护理文书书写规范-课件

ycxhlb

伊川县人民医院

表格式护理文书书写规范

护理文书：是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。

【基本要求】

1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。

5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

一、体温单

体温单：用来记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况。内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。注：门诊号不能空项。

1、眉栏项目、日期及页数均用蓝黑墨水笔填写。各楣栏项目应填写齐全，字迹清晰。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。

2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。

3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。

4、手术日期栏：

用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。

在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。

若在手术后14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”， 将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写。如患者第一次手术后3天又做第二次手术，记录方式应为1/3、2/4、3/5、4/6……14/16，连续写至末次手术的第14天。

5、在体温单40～42℃之间的相应格内用红色水笔（就近填写）纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩、请假等项目；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。

6、患者因做特殊检查或其他原因而未在规定时间内测量体温、脉搏、呼吸时，护士应及时为患者补测，并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱，护士及时将病人外出及返院的时间记录在护理记录单上。其外出时间，护士不绘制体温、脉搏、呼吸。返院后的体温、脉搏与外出前不相连。

（一）体温曲线的绘制

1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。

2、药物或物理降温后测量的体温用红“○”表示，划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。

如患者高热经多次采取降温措施后体温仍持续不降，需将体温变化情况记录在护理记录单内，并注意交班。如果体温骤然上升（1.5℃以上）或突然下降（2℃以上）或与病情不符时，护士均应重新测量，无误者在原体温符号右上方用红笔写上 “√” 。

3、体温低于35℃（含35℃）时，为体温不升，在35℃横线下顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”，此次记录不再与前次和下次测得体温相连。

4、常规测量：每日1次（每天15:00测量）。当日手术患者7:00、19:00各加测1次；新入院病人、手术病人每天测量2次，连续测量3天，正常后改常规测量。

【备注】：体温单原始记录保存3个月。

（三）脉搏曲线绘制

1、脉搏以红点“●”表示，相邻脉搏之间以红线相连。

2、脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈。

3、脉搏短绌时，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏与心率以红线分别相连，两连线的空白区，以红笔划直线填满。短绌脉的患者，测量时应由二位护士同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。

（四）呼吸曲线的绘制

1、呼吸以黑点“●”表示，相邻呼吸之间以黑线相连。

2、呼吸与脉搏重叠时，在呼吸符号外划红圈。

3、使用呼吸机的患者，呼吸以黑R表示，在相应时间格内呼吸30次横线下顶格用黑笔划R，相邻的R之间不连线。

（五）体温单底栏填写要求

1、底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏，数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免记单位。在每页下方填写住院周数。

2、大、小便次数每24小时记录1次，填写前一日24小时的次数。一般每天15：00记录。新入院患者，如在15：00之前住院，大小便栏内应填写患者从住院到测量时间段的大小便次数。

3、大便的记录

⑴大便以“次数”为单位。应在15:00 测量体温时询问患者24小时内大便次数，并用蓝黑钢笔填写在大便次数栏内。（如在15:00 以后入院者当日可不记录大便次数）。

⑵大便失禁用“※”表示；人工肛门用“☆”表示；未解大便以“0”表示；灌肠以“E”表示。灌肠后排便以“E”作分母，排便次数作分子。如灌肠后无大便写0/E；灌肠2次排便2次写2/2E；11/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次 。

⑶ 3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。

4、小便以次数为单位。失禁以“※”表示；留置尿管以“C”表示，如：“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管当日记录患者小便次数，次日记录尿量ml数；拔除尿管当日记录尿量ml数，次日记录小便次数。

5、出、入量：按医嘱及病情需要记录。用蓝黑钢笔填写24小时总量，以ml为单位。

6、血压、体重：按医嘱或护理常规测量，并用蓝黑钢笔记录，每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不能测量体重时，可分别用“平车”、“轮椅” 或“卧床”表示。手术当日应在术前常规测量1次血压，并记录于体温单相应栏内。血压以mmHg为单位。体重以kg为单位。Qd、Bid测量的血压填写在相应日期栏内。每日测量3次以上的血压须记录在护理记录单上。

