护理病历质控标准

茶山 · 发表于 2011-7-9 22:16:12

护理病历质控标准

科别：    姓名：          性别：    年龄：    住院号：
项目分值内容质量要求评分标准科室质控院部质控
书写基本要求
20 1．整体：外观整洁、无破损、无缺页。▲
2．用笔：按书写要求使用黑或红墨水笔填写，用笔颜色正确。
3．签名：签全名，字体整齐，清晰可辨，文字书写者是具有独立执业能力的注册护士。见习、实习、进修、试用期护士书写的护理记录应有本科室注册护士修阅并签名。▲
4．栏目：栏目填写内容完整齐全，页码正确，内容书写无缺项、漏项、涂改，书写过程出现错字时，应当用双划线在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页不超过三处。▲
5．文字和单位：使用中文、医学术语和通用的外文缩写，采用法定计量单位，文字书写工整、字迹清楚、语句通顺、标点正确、表述准确。
6．记录：首次护理单应在入院后8h内完成，急诊手术、抢救等特殊情况可在24h内记录；抢救记录应在6h内完成；护理记录场所前移至患者身边，体现“实时性”，记录内容应客观、真实、及时、准确、完整；皮试结果及时准确记录；转出、转入、手术、抢救、死亡时间应当具体到分钟。严禁伪造护理记录内容。▲
7．管理：体现护理文书质量分级管理，上级护士按要求审查和修正下级护士病历并签名，上级护士在24h内审阅补充并签名。▲ 1处不符合要求扣1分，带▲1处不符合要求扣5分

体
温
单 15 1．楣栏（包括姓名、性别、年龄、床号、住院号、页号）、入院日期、住院日数、手术（分娩）日数按要求填写完整、书写正确。
2． 40-420C相应时间按要求填写正确（用红笔填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，具体到分钟）。
3． 35℃以下的项目按要求填写正确（用黑笔填写体温不升、拒测、外出、辅助呼吸、停辅助呼吸等）。
4．表格内各项连线、各种表示方法书写正确，绘图清晰、点圆线直、点线分明、粗细均匀、不过格、不涂改。
5．测量体温、脉搏、呼吸的次数符合病情及常规要求。（含入院常规、发热常规、术后常规、危重病常规、新生儿常规）▲
6．按要求记录血压、大便、小便、出入量、导尿、灌肠、体重等项目，无错漏。
7．药物过敏栏内填写符合要求。
医
嘱
单 10
1．具有独立执业能力的注册护士签全名能辨认（含带教）。▲
2．处理医嘱及时、准确，有填写执行时间，签时间准确到分钟。
3．凡医嘱有皮试者，填写过敏试验的结果正确，无漏填。皮试结果用红笔（＋）表示阳性，黑笔（－）表示阴性。▲（还应在体温单上记录）。
首次护理记录单 10 1．入院后8h内完成，急诊手术、抢救等特殊情况可在24h内记录，上级护士在24h内审阅补充并签名。▲
2．个人资料填写全面、正确。
3．收集、评估资料完整、客观、真实。▲
4．评估结果与患者病情实际相符。▲
5．向患者/家属入院介绍、住院告知、疾病宣教内容完整、准确。
6．护理重点与病情相符、与评估出的问题相符、具体可操作，在后续的护理记录单、专科单中有落实。

项目分值内容质量要求评分标准科室质控院部质控
护理记录
单
40
1．基本要求：能体现护理核心制度的落实，根据医嘱、疾病护理常规和病情变化动态进行记录，能准确反映病情，体现整体护理观念和护理程序的运用及专科特点，有健康教育内容，有安全告知内容和提供安全警示记录，护理措施全面，具体可行，每班及时、正确完成护理措施并记录，记录与实际护理措施相符。护理记录与医疗相关内容一致，患者病情变化时间、抢救时间、死亡时间、记录治疗时间与医嘱相符。
2．生命体征观察与评估：根据医嘱和病情确定测量的频次并实时记录，根据专科疾病特点正确测量，发现异常时有复测及报告医生的记录，出现危急值时有立即报告及处理记录，有处理后进一步评估记录。
3．出入量的观察与评估：根据医嘱要求及时、详细记录出入量。按经口摄入、管饲、静脉（含肠外营养）摄入分类记录摄入量；按排泄物、呕吐物、引流物、渗出物分类记录排出量，描述排出物的性质、颜色，出入量记录无遗漏、总量计算正确。
4．危急值的观察与评估：对检验科报告的危急值，护士有清楚记录，有报告医生的记录，有根据要求采取护理措施和跟踪观察的记录。
5．专科护理项目观察与评估：专科评价指标选择符合患者实际情况和需要，无遗漏。对需要观察的指标有动态的观察和记录，观察方法正确，异常情况有报告、有处理、有记录。（科室建立各专科疾病的书写指引）
6．特殊情况处理及记录：特殊治疗、检查、用药、病情变化及处理有记录，对危急情况处理后有进一步评估，抢救记录在6h内完成。患者不在病房或外出回院有护理记录。发生突发事件时（如猝死、自杀、坠床、跌倒、走失、输液或输血反应、烫伤等）有记录。
7．专科护理单：根据患者情况正确选用专科护理单，启用和终止时间恰当，评估时机、评估频率正确，评估结果与患者情况一致，根据评估结果选择恰当、有效的护理措施，措施落实动态、连续，异常情况有上报，有相应的处理方法，护理成效持续体现，特殊措施有交接班。有专科护士会诊指导，并有相关会诊记录。 1处不符合要求扣1分；
记录频次未按要求记录少1次扣5分；
病情
观察不详细、缺护理措施及效果评价一处各扣 2分；病情变化未及时记录扣 2分

手术专科护理记录单
1．术前准备单：病房护士送患者去手术室前启用，由注册护士执行术前准备、核对后填写，并由高级责任护士（或另一名注册护士）总核对并签名，填写无错漏。病房护士与手术室护士进行详细交接并签名。
2．手术安全核对单：患者进入手术室后到手术开始前启用，由注册护士、麻醉医生、手术医生共同核对填写并签名。
3．手术护理记录单：手术结束后由巡回护士填写即时完成，项目填写完整无缺，巡回护士和洗手护士共同签全名。准确记录患者术前诊断、手术名称、麻醉方式、手术开始时间，准确记录手术体位、负极板的放置及止血带的使用，正确计算、记录术中护理观察项目及术中特殊情况。巡回护士及时准确记录“手术器械敷料登记表” 无修改，清点时如发现器械、敷料的数量与术前不符，及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，请手术医师在手术护理记录单上签名。无菌包灭菌指示卡粘贴于手术护理记录单粘贴处，植入体内医疗器具的标识粘贴在手术器械敷料清点单上。
出院小结 5 1．出院小结须在当班完成，书写简明扼要，内容填写全面、准确。
2．出院指导到位、有针对性，内容应量化，可操作性强。健康教育内容齐全（饮食、活动、用药、复诊、随访等），就诊指导应具体，病人能复述。
总分 100
科室质控人签名：                               院部质控人签名：
   年月日                                  年月日