x医院洗胃知情同意书

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洗胃知情同意书
一、胃管洗胃术目的：
（ ）清除胃内毒物。
（ ）排出胃内容物。
（ ）减轻幽门梗阻病人的胃粘膜水肿。
（ ）为某些手术或检查的病人做准备，如胃肠道手术前。

二、适应证：
1、催吐洗胃法无效或有意识障碍、不合作者。
2、需留取胃液标本送毒物分析者。
3、凡口服毒物、药物无禁忌证者均应采用胃管洗胃术。

三、禁忌证
1、强酸、强碱及其他对消化道有明显腐蚀作用的毒物中毒。
2、伴有上消化道出血、食管静脉曲张、主动脉瘤、严重心脏疾病等患者。
3、中毒诱发惊厥未控制者。
4、乙醇中毒，因呕吐反射亢进，慎用。

四、 本项治疗经多年的临床实践及广泛应用证实有很高的安全性,只要您能和医师积极配合,一般均能够顺利完成,但因病人健康状况,个体差异及某些不可预测的因素,在接受治疗时可能出现下列情况:
1.食道或胃损伤/穿孔出血。
2.严重心率失常。
3洗胃不成功。
4.邻近器官组织损伤。
5.猝死。

五、以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症, 此项治疗的执行医生会严格按照医疗操作规则认真准备,仔细观察和操作最大限度地避免所述并发症发生.上述各种并发症出现后,我们会立即采取相应措施,在对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见,也可能来不及征求家属意见,需要施行紧急气管插管,心外按压,电除颤,等抢救生命的紧急措施 ,希望得到家属的同意理解 .口服毒物时间过长（超过6h以上者），可酌情转上级医院采用血液透析治疗。

  我们是             家属，患者因              中毒需要洗胃抢救，医护人员已向我们说明了有关洗胃过程中出现的危险性、并发症及可能发生的问题等，我们考虑后，尊重医生意见，同意洗胃，愿意承担相应的责任。
  病人（或监护人）签字：                签字者与病人的关系 ：               
  谈话人：                         日期：      年    月     日
   

在水一方

谢谢老师，学习了。

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