常护理质量管理时应遵循和借鉴三个原则：

    1.只有操作和产品符合要求和标准才是质量。
    护理质量就是要求护理人员按照标准和规范去做。而实际工作中反复出现的问题，是因为我们的护理人员没有树立规则意识，教育者和管理者在学历教育--入职培训--入职第一次做时均没有严格要求，树立大家的“零缺陷”意识。

    2.好的质量是设计出来的。
    当今世界各行各业都注重创新和设计，质量管理已由质量管理向更为注重质量保证转变。只有在进行护理质量标准设计阶段就将不符合规范的因素剔除，从设计源头控制质量，才能使我们的护士从培训到工作的第一步就按照完善的标准工作。我非常认同李冰老师在讲课中提到的一句话：任何百比分的缺陷，背后都是巨大的隐患。

    3.以患者为中心的原则。
    护理操作与服务标准应建立在患者希望与需求的角度，建立在患者获得的就医感受的角度。在实际工作中，在制定标准、设计规范时我们很少站在患者的角度去考虑，这是我们在今后的工作中需要注意和改进的。

    二、关于三维质量结构模式
    三维质量结构模式要素包括结构指标、环节指标、终末质量。
    对于护理质量管理而言，结构指标是评价和判断护理人员能否在最好的环境下工作的指标，是护理质量的基本保证；环节指标用以评价患者是否以最恰当的方式得到护理；终末质量是对以上两个维度的效果反馈。

    三、以三维视角设计护理质量管理指标
    以结构指标、环节指标、终末质量为一级指标；分类管理指标可设定为二级指标，具体项目的质量标准和目标值设定为三级指标。
在设定指标时要根据自身所在医院和科室的实际情况进行，避免盲目照搬，造成质控盲区，在设计的第一步就出现管理缺陷。

    通过李冰老师的讲课，使我对护理质量管理的相关理念、如何在实际工作中开展质量管理工作中有了更深的领悟。回想我们在日常管理中存在以下问题：
    1.年初设定目标管理值时通通照搬评审要求中的要求值，没有考虑到%的缺陷值应通过控制与干预呈逐年下降趋势。
    2.在进行护理质量指标设定时没有考虑患者的感受。
    3.没有考虑实际干预和计划内容的一致性，为完成工作而完成工作。
    4.对于规章制度的完整率没有进行过评估。
    以上这些缺陷在今后的工作中我们会逐步改进。

    同时，在老师的讲课中也有一些地方存疑，希望在我们进入实训时得到释疑：终末质量评价的客观指标中，提到需要评价病死率和社会效益，在实际的工作中护理通常属于从属地位，费用随医嘱产生，病死率的控制护理作用究竟有多大。

    谢谢。

马娟

   4G038 2017年4月20-21日 李冰老师《三维视角思考现代护理质量管理》课后心得

    现代医院质量管理在于患者安全，护理质量管理是患者安全的最后防线。如何把握护理质量管理的重点，是护理管理者的任务，也是医院护理工作的主要目标。李冰老师从以现代质量观思考护理质量管理、应用三维质量结构模式管理护理质量、以三维视角设计护理质量指标，详细讲述了如何运用三维管理模式去提高护理质量，现将要点简单总结如下：

一、以现代质量观思考护理质量管理：日常护理质量管理时应遵循和借鉴三个原则分别是质量无论好坏，要符合要求和标准、好的质量是设计出来、以病人为中心。护理人员在学历教育、入职培训、入职第一步要树立标准意识，在护理质量标准设计阶段从设计源头控制质量，同时从患者希望与需求的角度来制定标准。

二、应用三维质量结构模式管理护理质量：包括3方面结构指标、环节指标、终末质量。 对于护理质量管理而言，结构指标是护理质量的基本保证；环节指标用以评价患者是否以最恰当的方式得到护理；终末质量是对以上两个维度的效果反馈。

三、以三维视角设计护理质量管理指标：以结构指标、环节指标、终末质量为一级指标；分类管理指标可设定为二级指标，具体项目的质量标准和目标值设定为三级指标。

    通过本节课学习，认识到各类质量标准不是参照其他医院的标准与规范来作为自己医院评价标准，制定时要符合医院的实际及考虑患者的感受，通过控制与干预逐年下降。

肖娇

                                      护管师第四期学员4Z014肖娇—— 2017年4月20-21日
         李冰老师《以三维视角思考现代护理质量管理》课后心得

    本节课理论性有点强，个人觉得有点难懂，边看课件并反复听了几遍，模式值得思考和借鉴。但可能需要先花时间在进一步弄懂课件内函基础上，再结合医院临床实际去设计实施，才能更明确。

