妇产科典型案例3

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先兆流产（.07）

病史

1．病史摘要：

患者黄仁韩，女，26岁，主诉：停经11+3周，阴道出血半天。

系第1胎未产，平素月经规则停经37天自测尿妊娠实验阳性，停经后无恶心、呕吐等早孕反映。入院前半天无诱因浮现阴道出血，量少，色暗红，无含血块，无腹痛、阴道排除肉样组织及水泡样组织，无鼻衄、牙龈出血等，自述于本院门诊查B超示“早孕（未见单）”。平时身体健康，无妇科疾病史，月经规则，5-6／30天；，末次月经.04.03，量、色与既往月经相似。25岁结婚，爱人体健，0—0—0—0，未避孕。

2．病史分析（2）停经后阴道流血的病因分析对诊断也具有重要意义。①流产：发生在妊娠28周此前，开始时绒毛与蜕膜分离，血窦开放，即开始出血；当胚胎完全分离排出后，子宫收缩，出血停止。②宫外孕：胚胎死亡后，常有不规则的阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量。阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。③葡萄胎：多数患者在停经后2～4个月发生不规则阴道流血，断续不止，开始量少，后来逐渐增多，且常反复大量流血，因葡萄胎组织自蜕膜剥离，使母体血管破裂。有时可自然排除水泡组织，此时出血往往汹涌，而腹痛并不十分明显。结合该患者的体现，多考虑为先兆流产。

（3）病史特点：①已婚女性，停经11+3周，阴道出血半天。②无腹痛，阴道流血无缓和，无肉样组织及水泡样组织排出，阴道持续流血无缓和。③平素月经正常，规则，未避孕半年。

体格检查

1．体格检查成果：  

T 36.8℃，P 84次／分，R18次／分，Bp 90／62mmHg。

一般状况好，发育正常，营养良好，面色红润，皮肤黏膜无黄染；全身浅表淋巴结无肿大；头颅五官无异常；颈软，甲状腺不大；胸廓对称无畸形，乳房发育丰满，心肺听诊无异常；腹部平软，无压痛，腹部未及异常包块；脊柱四肢无畸形．四肢关节正常；生理反射存在，病理反射末引出。

    妇科检查：外阴发育正常，未产式，阴道畅，见少量暗红色血迹，未见异常分泌物，粘膜无潮红、出血点，后穹窿不饱满；宫颈光滑，宫口闭，无组织物堵塞，轻度着色，无举痛；子宫前位，约孕2月余大，质软，界清，表面光滑，无压痛，活动可；附件区未触及异常包块，无压痛。

2．体格检查分析：

（1）体格检查特点：阴道少量积血，宫口闭，无组织物堵塞，子宫均匀增大、与停经日期相符，质地软，附件区无异常。

（2）阳性体征重要表目前：①子宫增大与停经日期相符。②阴道少量积血，宫口闭，无组织物堵塞。③宫颈无举痛。可以初步排除葡萄胎、宫外孕等，但仍需进一步的辅助检查。

辅助检查

1．成果：

(1) 血常规：WBC 34.5×109／L 、 N 70％ ， Hb 110g／L ， PLT 250×109／L。

(2) 尿妊娠HCG实验：阳性。

(3) 本院门诊查B超示“早孕（未见单）”。

2．辅助检查分析：

根据实验室检查成果拟定妊娠，本院门诊查B超示早孕（未见单）。

诊断及鉴别诊断

1．诊断：先兆流产

2．诊断根据：

(1) 育龄期女性患者，已婚，未产。

(2) 主诉：停经11+3周，阴道出血半天。

(3) 病史特点：停经11+3周，于半天前有少量阴道流血，无腹痛，阴道持续流血无缓和，无组织块排出。

(4) 体格检查特点：妇科检查子宫如孕3个月大小，与停经月份相符；宫颈口闭，无组织堵塞，符合先兆流产体现。

(5) 尿妊娠实验阳性，B超示早孕（未见单），依此可确诊早孕。

3．鉴别诊断：

(1) 异位妊娠：典型的异位妊娠临床体既有停经、阴道流血，辅助检查尿妊娠实验阳性

与本病相似，如果异位妊娠发生破裂者可有剧烈的腹痛、急性失血甚至晕厥及休克体现，并浮现急腹症和腹腔内出血的体征。在异位妊娠未破裂或流产此前，临床体现不一定很典型，一般仅有短暂的停经史，少量阴道流血和下腹部不适的体现。妇科检查子宫正常大小或略大，B超检查宫内无妊娠囊，附件区可见不均质的回声，形态不规则，与流产不难鉴别，但如果在孕期较早的阶段，可仅仅体现为停经后少量出直，与流产容易混淆，需通过B超检查、结合动态监测血β—HCG水平方可鉴别。

(2) 功能失调性子宫出血：体现为月经周期紊乱，经量增多或减少，经期延长等。妇科检查子宫正常大小，B超检查子宫附件区无异常发现，尿妊娠实验阴性，血β—HCG水平正常。

(3) 葡萄胎：葡萄胎的临床体现为停经后阴道流血，可有轻微腹痛，妇科检查发现子宫异常增大，与停经月份不相符，有时伴重度妊娠反映、阴道流血并有时有葡萄状组织排出，葡萄胎患者往往伴有卵巢黄素囊肿，如果发生扭转后可有剧烈的腹痛，B超为重要的诊断手段，可见明显增大的子宫腔内布满弥漫分布的光点和小囊样无回声区，无妊娠囊可见，无胎儿构造及胎心搏动。

治疗

1．治疗原则：在严密随访下行保胎治疗。

2．治疗方案：

(1) 卧床休息，严禁性生活。

(2) 保持情绪稳定，必要时可给以对胎儿影响较小的镇定剂。

(3) 药物治疗：如维生素E 口服，黄体酮肌注；HCG 肌注等。

(4) 定期随访，治疗两周，阴道流血增多，提示妊娠也许不能维持，流产难免，定期行B超检查，观测到宫内液性暗区增大，胚囊呈液滴状形态垂向子宫颈口，一周后胎心消失，予以清宫解决。吸刮出胚囊及绒毛组织完整，术后5天阴道流血停止。

妊娠期糖尿病（.08）

病史

1．病史摘要：

张美金，女，26岁，住院号419298。主诉：停经37+1周，发现“血糖高”2月余。

系第2胎未产，末次月经：.11.11，预产期：.08.18,孕期于我院产前检查10次，未发现明显异常，入院前2月余于我院门诊“糖筛查”实验，即口服50g糖后1小时测血糖：10.8mmol/L，无明显多饮、多食、多尿。瞩正常饮食1周后予“糖耐量实验”：空腹、餐后1小时、2小时、3小时，血糖分别为：4.8mm0l/L、14.5mmol/L、4.6mmol/L、7.7mmol/L，考虑“妊娠期糖尿病”，予饮食控制及定期监测血糖，入院前1天门诊查NST示胎动频繁，吸氧后复查NST示胎动频繁，并见变异性减速，建议住院治疗，遂拟“1.G2P0孕37+1周LOA待产2.妊娠期糖尿病3.胎儿宫内窘迫待排”收住产科。

    2．病史分析：

(1) 有关妊娠期糖尿病的病史采集应着重于明确孕前疾病，糖尿病与妊娠发生的时间关系，糖尿病症状浮现的时间、限度及随着症状，糖尿病并发症浮现的时间及症状等重要临床体现。更要重点询问有无糖尿病的急性并发症，如糖尿病酮症酸中毒。胎儿宫内状况也是病史采集必须理解的内容。

(2) 体格检查和辅助检查应注意理解全身状况、重要器官的功能状态、代谢状态，明确代谢紊乱的限度、微血管受累限度等。

(3) 病例特点；①孕前无糖尿病史，其母患糖尿病。②停经25周时发现血糖升高，未行进一步诊治。③孕晚期逐渐浮现糖尿病的典型症状，未得到恰当解决，逐渐浮现头晕、眼花、恶心、呕吐等代谢紊乱的典型症状。④伴胎动减少。

体格检查

    1．成果：

T 36.8℃   P 80次/分    R 20次/分    BP 110/84mmHg

神清，心肺未见明显异常，腹隆起，软，无压痛，肠鸣音4次/分。产科状况：腹围103cm，宫高37cm，未扪及宫缩，先露头，半定，胎位LOA，胎心134次/分，估计胎儿体重3811g，胎儿评分3分。骨盆外测量各经线值正常，骨盆评分5分。外阴：发育正常，无水肿、静脉曲张。肛查：宫口未开，S-3，胎膜未破。产科检查；宫高33cm，腹围103cm，胎位LOA，胎头浮，胎心136次／分；骨盆外测量各径线在正常值范畴。

2．体格检查分析

(1) 查体特点：胎儿心率134次／分，宫高103cm，腹围37cm，估计胎儿体重3811g，胎儿较大，考虑“巨大儿”也许。

(2) 无其她明显阳性体征，其诊断重要依托病史及辅助检查。

辅助检查

1．成果：

.05.02于我院门诊“糖筛查”实验，即口服50g糖后1小时测血糖：10.8mmol/L，无明显多饮、多食、多尿。瞩正常饮食1周后予“糖耐量实验”：空腹、餐后1小时、2小时、3小时，血糖分别为：4.8mm0l/L、14.5mmol/L、4.6mmol/L、7.7mmol/L。

2．辅助检查分析：OGTT实验阳性，得出“妊娠期糖尿病”诊断。入院前1天门诊查NST示胎动频繁，吸氧后复查NST示胎动频繁，并见变异性减速，考虑“胎儿宫内窘迫”也许。

诊断和鉴别诊断

1．诊断：（1）.G2P0孕37+1周LOA待产（2）.妊娠期糖尿病（3）.胎儿宫内窘迫待排。

2．诊断根据：1、停经37+1周，发现“血糖高”2月余。2、产科状况：腹围103cm，宫高37cm，未扪及宫缩，先露头，半定，胎位LOA，胎心134次/分，估计胎儿体重3811g，胎儿评分3分。骨盆外测量各经线值正常，外阴发育正常。肛查：宫口未开，S-3，胎膜未破。3. OGTT阳性。

3．鉴别诊断：（1）、妊娠期合并糖尿病：既往即有糖尿病病史，与患者不符，故可排除。（2）、死胎：无胎动及胎心为特点、B超可鉴别。(3)、臀位、横位妊娠：可扪及胎头位于上腹部或侧腹部，B超可鉴别。

