脓毒血症诊断依据及分层标准

libingccmb

脓毒血症诊断依据及分层标准

      护理之声外科专家组

一、基础前提：明确感染证据（必备条件）

感染是脓毒血症的启动因素，需通过临床症状、病原学检查、影像学证据等确认，具体包括：

1.临床感染症状

局部感染表现：如肺炎（咳嗽、咳痰、肺部湿啰音）、尿路感染（尿频尿急、尿白细胞阳性）、腹腔感染（腹痛、腹肌紧张、腹腔积液）、皮肤软组织感染（红肿热痛、脓性分泌物）等；

全身感染征象：发热（体温＞38.3℃）或低体温（＜36℃）、心率＞90 次 / 分、呼吸频率＞20 次 / 分或动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）＜32mmHg（呼吸性碱中毒）。

2.病原学证据

细菌 / 真菌培养阳性：如血培养、体液（痰、尿、腹腔积液）培养检出致病菌（如金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、念珠菌等）；

分子生物学证据：如核酸检测（PCR）检出病原体核酸（适用于培养阴性但高度怀疑感染的病例，如病毒性脓毒血症）；

血清学证据：如降钙素原（PCT）＞0.5ng/ml（细菌感染特异性较高，病毒感染通常正常或轻度升高）。

3.影像学 / 实验室支持

影像学异常：如胸部 CT 提示肺炎（斑片影、实变影）、腹部超声提示腹腔脓肿、X 线提示骨髓炎等；

实验室异常：如白细胞计数＞12×10⁹/L 或＜4×10⁹/L、中性粒细胞比例＞80% 或出现核左移（中毒颗粒）、C 反应蛋白（CRP）＞10mg/L（提示炎症激活）。

二、核心诊断：器官功能障碍指标（SOFA 评分≥2 分）

脓毒血症的关键特征是 “感染导致的器官功能损伤”，需通过序贯器官衰竭评分（Sequential Organ Failure Assessment, SOFA） 评估，任一器官系统评分≥2 分即可判定存在器官功能障碍，具体维度与标准如下：

器官系统	SOFA 评分标准（≥2 分提示功能障碍）
呼吸系统	动脉氧分压 / 吸入氧浓度比值（PaO₂/FiO₂）≤300mmHg（无论是否使用呼吸机）；或需机械通气支持
凝血系统	血小板计数＜100×10⁹/L（若基础血小板低，需较基线下降 50% 以上）
肝脏系统	总胆红素＞20.5μmol/L（1.2mg/dl）；或慢性肝病患者出现肝性脑病
心血管系统	平均动脉压（MAP）＜65mmHg，且需血管活性药物（如去甲肾上腺素、多巴胺）维持；或乳酸＞2mmol/L
中枢神经系统	格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤12 分（意识障碍，如嗜睡、烦躁、昏迷）
肾脏系统	血肌酐＞176.8μmol/L（2.0mg/dl）；或尿量＜0.5ml/（kg・h）持续 6 小时以上（需排除脱水等非感染因素）

注：若无法快速完成 SOFA 评分，可使用 “快速序贯器官衰竭评分（qSOFA）” 初步筛查，满足以下 2 项即可提示脓毒血症高风险：

收缩压≤100mmHg；

呼吸频率≥22 次 / 分；

意识改变（GCS 评分＜15 分）。

三、辅助验证：炎症反应与预后标志物

此类指标虽非诊断必需，但可辅助确认炎症严重程度、评估预后，指导治疗调整：

1.降钙素原（PCT）

脓毒血症患者通常＞0.5ng/ml，严重感染（如感染性休克）可＞2ng/ml；治疗有效时 PCT 会在 24-48 小时内下降＞30%，可作为疗效监测指标。

2.C 反应蛋白（CRP）

感染激活炎症后 4-6 小时开始升高，脓毒血症患者常＞10mg/L，峰值可＞100mg/L；但需注意：非感染性炎症（如创伤、自身免疫病）也会升高，需结合感染证据判断。

3.乳酸（Lactate）

正常参考值＜2mmol/L，＞2mmol/L 提示组织灌注不足（感染性休克特征之一）；乳酸清除率（治疗 6 小时内下降≥10%）可预测预后，清除率低者死亡率显著升高。

4.白细胞介素 - 6（IL-6）

早期炎症标志物，脓毒血症患者常＞70pg/ml，升高幅度与感染严重程度正相关，可用于脓毒血症的早期识别（较 PCT、CRP 升高更早）。

四、诊断分层：脓毒血症与感染性休克的区别

需注意脓毒血症与感染性休克的递进关系，二者诊断依据不同，治疗强度差异显著：

诊断类型	核心依据	治疗优先级
脓毒血症	感染证据 + SOFA 评分≥2 分（存在器官功能障碍）	抗感染 + 器官功能支持（如补液、氧疗）
感染性休克	脓毒血症基础上，出现 “顽固性低血压”：MAP＜65mmHg，且需血管活性药物（如去甲肾上腺素≥0.25μg/(kg・min)）维持，同时乳酸＞2mmol/L	紧急抢救（抗感染 + 液体复苏 + 升压 + 器官支持）

五、权威参考文献与指南

1.Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Crit Care Med. 2021;49 (11):e1053-e1143.（国际脓毒血症诊断与治疗金标准）

2.中华医学会重症医学分会。中国脓毒症诊疗指南（2023 年版）. 中华内科杂志. 2023;62 (10):1143-1160.（结合中国临床实践的诊断标准调整）

3.王辰，席修明。中国重症医学专科医师培训教材。人民卫生出版社，2024: 328-345.（脓毒血症诊断流程与案例解析）

4.Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med. 2003;31 (4):1250-1256.（脓毒血症定义与诊断标准的基础文献）