7、药物过敏栏：填写患者过敏药物名称，如果患者有两种以上（含两种）药物过敏应记录“多种药物”。住院期间发生的药物过敏，须填写在当日日期栏内。

8、住院周数用蓝黑墨水笔填写。

二、医嘱单

1、医嘱：是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。医嘱须由本医疗机构具备独立执业资质的注册护士签名，执行时间采用24小时制。

2、执行医嘱时，严格执行查对制度。医嘱执行后应注明执行时间并签全名（字迹要可辨）。执行时间应具体到分钟。长期备用医嘱执行后应在临时医嘱单内注明执行时间并签全名。

•临时备用医嘱如过期未执行，护士用红色墨水笔在该项医嘱栏内写“未用”二字，签名应清晰完整。

3、一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救急危重患者需要执行口头医嘱时，护士应当复述一遍无误后执行。执行护士应在抢救结束后6h内依据医师补记的医嘱签全名和执行时间。

4、同一时间内执行的医嘱可在上下两栏内签名及执行时间，中间用竖线相连。不同执行时间之间的医嘱，不得用竖线相连。

5、做药物过敏试验时由医师开具某种药物皮试医嘱，其后标注一个括号，由执行护士将皮试结果填入括号内。如结果为阳性需用红色墨水笔填写“＋”，阴性用蓝黑墨水笔填写“-”表示。

三、病危（病重）患者护理记录单

是指护士对病危（病重）患者住院期间护理过程的客观记录。包括：患者生命体征、出入液量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等，应根据相应专科护理特点书写。

1、一般项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断及页码。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。

2、首页首次记录日期栏内要填写年、月、日和记录的时间，续页只填写月、日和时间；遇到新年度应填写年、月、日。每页第一次记录填写日期和时间，其后只写具体时间，连续记录时如上页未写完，更换页面可不写日期。

3、在相应栏目内及时记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量等。计量单位写在标题栏内，记录栏内只填数字。

如意识：根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏迷、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。

吸氧：应记录吸氧方式，如；鼻导管、面罩等。

入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。

出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，单位为毫升（ml），需要时，写明颜色、性状。

4、病情栏内：及时准确、客观真实记录患者的神志、精神、病情变化（主诉、症状、体征）、抢救经过、特殊检查、主要用药、根据医嘱或者患者病情变化采取的护理措施以及治疗处理后的效果和患者的皮肤、卧位、心理状况，饮食、睡眠、大小便、出入液量和各种引流管是否通畅，引流液的颜色、性质和量。手术患者当日应记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间及引流情况等。

★特殊用药：如患者静推西地兰，护士应注意观察和记录患者心率、心律情况。用微量泵泵入药品时应记录药品名称、泵入速度。用药计量、方法有变化时应及时记录。

★手术患者：手术前应测量体温、脉搏、呼吸、血压1次。术后根据护理常规和医嘱测量，前2h每半个小时测量血压1次，血压平稳改每2h次量1次，共测量2次，4—6h血压平稳后改常规测量。

★特殊患者：如患者做胸穿、腰穿、腹穿、鞘内注射、安装起搏器等，护士应及时简明扼要的记录6h内的病情。

5、心电监护：心电监护在首次连接开始记录监护指标数据，并在相应栏目内记录心率、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标，依据病情及时规范记录。并描述心脏节律（如窦性心率，律齐：或窦性心率，频发室性早搏呈二联律或出现房颤等）。以后常规1-2小时观察记录数据，没有节律改变或病情变化不再文字描述，监护数据记录至医嘱停用监护。

6、患者输血：应记录输血前用药、血型、血液种类、血量及输血过程观察结果等。（滴速、抢救加压问题、取血问题、冲管、开始、结束时间几时几分、血液中不加任何药物）。

★血液从血库取出后30分钟内应输给病人，不得放置过久，输血过程中应严密观察用血情况，根据医嘱或病情调节滴速并记录，输完的血袋保留24小时，单独存放，按医疗废弃物处理。发生输血反应，连同输血袋送血库，填写输血反应上报表，护士须及时记录病情、处理及效果。