治疗

治疗原则：（孕期治疗）：严格糖尿病饮食，根据血糖水平调节胰岛素用量。动态监测空腹血糖、餐后血糖，根据不同孕周血糖变化调节胰岛素用量。强调个体化治疗。血糖控制良好的孕妇，停经40周此前结束分娩。孕期监测：严密监测血压、肾功能、眼底和心电图检查、糖化血红蛋白，孕18~20周行常规检查，核对胎龄并排除致命性胎儿畸形。孕晚期行胎儿监护、胎动计数、胎心监护、生物物理评分。分娩方式：本病自身不是剖宫产指征，有巨大儿、胎盘功能不良、胎位异常或其她产科指征者，应行剖宫产。分娩时机：原则应尽量推迟终结妊娠时间，血糖控制良好，孕晚期无合并症，胎儿宫内状况良好，应等待至38-39周终结妊娠。血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度子痫前期、FGR等及早抽取羊水，理解胎肺成熟状况，并注入地塞米松促胎肺成熟，胎肺成熟后立即终结妊娠。

本患者已孕足月，应注意休息、镇定，予以合适饮食，严密观测血糖、尿糖及酮体变化，必要时使用胰岛素。加强胎儿监护。若胎儿宫内状况良好，可等待至38-39周终结妊娠，因胎儿偏大，可考虑剖宫产终结妊娠。

子宫肌瘤（.09）

病史

1．病史摘要：

任丽平，女，33岁。主诉：发现子宫占位3年，经量增多1年。

平素月经规则6-7/30，量中，无痛经。入院前3年于外院体检查B超示：“子宫占位（直径约3cm），考虑肌瘤也许”，无伴月经紊乱、痛经、发热、头晕，无腹痛、腹泻、便秘、纳差、消瘦等，无服药治疗，随访B超发现子宫占位体积渐增大。入院前1年始浮现经量增多，约为本来的1倍，伴有血块，色暗红。经期延长至9-10天，月经周期无变化，经期第1日起有下腹间歇性闷 痛不适，约持续2-3天后可自行缓和，无阵发性加剧及向她处转移放射。无伴面色苍白、头晕、晕厥、白带增多、阴道异常排液，无接触性阴道出血，无鼻衄、牙龈出血、便血、血尿等全身她处出血，无腹泻、排便困难、纳差、消瘦等。未注重诊断。入院前5个月余曾求诊外院，复查B超示：子宫体低回声团（大小分别约27mm×18mm、38mm×36mm），考虑：肌瘤也许。双侧附件未见明显异常。自服中药治疗，症状无明显改善。既往身体健康，无身体其她部位出血病史，无抗凝药物使用史。否认肝炎、结核等传染病史；否认药物、食物过敏史；否认外伤及手术史。月经：15岁初潮，周期5/30天，量中档，无痛经，白带正常；生育：1-0-0-1。家族史无特殊状况。

2．病史分析

(1) 在询问月经量多的病史中，应重点询问出血时间与月经的关系，有无停经史，出血持续时间、出血量、有无组织物排出，出血时有无阵发性腹痛，有无晕厥等。通过对这些症状进行具体理解，可初步判断出血与否为妊娠并发症、子宫腺肌病、子宫腺肌瘤、子宫肌瘤、功能失调性子宫出血等。

(2) 体格检查及辅助检查要侧重于上述引起月经量增多常用疾病的鉴别。妊娠并发症往往有停经史，伴恶心等妊娠反映，出血时有阵发性下腹痛，可有组织物排出。子宫腺肌病、子宫腺肌瘤除有月经量增多外，还往往伴有痛经，浮现贫血时可有头晕。功能失调性子宫出血可以发生在月经期，也可以发生在其她时间。

(3) 病史特点：①1年来月经周期虽然正常，但经期延长至9-10天。②月经逐渐增多至本来的1倍。可见该患者月经经期延长，且经量增多的特点。

体格检查

1．成果：

T 37.2℃，P 90次／分，R 20次／分，BP ll0／80mmHg。

一般状况可，发育正常，营养状况中档，表情自如，神志清晰，自动体位，检查合伙；皮肤黏膜苍白，无黄染；全身浅表淋巴结未触及；头颅及五官无异常，巩膜无黄染，睑结膜苍白；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，心肺体检未发现异常；腹平软，无压痛，无腹壁静脉曲张，肝脾肋下未触及；脊柱四肢正常。

妇科检查：外阴发育良好，已婚已产式；阴道伸展性良好，黏膜无充血，分泌物少、色白、无异味；宫颈正常大小、质地中档、光滑；宫体前位、增大如孕2月余大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛；两侧附件无增厚感、未触及肿块、无压痛。

2．体格检查分析：

（1）患者除贫血貌外，全身一般状况尚可。妇科检查宫颈质地中档、光滑，宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块、无压痛。以上提示子宫病变也许。

（2）体检特点：①妇科检查宫颈质地中档、光滑、宫体增大如孕2月余大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块，无压痛。②其他无明显阳性体征。该患者的体检特点与病史特点相结合进一步提示此病例为子宫病变，确诊需结合辅助检查成果综合分析判断。

辅助检查  

1．成果：

(1) 血常规：RBC 2.9×109／L， Hb 54g／L，WBC 4.3×109／L，PLT l89×109／L。

(2) B超：、4、22九五医院B超示：子宫体低回声团（大小分别约27mm×18mm、38mm×36mm），考虑肌瘤也许， 双侧附件未见明显异常。宫内节育器居中。

(3) 肝、肾功能，心电图，胸片及出、凝血无异常。

2．辅助检查分析：

患者的实验室检查提示有中度贫血、血小板计数和凝血功能正常，盆腔B超提示多发性子宫肌瘤。子宫肌瘤的实验室检查常无特性变化，当有贫血时，则浮现血红蛋白水平下降。盆腔B超检查是重要的辅助检查手段，并可协助诊断。

诊断及鉴别诊断

1．诊断：

(1) 多发性子宫肌瘤

(2) 继发性贫血

2．诊断根据：

(1) 患者40岁，已婚已育女性。

(2) 主诉发现子宫占位3年，经量增多1年。

(3) 病史特点：月经量多1年、有血块，每次月经来潮用卫生巾十多片，逐渐多达30余片，经期延长，伴头昏、头晕、四肢无力。

(4) 体格检查特点；子宫增大，形态不规则、质地硬、活动好、无压痛。

(5) 血常规；血红蛋白减少，红细胞减少，血小板正常。

(6) B超：子宫增大，见多种稍低回声区，向宫腔内突出，宫腔线不规则。

3．鉴别诊断：

(1) 妊娠子宫：有停经史及早孕反映，子宫随停经月份增大变软，借助尿或血HCG测定、B超可确诊。

(2) 子宫腺肌病：有继发性痛经进行性加重的病史，子宫多呈均匀增大，很少超过3个月妊娠大小、质硬，也可有月经增多等症状，B超检查可有助于诊断。

(3) 功能性子宫出血：患者有月经多、月经紊乱的症状，但妇科检查子宫正常大小，B超等辅助检查均提示子宫和附件正常，无器质性病变存在。

(4) 子宫恶性肿瘤：好发于老年妇女，有不规则阴道流血及白带增多或不正常排液等症状，生长迅速，可浮现侵犯周边组织的症状，子宫增大变软或有息肉状、质脆的赘生物脱出。可借助B超、宫颈细胞学刮片检查、宫颈活体组织检查、宫颈管搔刮及分段诊刮等鉴别子宫恶性肿瘤。

治疗

治疗原则：纠正贫血，手术治疗。

胎儿宫内窘迫（.10）

病史

1．病史摘要：

陈芳，19岁。主诉：停经40+5周，自觉胎动削弱2天。

患者入院前2天无明显诱因浮现胎动减少，无腹痛及阴道出血，外院检查未发现异常，孕妇自12周始在外院行产前检查，孕28周曾行胎儿心脏彩色超声心动图检查未发现异常。该孕妇平素体建，无高血压、心脏病及其她慢性病史。孕期无毒物、药物及放射线接触史，孕期无吸烟及被动吸烟史，家族中无遗传性疾病史。胎动减少前无性生活、无外伤及腹部外力作用，不伴头晕及其她不适。

2．病史分析：

(1) 胎动减少是患者的一种不确切的主观指标，应叮嘱患者记录胎动次数。

(2) 应具体询问有无腹痛、腹胀、阴道出血及流水，有无头痛、头晕及发热，有无腹部外伤、性交及阴道出血史，检查中还应注意患者的血压及子宫张力状况，查找也许致胎儿宫内窘迫的因素。

(3) 病史特点：①无明显诱因浮现胎动减少，不伴腹痛及阴道出血。②胎动减少前无性生活、无外伤及腹部外力作用，不伴头晕及其她不适。

体格检查

1．成果：

T 37.2℃，P 80次／分，R 20次／分，BPl20／80mmHg。

孕妇身高1.56m，体重66kg；腹围94cm，宫高34cm，胎位LOA，FHR140次/分，先露头、定，估计胎儿体重3446g，胎儿评分2分，骨盆外测量正常，骨盆评分5分，外阴发育正常，无水肿、静脉曲张，肛查：宫口开1cm，先露头，S-3，胎膜未破。

2．体格检查分析：

(1) 查体特点：胎心140次／分，宫高34cm，腹围94cm，胎儿发育与孕周相符。

(2) 无明显阳性体征。

辅助检查

    1．成果：

(1) B超检查发现胎盘后壁附着，胎儿双顶径为8.3cm，羊水平段6.6cm，未见胎盘早剥迹象。   

(2) 胎心监护：胎心率140次／分，监测40分钟未及胎动，基线变异明显减少。

2．辅助检查分析：

本患者胎心监护为无反映型，胎心率基线于正常低限；B超提示胎儿发育与孕周相符，未见明显畸形。胎动不良首选胎心监护，胎心监护异常可诊断为胎儿宫内窘迫。

诊断与鉴别诊断

1．诊断：

(1) GlP0，宫内孕40+5周头位

(2)胎儿宫内窘迫

2．诊断根据：

(1)胎动明显减少，表达胎儿危险。

(2)胎心监护NST无反映型。

3．鉴别诊断：

需与胎儿心动过缓鉴别；胎儿心率≤120次／分．胎动及胎心率反映正常。本病例胎动明显减少，胎心监护NST无反映型，可排除胎儿心动过缓的诊断。

治疗

1．治疗原则：寻找胎儿宫内窘迫的因素，祛除病因，密切监测胎儿状况，及时终结妊娠。

2．治疗方案：

(1) 予以改善子宫胎盘血流量的药物，如硫酸镁静滴。

(2) 一般治疗：左侧卧位，间断吸氧．

(3) 经吸氧、左侧卧位及改善胎盘血运后如胎心率无改善，胎动不恢复，应及时终结妊娠。

宫颈机能不全（.12）

病史

1．病史摘要：

患者，陈凤宝，女，25岁，主诉“停经16周，阴道少量出血1天”。

患者末次月经.6.26，停经35天浮现早孕反映，停经40天自测尿妊娠实验阳性。入院前1天无明显诱因浮现下腹轻微闷痛，可忍受,伴少量阴道出血，无下腹痛及肉样组织物排出，无鼻衄、牙龈出血等全身它处出血。0-0-3-0。第一胎孕6个月浮现阴道出血流产，第二胎孕4个月阴道出血流产。第三胎孕5个月阴道出血流产，均无明显腹痛。末次流产-4-20，未避孕。

