社区护理的现状与进展

杨晓霞

1　社区护理的定义与发展
1.1　社区护理的定义　社区护理即是面对社区内每一个人、每一个家庭、每一个团体的健康服务工作，如健康教育、健康指导、家庭护理、康复指导、病人及健康人的营养指导、妇幼及老年人保健及心理咨询等［1］。
　　美国护士会(American Nurses Association,ANA)［2～4］于1980年对社区护理定义为：社区护理是综合公共卫生学与专业护理学的理论，应用于促进与维持群众的健康，是一种专门和完整的实务工作。它的服务不限于一个特别的年龄群或诊断，而是提供连续性、非片断性的服务，其主要职责是视人口群体为一整体，直接提供护理给个体、家庭或团体，以使全民达到健康。应用整体的方法促进健康、维护健康、卫生教育和管理、合作及提供连续性护理来管理社区中个体、家庭和团体的健康。
　　加拿大公共卫生协会［2～4］将社区护理定义为：社区护理是职业性的护理工作，由有组织的社会力量将工作的重点放在一般家庭、学校或生活环境中的人群。社区护理除考虑到健康人、生病的人和残疾人外，它还致力于预防疫病或延滞疫病的发展，减少不可避免的疾病发生的影响，对居家病人或有健康障碍的人提供熟练的护理，援助那些面临危机情况者，对于个人、家庭、特别团体以及整个社区提供知识并鼓励他们养成有益于健康的生活习惯。
　　综合上述定义，社区护理代表了社区卫生与护理两方面的内涵，它不仅注意到个人的健康安宁，而且也注意到社区整个人群的健康，包括疾病和受伤的预防、健康的恢复以及增进健康。更明确地说，社区护理是有组织的社会力量，提供个人、家庭、社区的一种服务，社区护士以同情、和蔼、亲切的态度以及刻苦耐劳的精神，应用临床医学、公共卫生学、社会科学方面的知识，矫正每一个人生理或心理上的不适，预防疾病的发生，以保持健康，必要时并从事健康人和居家病人的访视与护理。由此可知，一名社区护士仅有临床护理理论知识与实践工作经验是不够的，还必须掌握社区护理理论知识及一定的社区工作实践经验。
1.2　社区护理的发展
1.2.1　国外社区护理的发展［2～4］。社区护理能发展到今天成为一门专业，经过了相当艰辛的路程。在社区护理发展史上首先要提到的是拉维妮亚*道克女士(Lavinia Dock),她是一位学者、音乐家，同时也是一位女权运动的倡导者，一生都致力于护理和健康服务的促进，对女性选择权的争取更是不遗余力。另一位社区护理的先驱是玛丽*卡迪娜女士(Mary Gardner),著有《展现综合性和权威性的社区护理》一书，书中提到当时护理工作者多为修女或是具有高阶层社会里的女性基督徒，这对于护理事业的发展，具有倡导和催化的功能。但是整个社区护理发展史上，可以考证到的第一位访视护士(visiting nurse)是圣菲比(St Phoebe)。威廉勒斯朋(Willian Rathbone)是英国利物浦的一位企业家，由于妻子罹患慢性病在家接受专业护理人员的照顾，使他认识到居家照顾可减轻病人痛苦，可解决家庭困扰，他确信人们需要类似的帮助，因而在1859年创立了第一个地段访视的护理机构，并获得了南丁格尔的支持，有计划地训练护理人员从事贫病者访视照顾工作，因此有人将其誉为地段访视护理之父。美国的丽莲*沃德(Lillian Wald,1867年—1940年)被认为是现代社区护理的先驱，早在1891年在医院中即呼吁护理人员应能单独作业，她还为社区护理人员正名为“公共卫生护士(public health nurse)”，认为护理人员可以在社区当中工作，从事社区和家庭评诂，确定社区居民的要求，并尽力提供服务，为社区居民解决问题，致力于学校卫生护理和社区护理的发展。
　　随着社会的不断进步，社区护理的重要性得到越来越多人的承认，不少国家中社区护理已有专门的机构，对于社区护士教育也有相应的配套措施，并不断对社区护士的教育模式进行改革，从事社区护理的护士学历水平已达到本科、硕士［3～9］。
1.2.2　我国社区护理的现状与展望。我国不少医院虽然开设了家庭病床，其重点仍是病人；对于健康的促进、疾病的普查、预防接种等工作也因地区的不同，执行此工作的人员不尽相同；也有一些基层卫生院(所)对其管辖区展开了部分社区护理工作，但其系统性和规范性还处于摸索阶段。