  （一）要点：

    一、新的护理质量控制模式：三维质量管理模式（结构—环节—终末），并了解相关知识。应以最前沿最适合临床的护理管理模式不断改进护理质量管理过程中存在的不足，以提高整体护理质量。

    二、以现代质量观思考护理质量管理

    第一个原则是只有操作与产品符合标准才是质量。应培养护士建立零缺陷的质量意识。第二个原则是“好的质量是设计出来的”。 应将质量控制前移。从护理质量标准制定、指标的设定值、控制模式设计的源头上控制质量。第三个原则“以患者为中心”。应吸引患者参与到护理质量改进中，坚持持续改进。2016年患者安全十条目标中也标明鼓励患者参与医疗安全，实质都是为提高医疗护理质量。

   

    三、应用三维质量结构模式管理护理质量  1、三维质量结构模式主要包括结构（要素）、环节（过程）、终末（结果）3个维度。 2、医院护理管理体系中有护理结构质量、护理环节质量、护理终末质量。分别讲述各自定义及包括的内容。

  

    四、以三维视角设计护理质量指标。  1、3个维度：要素、环节、终末。   2、将结构质量及终末质量进行详细分级分类。

  （二）存在的问题：1、标准和规章制度较为全面，仍落实不全面和不到位。2、持续质量改进方面，提倡全员参与，但目前主要还是在护理部和护士长督查下，全员参与意识不强。3、对于最前沿的护理质量管理新知识缺乏了解和运用。

  （三）该如何做：1、逐级强化全员意识到护理质量控制的重要性，护理部—护士长—护理骨干—护士，分级参与质量控制的设计与实施。2、计划性的要求各级护理人员掌握必要的护理规章制度和护理操作技术标准，严格按照标准执行。3、除了调查患者和医生对护士的满意度外，护士对护理工作进行满意度自评。

郑巧珍

                          4G018-郑巧珍《以三维视角思考现代护理质量管理》20170423-听课心德
      护理质量不是好与坏，而是是否符合要求和标准。李冰老师的这两次课程围绕以现代质量观思考护理质量管理、应用三维质量结构形式管理护理质量和以三维视角设计护理质量的指标展开讨论。21世纪是质量世纪，也成为制造业、服务业竞争力的核心。由于中西方化差异、教育方式的不同，中国的护士慎独能力较差，导致护理质量不符合质控标准。质量是设计出来的而不是检查出来的，所谓设计质量是制定符合质控要求，保证质量，以病人为中心，站在病人的角度思考出来的，这是现在质量观思维的观念.

      第一堂课中主要讲到了三个原则——
      第一个原则：只有操作与产品符合标准才是质量。
      第二个原则：“好的质量是设计出来的”。
      第三个原则：“以患者为中心”。
      第二堂课主要围绕三个指标来讲现代护理质量的管理——
      ①结构质量指标：评价判断护理人员能否在最好的环境下工作
      ②环节质量指标：评价患者护理工作是否用最恰当的方式给予
      ③终末质量指标：对以上两个维度进行反馈
      结构质量指标又分三级：
      一级质量指标：即结构指标
      二级质量指标：即结构指标的类别（床护结构、护理人员的结构、护理单元、规章制度、护理教育与培训）  
      三级质量指标：即床护比中患者和护士的比例是多少（护士的学历、职称、年龄、性别）
      环节质量指标（过程质量指标）也分三级：
      一级质量指标：过程的指标
      二级质量指标：基础护理的指标（基础护理操作技术、监护技术、医护配合、检查指标判读、 护患沟通、健康教育、心理护理、                        护理文书的书写、交接班、护理措施的落实等）
      三级质量指标：监护的指标（基础护理质量和技术操作、监护技术、监护仪、除颤仪、呼吸机、雾化、吸入、动静脉穿刺等）
      终末质量指标：
      一级质量指标：护理安全（压疮、跌倒坠床、用药错误、医院获得性感染的发生率）
      二级质量指标：护理质量（患者的满意度、医生对护士的满意度、护士对工作的满意度）
      三级质量指标：护理不良事件的发生率、院感发生率、医护患的满意度、危重患者抢救、成功率