2．病史分析：

(1) 患者已有3次自然流产病史，本次妊娠再次于孕4个月浮现阴道出血的流产先兆。

(2) 应具体询问既往流产病史、症状发生的时间顺序，如出血、疼痛、破膜及宫颈扩张，每次流产的具体时间顺序及孕周。理解病因，如：孕期有无有害物质及射线接触史。有无子宫畸形、孕期感染、甲低、抗心磷脂抗体阳性。

体格检查

1．成果：

T 37.2℃，P 80次／分，R 20次／分，BPl20／80mmHg。

神清，心肺未见明显异常，腹平软，无压痛、反跳痛。妇检：外阴正常，内见少量暗红色血迹，宫颈着色，光滑，无举痛，宫口闭，未见肉样组织物堵塞。宫体前位，如孕4个月大，质软，表面光滑，无压痛，活动好。双附件未触及明显包块、压痛。

2．体格检查分析：

(1) 除阴道少量出血外无明显阳性体征。

辅助检查

    1．成果：-09-21B超提示：1.单胎头位存活（BPD28mm）。2.胎盘0度。

2．辅助检查分析：B超提示：胎儿存活。

诊断与鉴别诊断

1．诊断：（1）.晚期先兆流产（2）.习惯性流产（3）.宫颈机能不全（4）.慢性宫颈炎。

2．诊断根据：（1）停经16周，阴道少量出血1天，（2）妇检：外阴正常，内见少量暗红色血迹，宫颈着色，光滑，无举痛，宫口闭，未见肉样组织物堵塞。宫体前位，如孕4个月大，质软，表面光滑，无压痛，活动好。双附件未触及明显包块、压痛。（3）-09-21B超提示：1.单胎头位存活（BPD28mm）。2.胎盘0度。

3、分析：宫颈机能不全在临床上，体现中期妊娠无明显腹痛及阴道出血，宫颈扩张，羊膜囊鼓出、破裂，至胎儿娩出。超声有一定价值，20-24周颈管长度<2cm，颈管内口>1.5cm,。非孕时7号扩颈器无主力通过。

4．鉴别诊断：难免流产：腹痛剧烈、阴道出血多。妇检见宫口开大不小于2cm。若B超提示：无胎心。则考虑“稽留流产”，可鉴别。

治疗

宫颈机能不全还象一种难解的迷。在临床实践中，尚缺少事实与理解，这一空白被肤浅的判断和争论所替代。宫颈机能不全这一领域还是一片真空，诊断措施可反复性较差，治疗多是基于准随机的、小样本、临床体现复杂的研究。历史上，宫颈机能不全的辨认有拟定的家系，同步也一般是被过度诊断的。子宫口太松以至于不能有力的收缩来保存自己的胚胎；重要是由于流产、艰难的流产或生产，子宫的纤维互相断裂，子宫的内口过度松弛。常用的广为接受的定义涉及无痛性宫颈扩张随后发生胎膜早破，导致中期流产或早早产。孕16周经阴道超声提示宫颈内口扩张（1）由于宫颈无力宫颈全长扩张（2），胎头位于其上（3）。缝合前窥具检查显示胎膜膨出（4）。最后患者在妊娠26周分娩，胎儿存活。在非孕期，9号Hegar括宫棒可以无阻力的通过宫颈作为诊断的替代措施。最初无痛性的、进展性的宫颈扩张，不采用干预治疗早产在临床上。

经阴宫颈环扎术手术重要环节上推膀胱,尽量接近宫颈内口缝合。亦不规定膀胱反折, McDonald环扎术措施（a）荷包缝合宫颈，不分离阴道粘膜。（b）在前方打结。一小部分患者不适合经阴道操作。需经腹宫颈环扎术，一般在孕9至13周进行。手术重要环节在中线处横行打开膀胱宫颈腹膜反折。由于膀胱反折在峡部的水平(一般不需要打开)。手指确认子宫血管和峡部。双边2-gauge尼龙线（Ethicon，UK）穿40-mm圆针。手指抓住峡部来稳定子宫。在宫骶韧带上方、子宫峡部的水平，自宫颈侧壁至宫颈管从后向前缝合，而不是从中部向子宫血管缝合重新穿针，在对侧从后向前反复缝合。将线结打在前面，覆盖以疏松的腹膜并关腹。随诊涉及妊娠20周时胎儿畸形筛查和胎儿生长监测。有合并症者继续进行辅助治疗，如合并有抗心磷脂综合症（APS）者给与低分子肝素和小剂量阿斯匹林；林可霉素霜治疗细菌性阴道病。妊娠进展到超过可存活期后行剖宫产分娩；如果患者还想要下一胎则保存缝线。

通过度析与征询后，接受经腹宫颈环扎术的妇女涉及：有前次经阴道宫颈环扎失败史、或宫颈病损严重无法施行经阴道环扎的、诊断为宫颈无力的妇女。术前征询涉及仔细的分析前次失败的因素、既往手术史带来的并发症，如典型的剖宫产，宫颈沙漏状收缩及邻近大血管、肠管和膀胱损伤，需要两次大的手术。所有这些因素均应当告知患者，使其在认知前获得所有的有关信息，并懂得经腹宫颈环扎可以被看作是最要的措施。

程序

经腹宫颈环扎术一般在孕9至13周进行。

在中线处横行打开膀胱宫颈腹膜反折。由于膀胱反折在峡部的水平，一般不需要打开。手指确认子宫血管和峡部。

双边2-gauge尼龙线（Ethicon，UK）穿40-mm圆针。手指抓住峡部来稳定子宫。在宫骶韧带上方、子宫峡部的水平，自宫颈侧壁至宫颈管从后向前缝合，而不是从中部向子宫血

孕期和孕前行经腹宫颈环扎术的差别。在非孕状态下，可以对组织有更多的操作和更换的途径。消减该优势的是，有在孕10周前初期流产的也许，且自发性早产可发生缝合线将妊娠的宫颈扯破。此外，在最常用的血栓形成倾向APS中，胎儿丢失率增高，吸宫也许对于孕前经腹的环扎产生威胁。在非孕状态下子宫的血管不容易辨认，更加难以确认其未被缝合。此外，宫颈的组织不够软，圆针难以由宫颈组织通过。在拆除缝线时行急诊典型的剖宫产术，随后达到下段的入路很差。

早产（.01）

病史

1．病史摘要：

孕妇，徐丽琴，主诉：停经33＋5周,阴道出血伴下腹闷痛1小时。

此系第3胎已产，平素月经规则，末次月经.5.8，预产期.2.15，孕初期顺利，孕18周始胎动至今，每12小时约30次，于外院及我院行产前检查4次，发现“剖宫产史”，余无明显异常。入院前1小时无明显诱因浮现阴道出血，量少于平时月经量，色红，无血块，伴下腹闷痛，无阵发性加剧，无放射至她处，无伴阴道流水、胎动削弱，急诊我院，拟“G3P1孕33＋5周先兆早产”收住产科。因”头盆不称”于外院行剖宫产术。

2．病史分析：

(1) 阴道出血及下腹不规则闷痛为早产的先兆症状。

(2) 应具体询问有无腹痛持续及间歇时间，阴道出血量 ，有无阴道流水、发热等，有无腹部外伤、性交及既往阴道出血史。

(3) 病史特点：1、生育期妇女

2、停经33＋5周,阴道出血伴下腹闷痛1小时。

3、产检可扪及不规则宫缩，弱，肛查：宫口未开，S高，胎膜未破。

4、患方规定保胎治疗，入院后予地塞米松增进胎肺成熟、安宝安胎等解决；查NST：反映型。经安宝保胎后，目前患者状况尚稳定，无宫缩，无阴道出血。保胎成功。

体格检查

1．成果：

T 37.2℃，P 80次／分，R 20次／分，BPl20／80mmHg。

孕妇身高1.60m，体重66kg；神志清晰，双肺呼吸音清，心律齐，腹隆起，下腹可见一长约10cm横行陈旧性手术疤痕，偶可扪及不规则宫缩，无压痛、反跳痛，肝脾肋下触诊不满意。双下肢无浮肿。产科状况：腹围90cm，宫高28cm，偶可扪及不规则宫缩，弱，先露头，浮，胎位LOA，FHR140次/分，估计胎儿体重2.270kg, 骨盆外测量各进径线均正常；肛查：宫口未开，S高，胎膜未破。

2．体格检查分析：

(1) 查体特点：胎心140次／分，宫高28cm，腹围90cm，胎儿发育与孕周相符。

(2)余无明显阳性体征。

辅助检查

    1．成果：

(1) B超：宫内单胎头位存活，胎盘位于前壁近宫底部。

(2) 胎心监护：胎心率基线130次／分，胎动反映好。

2．辅助检查分析：

本患者胎心监护为反映型，B超提示胎儿发育与孕周相符，未见明显畸形。胎盘位置正常。

诊断与鉴别诊断

1．诊断：

(1) 1.G3P1孕33＋5周LOA先兆早产（2）.疤痕子宫。

2．诊断根据：

(1) 停经33＋5周,阴道出血伴下腹闷痛1小时。

(2) 既往剖宫产病史，

（3）查体：下腹可见一长约10cm横行陈旧性手术疤痕，偶可扪及不规则宫缩，无压痛、反跳痛，肝脾肋下触诊不满意。双下肢无浮肿。产科状况：腹围90cm，宫高28cm，偶可扪及不规则宫缩，弱，先露头，浮，胎位LOA，FHR140次/分，估计胎儿体重2.270kg, 骨盆外测量各进径线均正常；肛查：宫口未开，S高，胎膜未破。

3．鉴别诊断：早产临产：停经不小于28周，不不小于37周，浮现规则宫缩及阴道出血，检查发现宫口开大不小于2cm。可鉴别。

治疗

(一)治疗原则：胎儿存活，无胎儿窘迫，胎膜未破---尽量克制宫缩，维持妊娠（保胎）胎膜已破，早产不可避免----设法提高早产儿的存活率(二)解决：治疗措施1.卧床休息2.克制宫缩:1）沙丁胺醇：口服2.4-4.8mg，一般初次4.8mg，后来每8小时口服2.4-4.8mg，直到宫缩克制时停药。2）硫酸镁：用药措施：硫酸镁可采用肌内注射或静脉给药。初次用硫酸镁16-20ml加25%GS20 ml缓慢静脉注射（10min↑）, 继以60ml静脉滴注。滴速1-2g/h，每日用量20-25g。注意事项：膝反射必须存在、呼吸每分钟不少于16次、尿量每24小时不少于600ml、

