卫生高级职称评审专项护理质量改进报告模板

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卫生高级职称评审专项护理质量改进报告模板

护理之声  李冰  仅供参考
一、项目基本信息

项目名称        基于 PDCA 循环的老年患者术后压疮专项护理质量改进
起止时间        2024 年 1 月 —2024 年 12 月
负责人        [姓名]，[职称]，[科室]
参与人员        护理部主任 1 人、科室护士长 2 人、N3 级护士 3 人、质控专员 1 人
项目背景        针对我院老年外科术后患者压疮发生率偏高（2023 年为 8.2%），高于国家护理质量控制标准（≤5%），且 Ⅲ、Ⅳ 期压疮占比达 37%，增加患者痛苦及医疗成本，特启动本专项改进项目
二、现状分析与问题识别
（一）基线数据收集（2023 年 1—12 月）

指标        实际值        国家标准        差距
术后压疮发生率        8.2%        ≤5%        +3.2%
Ⅲ、Ⅳ 期压疮占比        37.0%        ≤20%        +17.0%
压疮风险评估及时率        75.0%        ≥95%        -20.0%
翻身护理规范执行率        68.0%        ≥90%        -22.0%
患者及家属满意度        82.0 分        ≥90 分        -8.0 分
（二）关键问题分析
1.柏拉图分析：通过对 2023 年 46 例压疮病例分析，80% 的问题集中在 3 类原因：
◦风险评估不及时（35%）；
◦翻身间隔超时（30%）；
◦减压设备使用不规范（15%）。
1.根本原因分析（鱼骨图）：
◦人员因素：N1 级护士对压疮分期判断准确率仅 62%，培训覆盖率不足；
◦流程因素：翻身时间无可视化提醒，夜间执行率（51%）显著低于白天（82%）；
◦环境因素：电动气垫床仅 30% 配备压力调节功能，无法个性化设置；
◦管理因素：质控检查每月 1 次，频次不足，问题整改追踪率仅 58%。
三、改进目标（2024 年 1—12 月）
1.核心指标：
◦术后压疮发生率降至 3% 以下；
◦Ⅲ、Ⅳ 期压疮占比≤10%；
◦压疮风险评估及时率≥98%；
◦翻身护理规范执行率≥95%。
1.过程指标：
◦护士压疮知识考核合格率 100%；
◦电动气垫床压力调节使用率 100%；
◦问题整改追踪率 100%。
1.患者指标：
◦患者及家属压疮预防知晓率≥90%；
◦护理满意度≥95 分。
四、改进措施与实施过程（PDCA 循环）
（一）计划阶段（2024 年 1 月）
1.成立专项小组：由负责人牵头，明确分工（培训组、流程组、质控组），制定《老年患者压疮预防实施方案》，经护理部审核通过。
2.培训体系构建：
◦开发 “压疮预防微课程”（含分期判断、翻身技巧、设备使用），N1 级护士每月培训 8 学时；
◦开展情景模拟考核（如 Ⅲ 期压疮清创换药），不合格者补考至通过。
（二）执行阶段（2024 年 2—9 月）
1.流程优化：
◦引入 “压疮风险预警系统”：患者入院 2 小时内完成 Braden 评分，≥18 分自动标红提醒，护士需 1 小时内干预并记录；
◦实施 “翻身时间可视化管理”：床头悬挂翻身提示卡（每 2 小时 1 次），电子护理单设置自动弹窗提醒，夜间由夜班护士双人核对签名。
1.设备与环境改进：
◦新增 20 台带压力调节功能的电动气垫床，根据患者体重（＜50kg 用低压模式，50-80kg 用中压模式）个性化设置；
◦创面护理包标准化配置（含无菌敷料、清创工具、压疮测量尺），缩短准备时间。
1.质量监测：
◦质控组每周随机抽查 30 份护理记录，现场核查翻身执行情况，发现问题当日反馈；
◦每月召开质量分析会，用柏拉图更新问题占比，动态调整措施（如 6 月发现 “营养不良” 成为新问题，新增营养师联合评估流程）。
（三）检查阶段（2024 年 10 月）
1.数据对比：采用 SPSS 26.0 分析，改进后各项指标均显著优于改进前（P＜0.05），具体见 “效果评价” 部分。
2.第三方评估：邀请院外护理专家现场督查，对流程规范性评分 92 分（满分 100 分），建议增加家庭护理延伸指导。
（四）处理阶段（2024 年 11—12 月）
1.将有效措施纳入《老年患者围手术期护理常规》，制定《压疮预防质控标准操作流程（SOP）》。
2.针对 “家庭照护薄弱” 问题，计划 2025 年开展 “出院患者压疮预防上门随访” 项目，形成闭环管理。
五、效果评价
（一）质量指标改善（2024 年 vs2023 年）

指标        2023 年（改进前）        2024 年（改进后）        改善幅度        P 值
术后压疮发生率        8.2%        2.8%        -5.4%        ＜0.01
Ⅲ、Ⅳ 期压疮占比        37.0%        8.3%        -28.7%        ＜0.01
压疮风险评估及时率        75.0%        99.2%        +24.2%        ＜0.01
翻身护理规范执行率        68.0%        96.5%        +28.5%        ＜0.01
（二）经济效益与社会效益
1.压疮平均治疗费用从改进前的 3260 元 / 例降至 1180 元 / 例，全年节约医疗成本约 18.6 万元；
2.患者平均住院日缩短 1.2 天，术后 30 天再入院率下降 2.1%；
3.患者满意度从 82 分提升至 96 分，获 2024 年度 “院级优质护理项目” 称号，相关经验在市级护理质量论坛交流。
（三）学术成果
1.以第一作者发表核心期刊论文 1 篇：《PDCA 循环在老年患者术后压疮预防中的应用》（《中华护理杂志》2024 年 8 期）；
2.申请实用新型专利 1 项：《一种带翻身提醒功能的床头护理卡》（专利号：ZL2024XXXXXX）。
六、持续改进计划
1.短期（2025 年 1—6 月）：
◦开展 “压疮预防跨科室协作”：骨科、老年科、ICU 联合制定《不同科室压疮预防差异化方案》；
◦开发 “家庭压疮护理指导视频”，通过微信公众号推送，提高出院患者依从性。
1.长期（2025 年 7 月 —2026 年）：
◦将项目模式推广至 “跌倒预防”“导管维护” 等其他质量改进项目；
◦每季度对新入职护士进行本项目案例教学，培养质量改进思维。
七、佐证材料清单
1.2023-2024 年压疮发生率趋势图、柏拉图分析图；
2.《压疮预防 SOP》《翻身时间可视化管理记录表》样本；
3.护士培训签到表、考核成绩单；
4.院外专家评估意见、获奖证书复印件；
5.论文及专利证明材料。
报告人：[姓名]
日期：2024 年 12 月 30 日
（注：本模板可根据具体改进主题如 “静脉留置针非计划性拔管率降低”“术后疼痛管理质量提升” 等调整指标及措施，核心保持 “问题导向 - 数据支撑 - 持续改进” 逻辑。）