7、出入液量：规范记录出入液量并定时总结。入量（单位为ml）项目包括使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等，出量（单位为ml）项目包括尿、便、呕吐物、引流物等。

★入液量：可以记录为5%GS、NS、10%氯化钠、10%氯化钾等。

★出液量：除记录出液量外，还需将液体的颜色、性质记录于病情栏内。   

★每班小结出入量，大夜班总结24小时出入液量，并记录在体温单的相应栏内。大夜班24小时总结时，总结栏内不写日期，不写签名，仅需写24小时总结即可。各班小结和24小时总结的出入量需用红双线标识。

8、抢救记录按抢救时间顺序准确记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、停止抢救时间等，并于抢救结束后6小时内据实补记。

9、护士签名应在当次记录最后一行签名栏内签全名。

★记录频次：根据患者情况决定，病情变化随时记录(如昏迷、休克、自杀、坠床等），并及时报告医生。

一级护理，一般情况下至少每4小时记录1次。监护病人每小时记录1次。若体温无特殊变化每4小时测量1次（23：00和3：00可酌情免试）。

四、手术护理记录单

手术护理记录是对患者术前访视、术中护理、术后交接及巡回护士对手术患者手术中所用器械、敷料等物品的客观记录。应当在手术结束后即时完成，文字工整、清晰、无错别字，各项目填写完整、准确、无漏项。空格处可以填写其它手术物品。未使用的手术器械和敷料空格内用对角线斜杠表示；签名清晰可辨，不得代签名。

1、楣栏项目：科别、床号、姓名、性别 、年龄、住院号、体重、手术间号、手术类别、手术日期、术前诊断、手术名称、麻醉方式 、主刀医师、手术开始时间 、手术结束时间 、患者出手术间时间、去向（麻醉恢复室、病房、重症医学科等）、手术器械物品灭菌是否达标。

2、手术器械物品清点核对登记：手术器械、敷料等各类物品的名称及数量；各类物品手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后数目登记。

3、底栏：器械护士、巡回护士签全名。

4、术前访视：药物过敏史、隔离种类及措施、皮肤状况、术前健康教育、访视者签名。

5、术中护理：静脉（动静脉置管问题）穿刺种类及部位、留置尿管、留置胃管、手术体位及易受压部位防止压疮措施、止血仪器使用情况、植入物及植入器械使用说明、术中使用电刀、负极板及皮肤状况、输入的血液制品种类、标本送检及巡回护士签名。

（1）手术敷料、器械清点记录准确无误，手术前后物品清点数目相符；手术中追加的器械、敷料应及时准确记录、无涂改。

（2）器械物品查对登记表内的清点数用阿拉伯数字表述，书写清晰可辨，不得用“√”表示。数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得修改或采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。

（3）使用外来医疗器械时需登记器械的总件数；凡使用人体植入器械必须详细填写植入物名称、数量，并及时将植入物器械包外化学指示物粘贴于备注栏内。

（4）手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接患者手术进展、术中护理及该台手术所用器械、敷料清点等，并如实记录。

6、术后交接：皮肤状况、静脉通道、带回血液品种及量、各种引流管放置以及带回物品；手术室护士、病房护士分别签名。

手术护理记录单共两页，第1页印刷字体使用黑色，第2页印刷字体使用绿色，建议采用正反面印刷。

                                                             护理部

                                                          2012年3月13日

ycxhlb

本来想发课件，可是我做的课件发不出去，不知是怎么回事？

ycxhlb

本来想发课件，可是我做的课件发不出去，不知是怎么回事？

sh20041163

回复 ycxhlb 的帖子

老师你可以发附件，像发邮件那样里面有个发附件，我想应该可以。

山下小百合

如果是多种药物过敏史的话,你们是怎么记录的?

木木彬

学习了，谢谢分享！

自由天空

谢谢老师

蚊子

学习了。谢谢老师

水纹

学习了。谢谢老师！

小棒棒冰

学习了，谢谢