              3）利托君：150mg加于5％葡萄糖液500ml，稀释为0.3mg/ml静滴，保持0.15--0.35mg/min滴速，48h内滴完，待宫缩克制后至少持续滴注12小时，再改为口服10mg，每日4次。

4）硝本地平：钙离子通道拮抗剂,扩张冠脉及全身小动脉。口服剂量为10mg，qid，24小时量不超过60mg。5）消炎痛：开始25mg，每8小时口服1次，24小时后改为每6小时一次，使用周期要不不小于1周，因对胎儿肾功也许有一定影响，故目前少用。

                3.控制感染

4.促胎肺成熟，避免新生儿RDS：地塞米松5.分娩的解决：(三)早产儿的解决：患儿出生后若有必要予行新生儿急救，如深部吸痰、加压给氧，气管插管、胸外心脏按压等急救措施，并注意保暖且必要时转儿科ICU加强护理及治疗。

胎膜早破（.02）

病史

1．病史摘要：

孕妇，王某，主诉：停经33＋5周,阴道流水2小时。

此系第1胎未产，平素月经规则，末次月经.6.8，预产期.3.15，孕初期无患病服药史及毒物及放射性物质接触史。停经后无明显早孕反映。孕18周始觉胎动，约30次/12小时，持续至今，后下腹渐隆起。于本院行产前检查3次，未见明显异常（未见单）。孕中晚期无双下肢浮肿、头痛、眼花、双下肢浮肿等。入院前2小时无明显诱因浮现阴道流水，量约50ml，色清，无腹痛、阴道流血、自觉胎动频繁或削弱，无外阴脱出索条状物质等，求诊本院。素健，0－0－0－0。

2．病史分析：

(1)孕周局限性37周。阴道流水2小时，但无伴规则腹痛，为早产的先兆症状。

(2) 应具体询问有无腹痛持续及间歇时间，阴道流水量及颜色，有无伴发热、阴道出血等，有无腹部外伤、性交及阴道炎病史。

(3) 病史特点：1、生育期妇女

2、停经33＋5周,阴道出血伴下腹闷痛1小时。

3、产检可扪及不规则宫缩，弱，肛查：宫口未开，S高，胎膜未破。

4、患方规定保胎治疗，入院后予地塞米松增进胎肺成熟、安宝安胎等解决；查NST：反映型。经安宝保胎后，目前患者状况尚稳定，无宫缩，无阴道出血。保胎成功。

（4）分析：胎膜早破症状体现为：1．不能控制的阴道流液  孕妇突感较多液体自阴道流出，不能控制。流液多少与破口大小及位置有关，有时在流液中可见到白色胎脂块，有助于诊断。

2．肛诊或阴道检查  触不到前羊水囊，上推先露时流液增多。

3．阴道流液酸碱度测定  阴道分泌物pH值为4.5～5.5，尿液为5.5～6.5，羊水为7.0～7.5，用硝嗪试纸或石蕊试纸检查流液的酸碱性，如pH值在7.0以上也许为羊水。

4．阴道流液涂片检查  阴道流液干燥片染色检查有羊齿植物叶状结晶、胎儿皮肤脂肪细胞及毳毛可拟定为羊水。

5．羊膜腔镜检查  可直视胎先露，看不到前羊膜囊。

体格检查

1．成果：

T37.0℃ P80次/分 R20次/分BP110/70mmHg。

神清，心肺正常,腹隆起,肝脾肋下触诊不满意,双下肢无浮肿。产科状况: 腹围102cm，宫高32cm，子宫轮廓清，未扪及宫缩，胎位LOA，FHR140次/分，先露头，浮，估计胎儿体重3.014㎏，胎儿评分3分，骨盆外测量正常，骨盆评分5分。外阴发育正常，无水肿、无静脉曲张，肛查：宫口未开，先露浮，胎膜已破，阴道口流出液体可使石蕊试纸变蓝。

2．体格检查分析：

(1) 查体特点：胎心140次／分，宫高32cm，腹围102cm，胎儿发育与孕周相符。

(2) 肛查：宫口未开，先露浮，胎膜已破，阴道口流出液体可使石蕊试纸变蓝。

辅助检查

    1．成果：

(1) B超：.2、4我院B超示：1.单胎头位存活2.胎盘II度。

(2)胎心监护：胎心率基线130次／分，胎动反映好。

2．辅助检查分析：

本患者胎心监护为反映型，B超提示胎儿发育与孕周相符，未见明显畸形。胎盘位置正常。阴道口流出液体可使石蕊试纸变蓝。

诊断与鉴别诊断

1．诊断：

(1) G1P0孕33+5周LOA胎膜早破

2．诊断根据：

(1) 停经33＋5周,阴道流水2小时。

(2)查体：腹围102cm，宫高32cm，子宫轮廓清，未扪及宫缩，胎位LOA，FHR140次/分，先露头，浮，估计胎儿体重3.014㎏，胎儿评分3分，骨盆外测量正常，骨盆评分5分。外阴发育正常，无水肿、无静脉曲张，肛查：宫口未开，先露浮，胎膜已破，阴道口流出液体可使石蕊试纸变蓝。

3．鉴别诊断：（1）.腹盆腔巨大肿物：无停经史，无胎动史，B超检查亦可鉴别。（2）.死胎：无胎动及胎心为特点，B超可鉴别。（3）.尿失禁：查尿道口见尿液流出，胎膜未破者PH试纸未变色可鉴别。

4、分析：胎膜在临产前破裂称胎膜早破。其病因：

1．先露与骨盆衔接不良  如胎位异常、骨盆狭窄、头盆不称等。

2．胎膜自身病变  如胎膜炎、胎膜发育不良等，使胎膜弹性减少。

3．子宫颈内口松驰  使胎囊失去正常支持力。

4．羊膜腔内压力过高  如双胎、羊水过多等。

5．机械刺激  如性交，腹部受撞击，忽然增长腹压，羊膜腔镜检查等。

治疗

1．住院待产，密切观测胎心。先露未衔接者，应绝对卧床休息，取侧卧位或臀高位，避免脐带脱垂。已临产者不应制止产程进展，破膜超过12小时者应给抗生素避免感染。

2．产科解决

（1）妊娠超过37周，多于破膜后短时间内自行发动分娩，无需干预。若破膜超过12小时无产兆者应引产，合并产科指征者行剖宫产。

（2）妊娠不小于28周，局限性37周无产兆亦无感染征象者，应保持外阴清洁，予以抗生素，争取合适延长孕龄。

（3）妊娠28周如下，胎儿小，成活率低，为避免感染应尽快终结妊娠。

（4）胎膜早破合并感染，无论孕期长短，胎儿与否成熟均应及早终结妊娠。

避免：1．加强孕期保健，避免负重和外伤，妊娠晚期严禁性交，宫颈内口松弛者于妊娠14周左右行内口缝扎术。

2．加强产前检查，及时纠正胎位异常。对临产后仍有胎位异常及头盆不称者应卧床休息，取臀高位，尽量减少肛诊检查的次数。

3．积极治疗慢性宫颈炎、阴道炎，以免影响胎膜发育。

子宫肌瘤（.03）

病史

1．病史摘要：

陈美英，女，40岁。主诉：月经量增多三年。

患者既往月经正常，周期30天左右，经期5-6天，无痛经，每次月经来潮用卫生巾十多片。近三年来月经周期虽然正常，但经期延长至7天，且月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片，有血块，伴下腹坠感，经期感头昏、头晕、四肢无力。生育史：G2Pl，前足月妊娠自然分娩；产后半年上环，因月经增多已于1年前取环，取环后月经量无明显减少。发病以来，食欲尚好，有尿频、无尿痛，时感腰酸、无明显腰痛，大便正常，无明显消瘦。既往身体健康，无身体其她部位出血病史，无抗凝药物使用史。否认肝炎、结核等传染病史；否认药物、食物过敏史；否认外伤及手术史。月经：14，5-6／30，量中档，轻度痛经，白带正常；生育：l-0-2-1。家族史无特殊状况。

2．病史分析

(1) 在询问月经量多的病史中，应重点询问出血时间与月经的关系，有无停经史，出血持续时间、出血量、有无组织物排出，出血时有无阵发性腹痛，有无晕厥等。通过对这些症状进行具体理解，可初步判断出血与否为妊娠并发症、子宫腺肌病、子宫腺肌瘤、子宫肌瘤、功能失调性子宫出血等。

(2) 体格检查及辅助检查要侧重于上述引起月经量增多常用疾病的鉴别。妊娠并发症往往有停经史，伴恶心等妊娠反映，出血时有阵发性下腹痛，可有组织物排出。子宫腺肌病、子宫腺肌瘤除有月经量增多外，还往往伴有痛经，浮现贫血时可有头晕。功能失调性子宫出血可以发生在月经期，也可以发生在其她时间。

(3) 病史特点：①三年来月经周期虽然正常，但经期延长至7天。②月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片、有血块，伴下腹坠感。可见该患者月经经期延长，且经量增多的特点。

体格检查

1．成果：

T 37.4℃，P 80次／分，R 20次／分，BP ll0／80mmHg。

一般状况可，发育正常，营养状况中档，表情自如，神志清晰，自动体位，检查合伙；皮肤黏膜苍白，无黄染；全身浅表淋巴结未触及；头颅及五官无异常，巩膜无黄染，睑结膜苍白；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，心肺体检未发现异常；腹平软，无压痛，无腹壁静脉曲张，肝脾肋下未触及；脊柱四肢正常。

妇科检查：外阴发育良好，已婚已产式；阴道伸展性良好，黏膜无充血，分泌物少、色白、无异味；宫颈正常大小、质地中档、光滑；宫体前位、增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛；两侧附件无增厚感、未触及肿块、无压痛。

2．体格检查分析：

（1）患者除贫血貌外，全身一般状况尚可。妇科检查宫颈质地中档、光滑，宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块、无压痛。以上提示子宫病变也许。

（2）体检特点：①妇科检查宫颈质地中档、光滑、宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块，无压痛。②其他无明显阳性体征。该患者的体检特点与病史特点相结合进一步提示此病例为子宫病变，确诊需结合辅助检查成果综合分析判断。

辅助检查  

1．成果：

(1) 血常规：RBC 2.8×109／L， Hb 54g／L，WBC 4.3×109／L，PLT l89×109／L。

(2) B超：子宫大小12cm×l1cm×l0cm，子宫前壁见5cm×5cm×5cm的稍低回声区，宫底浆膜下见4cm×3cm×3cm稍低回声区，子宫后壁2.5cm×2cm×2cm稍低回声区，向宫腔内突出，宫腔线不规则，双附件未见异常。