      在原单位时，护理质量管理虽然没有分的那么细，但是按照护理部的检查标准要求，我们科室落实的还不错，25个科室每月或每季汇总成绩我科基本保持在前三名。现在听完李冰老师的这两次课后，发现当时我院的护理质量检查标准还是有很多不适之处，如：护理部主任一味的拿每月科室的护理质量检查成绩作为考核标准，实行护士长末位淘汰制，其实在某些科室经常排名末三位时，护理部应该跟科室护士长一起去寻找原因，重新设计检查标准，而不是盲目的给护士长施加压力，甚至把某些护士长淘汰。
再说说我现在的单位，虽然自己是护理部主任兼护士长，但面临的实际情况：1.整个护理队伍年轻化；2.业务副院长不希望你去深抓护理质量，只要不出大事，一切都可从简，如果有什么院外检查，应付就行，有些台账完全以造假形式完成。原先该院就不存在护理质量检查这块工作，我来了后把各项检查标准制定好下发至科室，却又被阻止了。因为我院的领导层关系非常复杂，导致好多护理部该做的事都无法顺利完成。在这家民营医院近两年时间，由于本人还兼了一个科室的护士长，所以这个科室的护理质量还是有非常明显的改变，如严重违反无菌原则，配药不戴口罩、配好的推针或配药用的注射器不铺无菌盘，整个病区随处可见注射器；压疮、跌倒坠床的发生率极高等等，今年这些情况明显减少了。目前我院的床护比完全没有达标，80个患者15个护士，而且都是院校刚毕业的小护士；满意度这块也一样没有做到，不管是患者对护士、还是医生对护士，或是护士对工作的满意都无法达标，其它李冰老师课中所说得那些质量指标就更不用说了。
      
      下一步不管医院内部的关系有多复杂，我觉得自己可以先把课中的内容慢慢消化，先在一个科室中进行，等到合适机会再扩展到全院，用三维视角思考现代护理质量管理，慢慢的去改变现状，相信自己还是能继续将这个护理团队改变的。

4G022

4G022常晶湖 2017042021 李冰老师《三维视角思考现代护理质量管理》课后心得

   非常感谢李冰老师的精彩讲解，本次课听了三遍做了一遍学习笔记觉得略有所懂。李冰老师通过三个方面给我们进行了讲解，现将老师讲课归纳总结如下:

一、以现代质量观思考护理质量管理，有三个原则：

第一原则：质量不是好坏，而是符合要求和标准

第二原则：好的质量是设计出来的

第三原则：以患者为中心的原则

二、应用三维质量结构模式管理护理质量，有三个维度

1.护理结构质量:是基础保障

2.护理环节质量：最重要的质量，是将结构维度运用到护理服务中的过程。

3.护理终末质量：是护理的过程带来的结果，是护理质量是否成功的依据。

三个维度的护理质量相辅相成，结构质量是基础，环节质量是关键，终末质量评价修正结构质量和环节质量。

三、以三维视角设计护理质量指标：护理质量指标设计分三级，级别之间相互联系，设计护理质量指标注意几点：客观性、特异性、灵敏性、可操作性、简易性。

    在护理管理工作中我们的护理管理不够系统化、可操作性不强，但也初具模型，还需不断完善，现将我们开展的护理质量管理按三个维度总结如下：结构质量：护理人力指标、床护比、药品、物品、医疗设备管理、环境管理、灭菌监测、规章制度、培训和教育；过程质量中有基础护理、护理操作技术、健康教育、护理文件书写、值班交接班；终末质量中有护理安全，但没有分析比较，护理质量满意度未作具体统计和分析。

   可见现在我们的护理工作基本按照护理质量三个维度去设计的，但是没有理论化、系统化，我们知道这个要管理，那个要率，但是不知道为什要这样管，上面的归类也是我通过学习李冰老师的课，才对我们现行护理管理内容进行归类的。从事护理管理工作六年来，一直想着要把质控工作系统化，由于知识匮乏始终未完成，希望通过本次课程及护管师的学习，设计好本科室的护理质量体系。

王咏莲

4G058王咏莲2017042021 李冰老师《三维视角思考现代护理质量管理》课后心得

一、管理者要有现代护理质量观。

1、“以标准说话”，这个观念我在这几年的护理管理中有幸运用，在工作督导时发现，科室制定的标准、工作流程与实际工作严重不符，护理人员工作中执行的一人一个标准，访谈后得知她们的标准来自护士长及身边护理人员的习惯，书面的制度和标准是应付检查的。为了让她们改变，我首先在护士长身上下功夫，给她们灌输“以标准说话”的管理理念，当她们说:“这是某某的要求”、“某年某专家的指导”、“别人都这样做我也这样做”。我会说：“你们有这方面的书面标准吗？请拿过来我看看好吗”，我还鼓励她们敢以挑战权威，我经常会说“护理部主任说的也不一定正确，要以我们制定的标准为准”，有时她们向我请教某某事情应该怎样解决或者这样做可以吗。我不在像以前那样直接给出方法，如果这认为此问题有文字规定，我会说：“你看看某规定后再和我谈论好吗”，对敢提出质疑的护理人员给以鼓励及奖励。目前我院“以标准说话”的管理理念已在渐渐渗透。