　　我国的社区护理教育可以说还是一项空白，至今没有一所学校培养专门的社区护理人才从事社区护理工作。作者在《培养社区护理人才的设想》一文中提出自己的见解：为担负起社区内人们的健康保健工作，培养社区护士势在必行。我国卫生部于1993年、1997年对中等卫生学校护理专业的课程结构作了调整，增设了适应医学模式转变的人文科学和预防保健的内容，但只占其课程的5%左右。由于社区护理所需的知识面以及知识结构的特殊性，目前中等卫生学校培养出来的护士将难以开展好社区护理工作。随着我国社会经济的发展，人们对健康需求的逐步提高，要求我国护士职责从传统的“帮助病人恢复健康”转向“促进健康、预防疾病、恢复健康、减轻痛苦”。为探索适合我国国情的社区护理的可行途径，填补我国社区护理的空白，对于已取得中专、大专文凭的护士进行社区护理理论学习和在拟成立的社区护理中心经过实践能力培养，使之既具有社区护理的理论知识，又具有社区护理工作的能力，成为从事社区护理工作的骨干力量。
2　社区护理的原则和目标
2.1　社区护理工作应遵循三大原则　世界卫生组织曾经提出社区护理工作必须遵循下列三大原则［2～4］。
2.1.1　社区护士必须要有满足社区内卫生服务需求的责任感。社区护士应运用社区内可利用的资源，发挥护理功能，以满足社区内居民的健康需求，如学校护士应协调并整合学校、家庭、社区组织、政府机构等相关资源，共同努力推进学校卫生计划，维护及促进师生员工的健康，并将触角延伸到社区中。
2.1.2　社区内的弱势团体(老弱残障)应列为优先的服务对象。社区护理关心全人类的幸福，其对象是不分种族、宗教、年龄、性别或其它任何特征的。但是传统上妇幼健康应得到特别注意和照顾，其原因是妇女健康直接影响到孩子，母亲健康一旦遭到永久性伤害，不仅造成母子二人健康的损害，且影响到整个家庭生活，间接造成社会经济损失，甚至影响到整个国家的强盛。我国已进入老年化社会，老年人在健康、心理、社会、经济等许多方面都存在许多问题，他们将逐渐从社区生活中退出，照顾自己的能力也会随着年龄的增长而减退，因此老年人的健康照顾非常重要，故在社区护理中应重点维护妇幼及老年人的健康。
2.1.3　社区护理的服务对象必须参与卫生服务的计划与评估。评估是指对个体及其家属在心理、生理、社会和环境方面的评价，了解每个个体、家庭、团体以及整个社区健康的需求，以保证社区护理计划的落实。
2.2　社区护理的目标［2～4］
2.2.1　增加个体、家庭、团体的抗病能力。
2.2.1.1　发掘和评估健康问题。每一个人、家庭、团体或社区，其健康需要和问题不尽相同，社区护士必须先行判断，确立其问题，然后再研究解决其问题。如缺乏养育经验的孕妇，必须让其尽快了解有关养育知识。
2.2.1.2　协助家庭成员了解卫生知识。社区护士不仅要发现及评估个人、家庭、社区的卫生问题，而且要让社区所有居民都认识此问题的存在及其构成的危害性，并采取行动以解决问题。如不少人对癌症认识不清，对待癌症病人就像对待传染病病人一样，采取远离的态度，由于这种错误的认识，给病人造成更大的心理压力，影响健康恢复。
2.2.2　提供各类人群所需要的护理服务。社区护士依照个人的特殊情况，提供适当的护理、转诊、或社会资源的利用。如对长期卧床的心血管病人的家属给予基本护理知识指导(擦浴、翻身、测血压等等)，以期提供病人舒适、安全的护理。
2.2.3　控制(或尽量消除)威胁健康或降低生活兴趣的社会环境。社区护士应协助有关部门做好环境安全工作，去除威胁健康的因素，如意外事件、传染病疫源、药物成瘾、水源污染、噪声、空气及土壤污染、居民生活垃圾的处理等。
2.2.4　协助居民早期发现健康问题，早期治疗。社区护士通过借助各种健康筛检和对居民的健康评估，早期发现个体疾病，早期治疗，并劝导每一个人戒除不良卫生习惯。
3　社区护士的工作内容、职责范围及应具备的条件［2～4］
3.1　工作内容　与医院临床护士比较，社区护士的工作内容有以下几个特点：