(3) 肝、肾功能，心电图，胸片及出、凝血无异常。

2．辅助检查分析：

患者的实验室检查提示有中度贫血、血小板计数和凝血功能正常，盆腔B超提示多发性子宫肌瘤。子宫肌瘤的实验室检查常无特性变化，当有贫血时，则浮现血红蛋白水平下降。盆腔B超检查是重要的辅助检查手段，并可协助诊断。

诊断及鉴别诊断

1．诊断：

(1) 多发性子宫肌瘤

(2) 继发性贫血

2．诊断根据：

(1) 患者40岁，已婚已育女性。

(2) 主诉月经量多三年。

(3) 病史特点：月经量多三年、有血块，每次月经来潮用卫生巾十多片，逐渐多达30余片，经期延长，伴头昏、头晕、四肢无力。

(4) 体格检查特点；子宫增大，形态不规则、质地硬、活动好、无压痛。

(5) 血常规；血红蛋白减少，红细胞减少，血小板正常。

(6) B超：子宫增大，见多种稍低回声区，向宫腔内突出，宫腔线不规则。

3．鉴别诊断：

(1) 妊娠子宫：有停经史及早孕反映，子宫随停经月份增大变软，借助尿或血HCG测定、B超可确诊。

(1)      子宫腺肌病：有继发性痛经进行性加重的病史，子宫多呈均匀增大，很少超过3个月妊娠大小、质硬，也可有月经增多等症状，B超检查可有助于诊断。

(2)      功能性子宫出血：患者有月经多、月经紊乱的症状，但妇科检查子宫正常大小，B超等辅助检查均提示子宫和附件正常，无器质性病变存在。

(4) 子宫恶性肿瘤：好发于老年妇女，有不规则阴道流血及白带增多或不正常排液等症状，生长迅速，可浮现侵犯周边组织的症状，子宫增大变软或有息肉状、质脆的赘生物脱出。可借助B超、宫颈细胞学刮片检查、宫颈活体组织检查、宫颈管搔刮及分段诊刮等鉴别子宫恶性肿瘤。

治疗

治疗原则：纠正贫血，手术治疗。

输卵管妊娠（.4）

病史

1．  病史摘要：

李金玉，女，25岁。主诉：停经50天，腹痛2小时。

患者平时月经规则：3-4/30，末次月经为2月9日，4月8日上午l0时忽然浮现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次，来我院急诊就诊。急诊B超提示：盆腔中档量积液，左附件区低回声包块，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，急诊收入病房。

既往史：患者3月曾因“急性盆腔炎”住院治疗。否认传染病史和药物过敏史。月经史：13岁初潮，月经周期3-4／30，量中档，无痛经，未避孕，行人工流产1次。个人史、家族史无特殊。

2．病史分析：

(1) 本例患者为已婚、育龄女性，有慢性盆腔炎史，有人工流产史，存在着异位妊娠发生的高危因素。患者以腹痛和晕厥为重要症状就诊，B超提示：盆腔中档量积液，左附件区低回声包块，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，故本例患者宫外孕的也许性比较大。

(2) 病史特点：①患者有慢性盆腔炎史，有人工流产史。②停经50天忽然浮现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次。③急诊B超提示：盆腔中档量积液，左附件区低回声包块。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。

体格检查

1．成果：  

T 37.3℃，P 104次／分，R 24次／分，BP 80／50rmnHg。

发育正常，营养中档，贫血貌，痛苦面容，神志清晰，检查合伙；皮肤黏膜苍白，湿冷，无黄染；全身体表淋巴结未触及肿大；头颅五官无异常，巩膜无黄染；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，心肺未发现异常；腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性，未触及包块，肠鸣音正常；脊柱四肢正常．神经系统检查正常。

妇科检查：外阴已婚未产式；阴道：畅，少量陈旧性血液；宫颈；光滑，举痛阳性；子宫：后位，饱满，压痛，质地软，有漂浮感；附件：左附件区似可触及直径6cm的包块，双附件区压痛，以左侧为著。

2．体格检查分析：

查体特点：①血压下降，脉搏细速，有休克的体现。②腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性的急腹症和盆腹腔积液的征象。③妇科检查宫颈举痛，子宫正常大小，质软，有漂浮感；左附件区似可及直径6cm的包块，压痛明显。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。上述体现符合异位妊娠伴失血性休克的诊断。

辅助检查

1．成果：

(1) 血常规：Hb 65g／L，WBC 9×109／L，PLT 230×109／L。

    (2) 尿HCG；阳性。

    (3) B超：盆腔中档量积液，左附件区包块。

    (4) 心电图：窦性心动过速，正常心电图。

    (5) 肝、肾功能及出、凝血检查正常。

2．辅助检查分析：

血常规提示贫血，盆腔B超和后穹隆穿刺成果提示腹腔内出血；尿HCG阳性，宫外孕的也许性较大。

诊断及鉴别诊断

    1．诊断：

    (1) 异位妊娠 (左输卵管妊娠破裂)

    (2) 失血性休克

2．诊断根据：

    (1) 25岁已婚育龄妇女。

    (2) 主诉：停经50天，腹痛2小时。

    (3) 病史特点：有盆腔炎、人工流产手术史、入院前2小时忽然浮现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次。

    (4) 体格检查特点：①腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性。②后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。③宫颈举痛，子宫正常大小，软。④左附件触及6cm直径的囊块，压痛。 (5) 实验室检查：Hb65g／L，尿HCG阳性。

(6) B超检查：盆腔中档量积液，左附件区包块。

3．鉴别诊断：

(1) 妊娠流产；有停经史，尿HCG阳性，可有下腹阵发性坠痛，阴道出血量较多，出血量与临床体征相符，无急腹症的体现；妇科检查宫口扩张，有时可见妊娠物堵于宫口，排出的组织中有绒毛和蜕膜组织。本例患者如果在“人工流产术”中未见到绒毛，刮出组织送病理检查见子宫内膜A-S反映，则更有助于排除流产的诊断。

(2) 黄体破裂：黄体破裂导致的盆腔急性出血与宫外孕在症状、体征、腹部B超检查方面极为相似。但黄体破裂多在月经中期或后半期浮现，一般不伴有停经史，且症状较轻，不伴阴道流血，尿妊娠实验阴性，术中卵巢的病理检查可以明确诊断。

(3) 卵巢肿瘤蒂扭转：无停经史，无阴道流血；常有卵巢肿瘤病史，忽然浮现一侧下腹剧烈疼痛，常伴有恶心、呕吐；腹部检查腹肌较紧张，下腹部有局限压痛，有时可扪及包块；妇科检查两侧附件区可扪及包块，压痛局限；B超检查发现盆腔包块；尿妊娠实验阴性。

(4) 卵巢肿瘤破裂：卵巢肿瘤破裂可为自发性或外伤引起，小囊肿破裂时可有轻微腹痛，大囊肿特别是畸胎瘤破裂时，常有剧烈的下腹痛，伴恶心、呕吐，甚至浮现休克；体格检查腹部有明显的腹膜刺激征；妇科检查示原附件的囊性肿物缩小或消失；患者一般无停经史，无阴道流血，尿妊娠实验阴性。    ．

(5) 急性阑尾炎：急性阑尾炎无停经史及妊娠征象，常体现为发热、转移性右下腹痛伴恶心、呕吐；腹部检查发现麦氏点压痛、反跳痛和腹肌紧张；血常规提示白细胞、中性粒细胞升高；妇科检查无阳性体征，尿妊娠实验阴性，B超子宫双附件无明显异常。

治疗

1．治疗原则：立即开放静脉输晶体和胶体液，配血输血，吸氧，纠正休克，积极准备手术治疗。

2．治疗方案：在扩容和纠正休克的同步，立即在全麻下行剖腹探查术。术后继续补液、抗生素避免感染。

免感染应尽快终结妊娠。

（4）胎膜早破合并感染，无论孕期长短，胎儿与否成熟均应及早终结妊娠。

避免：1．加强孕期保健，避免负重和外伤，妊娠晚期严禁性交，宫颈内口松弛者于妊娠14周左右行内口缝扎术。

2．加强产前检查，及时纠正胎位异常。对临产后仍有胎位异常及头盆不称者应卧床休息，取臀高位，尽量减少肛诊检查的次数。

3．积极治疗慢性宫颈炎、阴道炎，以免影响胎膜发育。

子宫肌瘤（.03）

病史

1．病史摘要：

陈美英，女，40岁。主诉：月经量增多三年。

患者既往月经正常，周期30天左右，经期5-6天，无痛经，每次月经来潮用卫生巾十多片。近三年来月经周期虽然正常，但经期延长至7天，且月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片，有血块，伴下腹坠感，经期感头昏、头晕、四肢无力。生育史：G2Pl，前足月妊娠自然分娩；产后半年上环，因月经增多已于1年前取环，取环后月经量无明显减少。发病以来，食欲尚好，有尿频、无尿痛，时感腰酸、无明显腰痛，大便正常，无明显消瘦。既往身体健康，无身体其她部位出血病史，无抗凝药物使用史。否认肝炎、结核等传染病史；否认药物、食物过敏史；否认外伤及手术史。月经：14，5-6／30，量中档，轻度痛经，白带正常；生育：l-0-2-1。家族史无特殊状况。

2．病史分析

(1) 在询问月经量多的病史中，应重点询问出血时间与月经的关系，有无停经史，出血持续时间、出血量、有无组织物排出，出血时有无阵发性腹痛，有无晕厥等。通过对这些症状进行具体理解，可初步判断出血与否为妊娠并发症、子宫腺肌病、子宫腺肌瘤、子宫肌瘤、功能失调性子宫出血等。

(2) 体格检查及辅助检查要侧重于上述引起月经量增多常用疾病的鉴别。妊娠并发症往往有停经史，伴恶心等妊娠反映，出血时有阵发性下腹痛，可有组织物排出。子宫腺肌病、子宫腺肌瘤除有月经量增多外，还往往伴有痛经，浮现贫血时可有头晕。功能失调性子宫出血可以发生在月经期，也可以发生在其她时间。

(3) 病史特点：①三年来月经周期虽然正常，但经期延长至7天。②月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片、有血块，伴下腹坠感。可见该患者月经经期延长，且经量增多的特点。

体格检查

1．成果：

T 37.4℃，P 80次／分，R 20次／分，BP ll0／80mmHg。

一般状况可，发育正常，营养状况中档，表情自如，神志清晰，自动体位，检查合伙；皮肤黏膜苍白，无黄染；全身浅表淋巴结未触及；头颅及五官无异常，巩膜无黄染，睑结膜苍白；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，心肺体检未发现异常；腹平软，无压痛，无腹壁静脉曲张，肝脾肋下未触及；脊柱四肢正常。

妇科检查：外阴发育良好，已婚已产式；阴道伸展性良好，黏膜无充血，分泌物少、色白、无异味；宫颈正常大小、质地中档、光滑；宫体前位、增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛；两侧附件无增厚感、未触及肿块、无压痛。