2、“好的质量是设计出来的”，这点对我触动很大，是我们的欠缺，以前没有认识到这一点，好好消化后给我们的护理团队灌输并行动。

3、“以患者的为中心”，这一观点已执行，做的还不够好，努力！

二、管理者要用三维质量结构模式管理护理质量。我的最大收获是知道了护理质量的优劣和结构要素关系大，知道了什么是结构指标，结构指标也称要素指标，是指护理人员的工作环境，护理人力资源、规章制度、后勤保障。原来把消毒的合格率当成终末指标，这次课后把要素指标、过程指标及终末指标较前清晰了，对我院护理工作的困境找到了科学的根据，目前我院床护比不达标、60%是3年内护士，后勤保障不到位，虽然加强培训和质控，效果差，领导不满意，护理部感觉好无力，虽认识到人力问题，领导不认可，这次找到了说服领导的证据。不过我不会把次作为推卸自身管理不足的理由，我要在现有的基础上利用李冰老师讲的三维质量结构模式来管理和分析护理质量，有些科室因结构指标不达标造成的护理质量低，不再把板子都打在科室护士长的屁股上。

三、用三维视角设计护理质量指标。这对我们以后制定护理质量指标帮助太大了，给我们指出了方向，设计护理质量指标有结构指标、过程指标和终末指标，还明白啦指标有三级，我准备在本年度整理我院护理质量指标，2018年试用，同时把此理念向院领导渗透影响，让护理人员的工作环境改善，提高护理质量！

殷瑜霞

20170420-0421-4G016-《以三维视角思考现代护理质量管理》学习心得

感谢李冰老师的精彩授课！本次专题讲座包括以现代质量观思考护理质量管理；应用三维质量结构模式管理护理质量；以三维视角设计护理质量指标三部分。现将讲课内容结合自己实际工作谈谈学习心得。

   一 以现代质量观思考护理质量管理的三原则

      

     第一原则：质量不是好坏，而是要符合要求和标准；第二原则：好的质量是设计出来的；在临床工作中，自己目前就处于维持不犯错误，为了应付各种检查，究其原因我认为是对护理标准常规掌握不完全，另外医院有的没有统一标准，存在一个领导一套标准的现象；第三原则：以患者为中心的原则；虽说医院把以患者为中心提得很高，但是在实际操作中却是流于形式，比如出院指导，没有落实到患者身上。李冰老师也指出了，我们大陆在护理操作时普遍存在忽略患者满意的现象。在以后的工作中自己将把以患者为中心应用到护理的操作前，操作中，操作后。

   二 应用三维质量结构模式管理护理质量

   

   第一维度，护理结构（要素）质量: 基础保证；我认为是指医院的硬件设施。最受关注的是护士人力资源。

   

   第二维度，护理环节（过程）质量：是患者接受的直接或间接医疗照护； 最受关注的是患者护理措施的落实。

   

   第三维度，护理终末（结果）质量：是护理过程带来的结果，判断前两个维度是否成功。结果质量评价要及时。

   

   三 以三维视角设计护理质量指标

     

   根据三维质量结构模式，在制定护理质量时应有三级指标。一级指标为结构（要素）、环节（过程）、终末（结果）这三个指标。二级指标是三个指标下的类别。三级指标是具体的措施。护理人员手卫生合格率属于结构（要素）指标中环境卫生检测的三级指标，一直以来医院在检查这方面属于环节质量。环节（过程）指标中的基础护理技术为二级指标，而三级指标包括基础护理质量，基础技术操作。我首次听到基础护理技术时首先想到的生活护理方面的，比如晨晚间护理、口腔护理、洗头、会阴护理等，继续往下听才知道基础护理不只是优质护理服务中开展的生活护理这块，包括常规的护理操作。听课后发现自己对基础护理操作的理解原来一直存在错误；环节（过程）指标中的检查指标判读，听课后才知道这些也是护理质量检查的内容，反思自己对自己所在科室的检查指标知道多少，除了简单的几样，其余的确不知晓，在以后的工作中加强这方面知识的学习。目前我科的护理人员交接班漏洞百出，究其原因我觉得是护士责任心不够，存在侥幸心理，没有按标准去执行，希望我在以后工作中能起到带头作用。

   

