我院新护理记录单，请给我们提建议！

云南美好

我院新护理记录单，请给我们提建议！

蓝天の燕子

挺全面的，但是如果病人仅是需要记录血压、脉搏用这个表格就有些浪费了。还有基础护理和管路护理这两栏怎么记录，只是记录做没做，如果护理中发现的问题还要在观察和措施栏里写清楚,对吗？

蓝天の燕子

还有表格中最好不要用符号表示，尽量用文字表示，现在的处方书写规范都不许用符号了。

465649730

是不是病情危重的都用，若是那如果用呼吸机的如何表示啊，吸氧的方式，如需测中心静脉压的等，病情轻的不需观察太多项目的，我感觉应该有两种单子。

小平果

这表格的内容挺全面的。比较适用于危重病人护理记录。就象蓝天の燕子老师说的，如果病人仅是需要记录血压、脉搏用这个表格就有些浪费了。我们医院分一般病人护理记录单和危重病人护理记录单。

海豚

还有表格中最好不要用符号表示，尽量用文字表示，现在的处方书写规范都不许用符号了。 这点值得注意！是否符合《书写规范》要求？

湖南冬梅

表很全面，护理的大部分内容均已涵盖。提点自己的看法，仅供参考：
1、“吸痰”“雾化吸入”无需用“次”表示，因为同一时间内不可能有两次
2、“静脉通路”栏太复杂，一般通路可不记录，如有特殊可在“管道护理”栏添加
3、增加“皮肤情况”栏，因为护理人员均非常重视压疮，有了这一栏的记录交接班不容易互相扯皮

自由天空

同意冬梅老师的观点！另外再提点不成熟的建议：
1、临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及为解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录，因此前面几位老师所说的如果用“符号代替不符合规范”的问题不存在！。
2、表格中的设计留给的空格栏过少，护士在记录过程中根据患者病情需要记录的专科观察内容的所能提空间不多，建议在表格设计上可以预留多一些的空格栏，让护士根据病人情况决定重点观察项目和主要护理措施。
3、建议不要除特殊科室外全院统一使用此表单，各科可根据专科需要在此基础上进行修订，使之更能在记录上反映出各专科护理的重点。如骨科的重点观察项目为肢端血运、足趾感觉、肤温、足背动搏动等，而颅脑外科的重点观察项目为意识、瞳孔、肢体活动、肌力等。

云南美好

谢谢大家，提的太全面了，我也觉得应该设计专科护理记录单。

云南美好

回复 465649730 的帖子

有输液的病人都用，有点浪费，但护士们说改变级别护理时不须换单子。