2．体格检查分析：

（1）患者除贫血貌外，全身一般状况尚可。妇科检查宫颈质地中档、光滑，宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块、无压痛。以上提示子宫病变也许。

（2）体检特点：①妇科检查宫颈质地中档、光滑、宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块，无压痛。②其他无明显阳性体征。该患者的体检特点与病史特点相结合进一步提示此病例为子宫病变，确诊需结合辅助检查成果综合分析判断。

辅助检查  

1．成果：

(1) 血常规：RBC 2.8×109／L， Hb 54g／L，WBC 4.3×109／L，PLT l89×109／L。

(2) B超：子宫大小12cm×l1cm×l0cm，子宫前壁见5cm×5cm×5cm的稍低回声区，宫底浆膜下见4cm×3cm×3cm稍低回声区，子宫后壁2.5cm×2cm×2cm稍低回声区，向宫腔内突出，宫腔线不规则，双附件未见异常。

(3) 肝、肾功能，心电图，胸片及出、凝血无异常。

2．辅助检查分析：

患者的实验室检查提示有中度贫血、血小板计数和凝血功能正常，盆腔B超提示多发性子宫肌瘤。子宫肌瘤的实验室检查常无特性变化，当有贫血时，则浮现血红蛋白水平下降。盆腔B超检查是重要的辅助检查手段，并可协助诊断。

诊断及鉴别诊断

1．诊断：

(1) 多发性子宫肌瘤

(2) 继发性贫血

2．诊断根据：

(1) 患者40岁，已婚已育女性。

(2) 主诉月经量多三年。

(3) 病史特点：月经量多三年、有血块，每次月经来潮用卫生巾十多片，逐渐多达30余片，经期延长，伴头昏、头晕、四肢无力。

(4) 体格检查特点；子宫增大，形态不规则、质地硬、活动好、无压痛。

(5) 血常规；血红蛋白减少，红细胞减少，血小板正常。

(6) B超：子宫增大，见多种稍低回声区，向宫腔内突出，宫腔线不规则。

3．鉴别诊断：

(1) 妊娠子宫：有停经史及早孕反映，子宫随停经月份增大变软，借助尿或血HCG测定、B超可确诊。

(1)      子宫腺肌病：有继发性痛经进行性加重的病史，子宫多呈均匀增大，很少超过3个月妊娠大小、质硬，也可有月经增多等症状，B超检查可有助于诊断。

(2)      功能性子宫出血：患者有月经多、月经紊乱的症状，但妇科检查子宫正常大小，B超等辅助检查均提示子宫和附件正常，无器质性病变存在。

(4) 子宫恶性肿瘤：好发于老年妇女，有不规则阴道流血及白带增多或不正常排液等症状，生长迅速，可浮现侵犯周边组织的症状，子宫增大变软或有息肉状、质脆的赘生物脱出。可借助B超、宫颈细胞学刮片检查、宫颈活体组织检查、宫颈管搔刮及分段诊刮等鉴别子宫恶性肿瘤。

治疗

治疗原则：纠正贫血，手术治疗。

输卵管妊娠（.4）

病史

1．  病史摘要：

李金玉，女，25岁。主诉：停经50天，腹痛2小时。

患者平时月经规则：3-4/30，末次月经为2月9日，4月8日上午l0时忽然浮现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次，来我院急诊就诊。急诊B超提示：盆腔中档量积液，左附件区低回声包块，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，急诊收入病房。

既往史：患者3月曾因“急性盆腔炎”住院治疗。否认传染病史和药物过敏史。月经史：13岁初潮，月经周期3-4／30，量中档，无痛经，未避孕，行人工流产1次。个人史、家族史无特殊。

2．病史分析：

(1) 本例患者为已婚、育龄女性，有慢性盆腔炎史，有人工流产史，存在着异位妊娠发生的高危因素。患者以腹痛和晕厥为重要症状就诊，B超提示：盆腔中档量积液，左附件区低回声包块，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，故本例患者宫外孕的也许性比较大。

(2) 病史特点：①患者有慢性盆腔炎史，有人工流产史。②停经50天忽然浮现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次。③急诊B超提示：盆腔中档量积液，左附件区低回声包块。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。

体格检查

1．成果：  

T 37.3℃，P 104次／分，R 24次／分，BP 80／50rmnHg。

发育正常，营养中档，贫血貌，痛苦面容，神志清晰，检查合伙；皮肤黏膜苍白，湿冷，无黄染；全身体表淋巴结未触及肿大；头颅五官无异常，巩膜无黄染；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，心肺未发现异常；腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性，未触及包块，肠鸣音正常；脊柱四肢正常．神经系统检查正常。

妇科检查：外阴已婚未产式；阴道：畅，少量陈旧性血液；宫颈；光滑，举痛阳性；子宫：后位，饱满，压痛，质地软，有漂浮感；附件：左附件区似可触及直径6cm的包块，双附件区压痛，以左侧为著。

2．体格检查分析：

查体特点：①血压下降，脉搏细速，有休克的体现。②腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性的急腹症和盆腹腔积液的征象。③妇科检查宫颈举痛，子宫正常大小，质软，有漂浮感；左附件区似可及直径6cm的包块，压痛明显。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。上述体现符合异位妊娠伴失血性休克的诊断。

辅助检查

1．成果：

(1) 血常规：Hb 65g／L，WBC 9×109／L，PLT 230×109／L。

    (2) 尿HCG；阳性。

    (3) B超：盆腔中档量积液，左附件区包块。

    (4) 心电图：窦性心动过速，正常心电图。

    (5) 肝、肾功能及出、凝血检查正常。

2．辅助检查分析：

血常规提示贫血，盆腔B超和后穹隆穿刺成果提示腹腔内出血；尿HCG阳性，宫外孕的也许性较大。

诊断及鉴别诊断

    1．诊断：

    (1) 异位妊娠 (左输卵管妊娠破裂)

    (2) 失血性休克

2．诊断根据：

    (1) 25岁已婚育龄妇女。

    (2) 主诉：停经50天，腹痛2小时。

    (3) 病史特点：有盆腔炎、人工流产手术史、入院前2小时忽然浮现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次。

    (4) 体格检查特点：①腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性。②后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。③宫颈举痛，子宫正常大小，软。④左附件触及6cm直径的囊块，压痛。 (5) 实验室检查：Hb65g／L，尿HCG阳性。

(6) B超检查：盆腔中档量积液，左附件区包块。

3．鉴别诊断：

(1) 妊娠流产；有停经史，尿HCG阳性，可有下腹阵发性坠痛，阴道出血量较多，出血量与临床体征相符，无急腹症的体现；妇科检查宫口扩张，有时可见妊娠物堵于宫口，排出的组织中有绒毛和蜕膜组织。本例患者如果在“人工流产术”中未见到绒毛，刮出组织送病理检查见子宫内膜A-S反映，则更有助于排除流产的诊断。

(2) 黄体破裂：黄体破裂导致的盆腔急性出血与宫外孕在症状、体征、腹部B超检查方面极为相似。但黄体破裂多在月经中期或后半期浮现，一般不伴有停经史，且症状较轻，不伴阴道流血，尿妊娠实验阴性，术中卵巢的病理检查可以明确诊断。

(3) 卵巢肿瘤蒂扭转：无停经史，无阴道流血；常有卵巢肿瘤病史，忽然浮现一侧下腹剧烈疼痛，常伴有恶心、呕吐；腹部检查腹肌较紧张，下腹部有局限压痛，有时可扪及包块；妇科检查两侧附件区可扪及包块，压痛局限；B超检查发现盆腔包块；尿妊娠实验阴性。

(4) 卵巢肿瘤破裂：卵巢肿瘤破裂可为自发性或外伤引起，小囊肿破裂时可有轻微腹痛，大囊肿特别是畸胎瘤破裂时，常有剧烈的下腹痛，伴恶心、呕吐，甚至浮现休克；体格检查腹部有明显的腹膜刺激征；妇科检查示原附件的囊性肿物缩小或消失；患者一般无停经史，无阴道流血，尿妊娠实验阴性。    ．

(5) 急性阑尾炎：急性阑尾炎无停经史及妊娠征象，常体现为发热、转移性右下腹痛伴恶心、呕吐；腹部检查发现麦氏点压痛、反跳痛和腹肌紧张；血常规提示白细胞、中性粒细胞升高；妇科检查无阳性体征，尿妊娠实验阴性，B超子宫双附件无明显异常。

治疗

1．治疗原则：立即开放静脉输晶体和胶体液，配血输血，吸氧，纠正休克，积极准备手术治疗。

2．治疗方案：在扩容和纠正休克的同步，立即在全麻下行剖腹探查术。术后继续补液、抗生素避免感染。

免感染应尽快终结妊娠。

（4）胎膜早破合并感染，无论孕期长短，胎儿与否成熟均应及早终结妊娠。

避免：1．加强孕期保健，避免负重和外伤，妊娠晚期严禁性交，宫颈内口松弛者于妊娠14周左右行内口缝扎术。

2．加强产前检查，及时纠正胎位异常。对临产后仍有胎位异常及头盆不称者应卧床休息，取臀高位，尽量减少肛诊检查的次数。

3．积极治疗慢性宫颈炎、阴道炎，以免影响胎膜发育。

子宫肌瘤（.03）

病史

1．病史摘要：

陈美英，女，40岁。主诉：月经量增多三年。

患者既往月经正常，周期30天左右，经期5-6天，无痛经，每次月经来潮用卫生巾十多片。近三年来月经周期虽然正常，但经期延长至7天，且月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片，有血块，伴下腹坠感，经期感头昏、头晕、四肢无力。生育史：G2Pl，前足月妊娠自然分娩；产后半年上环，因月经增多已于1年前取环，取环后月经量无明显减少。发病以来，食欲尚好，有尿频、无尿痛，时感腰酸、无明显腰痛，大便正常，无明显消瘦。既往身体健康，无身体其她部位出血病史，无抗凝药物使用史。否认肝炎、结核等传染病史；否认药物、食物过敏史；否认外伤及手术史。月经：14，5-6／30，量中档，轻度痛经，白带正常；生育：l-0-2-1。家族史无特殊状况。

2．病史分析

(1) 在询问月经量多的病史中，应重点询问出血时间与月经的关系，有无停经史，出血持续时间、出血量、有无组织物排出，出血时有无阵发性腹痛，有无晕厥等。通过对这些症状进行具体理解，可初步判断出血与否为妊娠并发症、子宫腺肌病、子宫腺肌瘤、子宫肌瘤、功能失调性子宫出血等。