   通过学习，希望自己在以后的工作中按三维质量的三级标准去完成本职工作，当然作为科内质控人员我将在接下的工作中将所学到的应用于质量检查，存在不足的地方进行改进。

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      4G063邹满花-粤-深圳龙岗-2017年04月20-21日李冰老师《以三维视角思考现代护理质量管理》听课心得

    反复听李老师分享的以三维视角思考现代护理质量管理，为期2天的课程中，初步了解到：1.护理质量控制3原则：只有操作与产品符合标准才是质量，好的质量是设计出来的，以病患为中心；2.护理质量包括3方面：结构（要素）护理质量、环节（过程）护理质量、终末（结果）护理质量；3.三维视角设计结构质量、环节质量、终末质量的3级质量指标。

       众所周知妇产科的检查是每一医院医疗检查最多的科室，在我院妇产科每年均有10-15次的护理质量检查，其中印象最深刻的是：产科质量检查、护理关键环节质量检查以及医疗质量万里行（护理）。其中的护理关键环节质量检查以及医疗质量万里行（护理）这两项检查均与李老师分享的护理结构质量、环节质量及终末质量的3级质量指标有一定的联系。其中护理关键环节质量检查中涉及检查的内容主要含有：高危药品管理制度；患者用药及治疗反应的观察及处理制度；患者身份识别制度；压疮、跌倒、给药错误等不良事件报告制度等9项内容，每一项内容依据查核表进行详细检查。通过李老师的课程，认识到我院妇产科在关键环节质量检查中应该注意检查的项次及需要加强改善的内容。而医疗质量万里行（护理）查核的内容更细致，涵盖了护理结构质量、环节质量及终末质量的3级质量指标，更是我院妇产科需要花费更多的时间及精力改进的。

      李老师在课程中讲到：护理质量管理不是好与坏，而是是否符合要求和标准，需要将护理质量控制前移，移至护理质量的标准，护理质量的步骤。这启发我：需先将妇产科的各项护理操作标准、各项护理规章制度等认真研读，并督促及指导科室的护理人员认真执行，每天的护理操作、护理流程均按照护理质量指标来执行及管理，以期待今后在各项护理质量检查中能取得更优异的成绩。

畅宝贝32

          4Z032张畅-李冰老师《以三维视角思考现代护理质量管理》心得体会
   经过反复的听李冰老师讲的“以三维视角思考现代护理质量管理”我感受颇多，以前总以为这是医院或护理部检查我们的标准，没有体会到这其中的问题。现如今，质量、服务是竞争的核心，无论是医疗行业还是其他的行业，没有做到好的质量和服务都是没办法达到患者或者消费群体的需求，面对这样的局势，我们各级护理管理者必须以最高的水平快速融入高科技技术质量的时代，并深入学习所掌握的现代质量管理理论知识，逐步追赶国际先进的护理管理模式。

一、以现代质量观思考护理质量管理（1）第一个重要原则是“质量无论好坏，要符合要求”
临床护士不仅要掌握规范标准，也要为患者提供符合要求的医疗护理服务。确立正确的标准，实施符合标准的操作与服务，就是好的护理质量。

（2）第二个原则是“好的质量是预先设计出来的”
很多学者认为“好的质量是预先设计出来的”，护理质量也要从质量标准制定、质量指标的设定值，质量控制模式的设计的源头上控制质量。被誉为全球质量管理大师、"零缺陷"之父的美国质量管理学家菲利浦•克劳士比鼓励管理者设定一个不被误解的标准，零缺陷，不是"差不多就好"是让所有人知道什么是标准，标准才是质量的基本保证，因为任何百分比的缺欠，背后都是巨大的隐患，所以护理关键质量指标值要慎重，护理工作重如泰山。
（3）第三个原则是“以病人为中心”
工作中要以患者为中心，更加人性化的为病人考虑，从患者角度出发，没有患者的满意就没有护理的生命，努力吸引患者参与我们护理质量改进中，将患者的不满意作为改进目标，坚持持续改进我们的护理质量才能不断更新提升。











二、三维质量结构模式，医院护理管理体系中，主要包括：
（１）护理结构质量（２）护理环节质量（３）护理终末质量。




虽然我所在的不是什么大医院，只是一个小小的卫生院，但是可以发展的空间却很大。







我觉得我可以将自己科室的护理质量质控分为三级指标的去操作。一级指标（结果指标），二级指标（护理安全、质量指标），三级指标（护理质量数据）。
我觉得工作之中还有很多需要改进的地方；我们学习护理管理知识并应用最前沿的管理技能来适应现代化医疗护理的发展形式、适应服务经济与新生代护士的需求，为此在我们未来的护理道路上还要不断的学习更新现代化护理管理知识，来弥补我们以往在工作当中的不足之处。