3.1.1　社区护理的重点是家庭、社区以及有关团体。
3.1.2　社区护士在不同的机构内根据不同健康层次提供相应服务。
3.1.3　社区护士必须与不同机构打交道，有时为了个体和工作必须与相关单位协调。
3.1.4　社区护士除做居家护理时有必要执行医嘱外，一般情况下是独立工作的。
3.1.5　社区护理是以家庭为中心的护理。除传染病外，应鼓励家属的自主与自我管理。
3.1.6　社区护士通过与各家庭的各种接触，可以观察到家庭环境中对健康的影响因素。
3.1.7　因个案的需求可能必须与其他医学专业人员联系，所以，社区护士与其他人员的联系较多。
3.1.8　社区护士必须对个体及其家属在其生理、心理、社会和环境方面进行评估，帮助个体寻找社区资源，使其能达到自我照顾的最终目标，这是社区护士的基本职责。
　　此外，居民的健康筛检是社区护士的重要职责之一，通过筛检，要能够确认自己所服务的地段和社区中的高危人群，并能给予持续性照顾，以预防疾病发生。
3.2　职责范围　了解国际与政府卫生组织和卫生法令；进行生命统计；协助环境卫生和团体卫生工作；实施卫生教育；从事妇幼卫生工作；协助公共安全与传染病管理；从事家庭访视及护理；心理卫生指导；执行医嘱；巡回服务；运用社会资源；保存正确记录。
3.3　社区护士应具备的条件
3.3.1　资格：
3.3.1.1　全日制护理专业教育毕业的护士、助产士。
3.3.1.2　具有两年以上的临床护理工作经验。
3.3.1.3　接受过半年以上的社区护理训练。
3.3.2　条件：身心健康，品德优良，知识丰富，具有独立的工作能力。
4　社区护理模式
　　社区护理究竟应按照什么样的模式进行运转，作者认为社区护理工作者应从实际工作出发，探索一条适合国情的社区护理模式。Marla S White 于1982年提出了社区护理明尼苏达模式(Minnesota model)［2～4］，将护理程序的概念应用于维护人类健康、促进人类健康的实际工作当中，而在实际工作中对于优先次序的考虑以及在执行工作时应根据实际情况运用不同的措施(见图1)。
4.1　影响健康因素
4.1.1　生物、心理因素：包括个体的遗传特性、体质、抵抗传染性疾病的能力和个体的心理品质。
4.1.2　环境因素：环境是指个体的生存空间，包括生活、学习、工作、娱乐的场所、地理环境、气候变化等。气候的急剧变化、地震、噪声、水源及空气污染、生活场所是否安全等都会直接影响到个体、家庭或社区人群的健康。
4.1.3　医学科技与医疗机构因素：不可否认，医学科学的进步为挽救生命、延长人类的寿命起着极其重要的作用，就目前而言，医学科技的适当运用与资源的恰当分配在维持人群中起着决定作用。
4.1.4　社会因素：社会因素包括社会的稳定、经济的发展、法制的完善、教育的普及、居民的收入、社会福利、家庭等都与健康有着密切的关系。
4.2　工作优先次序　预防(prevention)是社区护理工作中的最高目标；保护(protection) 是将暴露在环境中对健康有害的因素或不良影响因素降至最低；促进(promotion)在社区护理工作中是属于消极和被动的，因为所采取的策略和行动不是个体在理想或最佳的健康状态下，而是为去除已造成对个体的不良影响因素及使个体恢复健康而施行的。
4.3　实施社区护理工作的措施
4.3.1　教育(education)：是给予个体信息，使之自动在认知态度或行为上有所改变，朝着有利于健康的方向转变，如通过各种媒体广泛宣传艾滋病的传播方式及其对人体的危害，以期能防止艾滋病的广泛传播。
4.3.2　工程(engineering)：是应用一种活动以提供科学技术方法控制危险因素，避免大众受到伤害。如应用科学技术对注射针头的处理，减少对医护人员和其他人群可能造成的伤害。
4.3.3　强制(enforcement)：在教育、工程的措施被执行仍无法达到社区护理的目标时，不得不采取强制的命令，迫使大众执行，以达到有益于健康的目的。
4.4　护理程序　在明尼苏达社区护理模式中护理程序就是以服务对象为中心所采取的一连串的护理计划、步骤和活动，以期达到促进健康、恢复健康的护理目标。