(2) 体格检查及辅助检查要侧重于上述引起月经量增多常用疾病的鉴别。妊娠并发症往往有停经史，伴恶心等妊娠反映，出血时有阵发性下腹痛，可有组织物排出。子宫腺肌病、子宫腺肌瘤除有月经量增多外，还往往伴有痛经，浮现贫血时可有头晕。功能失调性子宫出血可以发生在月经期，也可以发生在其她时间。

(3) 病史特点：①三年来月经周期虽然正常，但经期延长至7天。②月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片、有血块，伴下腹坠感。可见该患者月经经期延长，且经量增多的特点。

体格检查

1．成果：

T 37.4℃，P 80次／分，R 20次／分，BP ll0／80mmHg。

一般状况可，发育正常，营养状况中档，表情自如，神志清晰，自动体位，检查合伙；皮肤黏膜苍白，无黄染；全身浅表淋巴结未触及；头颅及五官无异常，巩膜无黄染，睑结膜苍白；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，心肺体检未发现异常；腹平软，无压痛，无腹壁静脉曲张，肝脾肋下未触及；脊柱四肢正常。

妇科检查：外阴发育良好，已婚已产式；阴道伸展性良好，黏膜无充血，分泌物少、色白、无异味；宫颈正常大小、质地中档、光滑；宫体前位、增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛；两侧附件无增厚感、未触及肿块、无压痛。

2．体格检查分析：

（1）患者除贫血貌外，全身一般状况尚可。妇科检查宫颈质地中档、光滑，宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块、无压痛。以上提示子宫病变也许。

（2）体检特点：①妇科检查宫颈质地中档、光滑、宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块，无压痛。②其他无明显阳性体征。该患者的体检特点与病史特点相结合进一步提示此病例为子宫病变，确诊需结合辅助检查成果综合分析判断。

辅助检查  

1．成果：

(1) 血常规：RBC 2.8×109／L， Hb 54g／L，WBC 4.3×109／L，PLT l89×109／L。

(2) B超：子宫大小12cm×l1cm×l0cm，子宫前壁见5cm×5cm×5cm的稍低回声区，宫底浆膜下见4cm×3cm×3cm稍低回声区，子宫后壁2.5cm×2cm×2cm稍低回声区，向宫腔内突出，宫腔线不规则，双附件未见异常。

(3) 肝、肾功能，心电图，胸片及出、凝血无异常。

2．辅助检查分析：

患者的实验室检查提示有中度贫血、血小板计数和凝血功能正常，盆腔B超提示多发性子宫肌瘤。子宫肌瘤的实验室检查常无特性变化，当有贫血时，则浮现血红蛋白水平下降。盆腔B超检查是重要的辅助检查手段，并可协助诊断。

诊断及鉴别诊断

1．诊断：

(1) 多发性子宫肌瘤

(2) 继发性贫血

2．诊断根据：

(1) 患者40岁，已婚已育女性。

(2) 主诉月经量多三年。

(3) 病史特点：月经量多三年、有血块，每次月经来潮用卫生巾十多片，逐渐多达30余片，经期延长，伴头昏、头晕、四肢无力。

(4) 体格检查特点；子宫增大，形态不规则、质地硬、活动好、无压痛。

(5) 血常规；血红蛋白减少，红细胞减少，血小板正常。

(6) B超：子宫增大，见多种稍低回声区，向宫腔内突出，宫腔线不规则。

3．鉴别诊断：

(1) 妊娠子宫：有停经史及早孕反映，子宫随停经月份增大变软，借助尿或血HCG测定、B超可确诊。

(1)      子宫腺肌病：有继发性痛经进行性加重的病史，子宫多呈均匀增大，很少超过3个月妊娠大小、质硬，也可有月经增多等症状，B超检查可有助于诊断。

(2)      功能性子宫出血：患者有月经多、月经紊乱的症状，但妇科检查子宫正常大小，B超等辅助检查均提示子宫和附件正常，无器质性病变存在。

(4) 子宫恶性肿瘤：好发于老年妇女，有不规则阴道流血及白带增多或不正常排液等症状，生长迅速，可浮现侵犯周边组织的症状，子宫增大变软或有息肉状、质脆的赘生物脱出。可借助B超、宫颈细胞学刮片检查、宫颈活体组织检查、宫颈管搔刮及分段诊刮等鉴别子宫恶性肿瘤。

治疗

治疗原则：纠正贫血，手术治疗。

输卵管妊娠（.4）

病史

1．  病史摘要：

李金玉，女，25岁。主诉：停经50天，腹痛2小时。

患者平时月经规则：3-4/30，末次月经为2月9日，4月8日上午l0时忽然浮现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次，来我院急诊就诊。急诊B超提示：盆腔中档量积液，左附件区低回声包块，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，急诊收入病房。

既往史：患者3月曾因“急性盆腔炎”住院治疗。否认传染病史和药物过敏史。月经史：13岁初潮，月经周期3-4／30，量中档，无痛经，未避孕，行人工流产1次。个人史、家族史无特殊。

2．病史分析：

(1) 本例患者为已婚、育龄女性，有慢性盆腔炎史，有人工流产史，存在着异位妊娠发生的高危因素。患者以腹痛和晕厥为重要症状就诊，B超提示：盆腔中档量积液，左附件区低回声包块，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，故本例患者宫外孕的也许性比较大。

(2) 病史特点：①患者有慢性盆腔炎史，有人工流产史。②停经50天忽然浮现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次。③急诊B超提示：盆腔中档量积液，左附件区低回声包块。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。

体格检查

1．成果：  

T 37.3℃，P 104次／分，R 24次／分，BP 80／50rmnHg。

发育正常，营养中档，贫血貌，痛苦面容，神志清晰，检查合伙；皮肤黏膜苍白，湿冷，无黄染；全身体表淋巴结未触及肿大；头颅五官无异常，巩膜无黄染；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，心肺未发现异常；腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性，未触及包块，肠鸣音正常；脊柱四肢正常．神经系统检查正常。

妇科检查：外阴已婚未产式；阴道：畅，少量陈旧性血液；宫颈；光滑，举痛阳性；子宫：后位，饱满，压痛，质地软，有漂浮感；附件：左附件区似可触及直径6cm的包块，双附件区压痛，以左侧为著。

2．体格检查分析：

查体特点：①血压下降，脉搏细速，有休克的体现。②腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性的急腹症和盆腹腔积液的征象。③妇科检查宫颈举痛，子宫正常大小，质软，有漂浮感；左附件区似可及直径6cm的包块，压痛明显。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。上述体现符合异位妊娠伴失血性休克的诊断。

辅助检查

1．成果：

(1) 血常规：Hb 65g／L，WBC 9×109／L，PLT 230×109／L。

    (2) 尿HCG；阳性。

    (3) B超：盆腔中档量积液，左附件区包块。

    (4) 心电图：窦性心动过速，正常心电图。

    (5) 肝、肾功能及出、凝血检查正常。

2．辅助检查分析：

血常规提示贫血，盆腔B超和后穹隆穿刺成果提示腹腔内出血；尿HCG阳性，宫外孕的也许性较大。

诊断及鉴别诊断

    1．诊断：

    (1) 异位妊娠 (左输卵管妊娠破裂)

    (2) 失血性休克

2．诊断根据：

    (1) 25岁已婚育龄妇女。

    (2) 主诉：停经50天，腹痛2小时。

    (3) 病史特点：有盆腔炎、人工流产手术史、入院前2小时忽然浮现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次。

    (4) 体格检查特点：①腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性。②后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。③宫颈举痛，子宫正常大小，软。④左附件触及6cm直径的囊块，压痛。 (5) 实验室检查：Hb65g／L，尿HCG阳性。

(6) B超检查：盆腔中档量积液，左附件区包块。

3．鉴别诊断：

(1) 妊娠流产；有停经史，尿HCG阳性，可有下腹阵发性坠痛，阴道出血量较多，出血量与临床体征相符，无急腹症的体现；妇科检查宫口扩张，有时可见妊娠物堵于宫口，排出的组织中有绒毛和蜕膜组织。本例患者如果在“人工流产术”中未见到绒毛，刮出组织送病理检查见子宫内膜A-S反映，则更有助于排除流产的诊断。

(2) 黄体破裂：黄体破裂导致的盆腔急性出血与宫外孕在症状、体征、腹部B超检查方面极为相似。但黄体破裂多在月经中期或后半期浮现，一般不伴有停经史，且症状较轻，不伴阴道流血，尿妊娠实验阴性，术中卵巢的病理检查可以明确诊断。

(3) 卵巢肿瘤蒂扭转：无停经史，无阴道流血；常有卵巢肿瘤病史，忽然浮现一侧下腹剧烈疼痛，常伴有恶心、呕吐；腹部检查腹肌较紧张，下腹部有局限压痛，有时可扪及包块；妇科检查两侧附件区可扪及包块，压痛局限；B超检查发现盆腔包块；尿妊娠实验阴性。

(4) 卵巢肿瘤破裂：卵巢肿瘤破裂可为自发性或外伤引起，小囊肿破裂时可有轻微腹痛，大囊肿特别是畸胎瘤破裂时，常有剧烈的下腹痛，伴恶心、呕吐，甚至浮现休克；体格检查腹部有明显的腹膜刺激征；妇科检查示原附件的囊性肿物缩小或消失；患者一般无停经史，无阴道流血，尿妊娠实验阴性。    ．

(5) 急性阑尾炎：急性阑尾炎无停经史及妊娠征象，常体现为发热、转移性右下腹痛伴恶心、呕吐；腹部检查发现麦氏点压痛、反跳痛和腹肌紧张；血常规提示白细胞、中性粒细胞升高；妇科检查无阳性体征，尿妊娠实验阴性，B超子宫双附件无明显异常。

治疗

1．治疗原则：立即开放静脉输晶体和胶体液，配血输血，吸氧，纠正休克，积极准备手术治疗。

2．治疗方案：在扩容和纠正休克的同步，立即在全麻下行剖腹探查术。术后继续补液、抗生素避免感染。

免感染应尽快终结妊娠。

（4）胎膜早破合并感染，无论孕期长短，胎儿与否成熟均应及早终结妊娠。

避免：1．加强孕期保健，避免负重和外伤，妊娠晚期严禁性交，宫颈内口松弛者于妊娠14周左右行内口缝扎术。

2．加强产前检查，及时纠正胎位异常。对临产后仍有胎位异常及头盆不称者应卧床休息，取臀高位，尽量减少肛诊检查的次数。

3．积极治疗慢性宫颈炎、阴道炎，以免影响胎膜发育。

子宫肌瘤（.03）

病史

1．病史摘要：

陈美英，女，40岁。主诉：月经量增多三年。

患者既往月经正常，周期30天左右，经期5-6天，无痛经，每次月经来潮用卫生巾十多片。近三年来月经周期虽然正常，但经期延长至7天，且月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片，有血块，伴下腹坠感，经期感头昏、头晕、四肢无力。生育史：G2Pl，前足月妊娠自然分娩；产后半年上环，因月经增多已于1年前取环，取环后月经量无明显减少。发病以来，食欲尚好，有尿频、无尿痛，时感腰酸、无明显腰痛，大便正常，无明显消瘦。既往身体健康，无身体其她部位出血病史，无抗凝药物使用史。否认肝炎、结核等传染病史；否认药物、食物过敏史；否认外伤及手术史。月经：14，5-6／30，量中档，轻度痛经，白带正常；生育：l-0-2-1。家族史无特殊状况。

2．病史分析

(1) 在询问月经量多的病史中，应重点询问出血时间与月经的关系，有无停经史，出血持续时间、出血量、有无组织物排出，出血时有无阵发性腹痛，有无晕厥等。通过对这些症状进行具体理解，可初步判断出血与否为妊娠并发症、子宫腺肌病、子宫腺肌瘤、子宫肌瘤、功能失调性子宫出血等。

(2) 体格检查及辅助检查要侧重于上述引起月经量增多常用疾病的鉴别。妊娠并发症往往有停经史，伴恶心等妊娠反映，出血时有阵发性下腹痛，可有组织物排出。子宫腺肌病、子宫腺肌瘤除有月经量增多外，还往往伴有痛经，浮现贫血时可有头晕。功能失调性子宫出血可以发生在月经期，也可以发生在其她时间。

(3) 病史特点：①三年来月经周期虽然正常，但经期延长至7天。②月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片、有血块，伴下腹坠感。可见该患者月经经期延长，且经量增多的特点。

体格检查

1．成果：

T 37.4℃，P 80次／分，R 20次／分，BP ll0／80mmHg。

一般状况可，发育正常，营养状况中档，表情自如，神志清晰，自动体位，检查合伙；皮肤黏膜苍白，无黄染；全身浅表淋巴结未触及；头颅及五官无异常，巩膜无黄染，睑结膜苍白；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，心肺体检未发现异常；腹平软，无压痛，无腹壁静脉曲张，肝脾肋下未触及；脊柱四肢正常。

妇科检查：外阴发育良好，已婚已产式；阴道伸展性良好，黏膜无充血，分泌物少、色白、无异味；宫颈正常大小、质地中档、光滑；宫体前位、增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛；两侧附件无增厚感、未触及肿块、无压痛。

2．体格检查分析：

（1）患者除贫血貌外，全身一般状况尚可。妇科检查宫颈质地中档、光滑，宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块、无压痛。以上提示子宫病变也许。

（2）体检特点：①妇科检查宫颈质地中档、光滑、宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块，无压痛。②其他无明显阳性体征。该患者的体检特点与病史特点相结合进一步提示此病例为子宫病变，确诊需结合辅助检查成果综合分析判断。

辅助检查  

1．成果：

(1) 血常规：RBC 2.8×109／L， Hb 54g／L，WBC 4.3×109／L，PLT l89×109／L。

(2) B超：子宫大小12cm×l1cm×l0cm，子宫前壁见5cm×5cm×5cm的稍低回声区，宫底浆膜下见4cm×3cm×3cm稍低回声区，子宫后壁2.5cm×2cm×2cm稍低回声区，向宫腔内突出，宫腔线不规则，双附件未见异常。

(3) 肝、肾功能，心电图，胸片及出、凝血无异常。

2．辅助检查分析：

患者的实验室检查提示有中度贫血、血小板计数和凝血功能正常，盆腔B超提示多发性子宫肌瘤。子宫肌瘤的实验室检查常无特性变化，当有贫血时，则浮现血红蛋白水平下降。盆腔B超检查是重要的辅助检查手段，并可协助诊断。

诊断及鉴别诊断

1．诊断：

(1) 多发性子宫肌瘤

(2) 继发性贫血

2．诊断根据：

(1) 患者40岁，已婚已育女性。

(2) 主诉月经量多三年。

(3) 病史特点：月经量多三年、有血块，每次月经来潮用卫生巾十多片，逐渐多达30余片，经期延长，伴头昏、头晕、四肢无力。

(4) 体格检查特点；子宫增大，形态不规则、质地硬、活动好、无压痛。

(5) 血常规；血红蛋白减少，红细胞减少，血小板正常。

(6) B超：子宫增大，见多种稍低回声区，向宫腔内突出，宫腔线不规则。

3．鉴别诊断：

(1) 妊娠子宫：有停经史及早孕反映，子宫随停经月份增大变软，借助尿或血HCG测定、B超可确诊。

(1)      子宫腺肌病：有继发性痛经进行性加重的病史，子宫多呈均匀增大，很少超过3个月妊娠大小、质硬，也可有月经增多等症状，B超检查可有助于诊断。

(2)      功能性子宫出血：患者有月经多、月经紊乱的症状，但妇科检查子宫正常大小，B超等辅助检查均提示子宫和附件正常，无器质性病变存在。

(4) 子宫恶性肿瘤：好发于老年妇女，有不规则阴道流血及白带增多或不正常排液等症状，生长迅速，可浮现侵犯周边组织的症状，子宫增大变软或有息肉状、质脆的赘生物脱出。可借助B超、宫颈细胞学刮片检查、宫颈活体组织检查、宫颈管搔刮及分段诊刮等鉴别子宫恶性肿瘤。

治疗

治疗原则：纠正贫血，手术治疗。

输卵管妊娠（.4）

病史

1．  病史摘要：

李金玉，女，25岁。主诉：停经50天，腹痛2小时。

患者平时月经规则：3-4/30，末次月经为2月9日，4月8日上午l0时忽然浮现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次，来我院急诊就诊。急诊B超提示：盆腔中档量积液，左附件区低回声包块，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，急诊收入病房。

既往史：患者3月曾因“急性盆腔炎”住院治疗。否认传染病史和药物过敏史。月经史：13岁初潮，月经周期3-4／30，量中档，无痛经，未避孕，行人工流产1次。个人史、家族史无特殊。

2．病史分析：

(1) 本例患者为已婚、育龄女性，有慢性盆腔炎史，有人工流产史，存在着异位妊娠发生的高危因素。患者以腹痛和晕厥为重要症状就诊，B超提示：盆腔中档量积液，左附件区低回声包块，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，故本例患者宫外孕的也许性比较大。

(2) 病史特点：①患者有慢性盆腔炎史，有人工流产史。②停经50天忽然浮现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次。③急诊B超提示：盆腔中档量积液，左附件区低回声包块。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。

体格检查

1．成果：  

T 37.3℃，P 104次／分，R 24次／分，BP 80／50rmnHg。

发育正常，营养中档，贫血貌，痛苦面容，神志清晰，检查合伙；皮肤黏膜苍白，湿冷，无黄染；全身体表淋巴结未触及肿大；头颅五官无异常，巩膜无黄染；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，心肺未发现异常；腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性，未触及包块，肠鸣音正常；脊柱四肢正常．神经系统检查正常。

妇科检查：外阴已婚未产式；阴道：畅，少量陈旧性血液；宫颈；光滑，举痛阳性；子宫：后位，饱满，压痛，质地软，有漂浮感；附件：左附件区似可触及直径6cm的包块，双附件区压痛，以左侧为著。

2．体格检查分析：

查体特点：①血压下降，脉搏细速，有休克的体现。②腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性的急腹症和盆腹腔积液的征象。③妇科检查宫颈举痛，子宫正常大小，质软，有漂浮感；左附件区似可及直径6cm的包块，压痛明显。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。上述体现符合异位妊娠伴失血性休克的诊断。

辅助检查

1．成果：

(1) 血常规：Hb 65g／L，WBC 9×109／L，PLT 230×109／L。

    (2) 尿HCG；阳性。

    (3) B超：盆腔中档量积液，左附件区包块。

    (4) 心电图：窦性心动过速，正常心电图。

    (5) 肝、肾功能及出、凝血检查正常。

2．辅助检查分析：

血常规提示贫血，盆腔B超和后穹隆穿刺成果提示腹腔内出血；尿HCG阳性，宫外孕的也许性较大。

诊断及鉴别诊断

    1．诊断：

    (1) 异位妊娠 (左输卵管妊娠破裂)

    (2) 失血性休克

2．诊断根据：

    (1) 25岁已婚育龄妇女。

    (2) 主诉：停经50天，腹痛2小时。

    (3) 病史特点：有盆腔炎、人工流产手术史、入院前2小时忽然浮现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次。

    (4) 体格检查特点：①腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性。②后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。③宫颈举痛，子宫正常大小，软。④左附件触及6cm直径的囊块，压痛。 (5) 实验室检查：Hb65g／L，尿HCG阳性。

(6) B超检查：盆腔中档量积液，左附件区包块。

3．鉴别诊断：

(1) 妊娠流产；有停经史，尿HCG阳性，可有下腹阵发性坠痛，阴道出血量较多，出血量与临床体征相符，无急腹症的体现；妇科检查宫口扩张，有时可见妊娠物堵于宫口，排出的组织中有绒毛和蜕膜组织。本例患者如果在“人工流产术”中未见到绒毛，刮出组织送病理检查见子宫内膜A-S反映，则更有助于排除流产的诊断。

(2) 黄体破裂：黄体破裂导致的盆腔急性出血与宫外孕在症状、体征、腹部B超检查方面极为相似。但黄体破裂多在月经中期或后半期浮现，一般不伴有停经史，且症状较轻，不伴阴道流血，尿妊娠实验阴性，术中卵巢的病理检查可以明确诊断。

(3) 卵巢肿瘤蒂扭转：无停经史，无阴道流血；常有卵巢肿瘤病史，忽然浮现一侧下腹剧烈疼痛，常伴有恶心、呕吐；腹部检查腹肌较紧张，下腹部有局限压痛，有时可扪及包块；妇科检查两侧附件区可扪及包块，压痛局限；B超检查发现盆腔包块；尿妊娠实验阴性。

(4) 卵巢肿瘤破裂：卵巢肿瘤破裂可为自发性或外伤引起，小囊肿破裂时可有轻微腹痛，大囊肿特别是畸胎瘤破裂时，常有剧烈的下腹痛，伴恶心、呕吐，甚至浮现休克；体格检查腹部有明显的腹膜刺激征；妇科检查示原附件的囊性肿物缩小或消失；患者一般无停经史，无阴道流血，尿妊娠实验阴性。    ．

(5) 急性阑尾炎：急性阑尾炎无停经史及妊娠征象，常体现为发热、转移性右下腹痛伴恶心、呕吐；腹部检查发现麦氏点压痛、反跳痛和腹肌紧张；血常规提示白细胞、中性粒细胞升高；妇科检查无阳性体征，尿妊娠实验阴性，B超子宫双附件无明显异常。

治疗

1．治疗原则：立即开放静脉输晶体和胶体液，配血输血，吸氧，纠正休克，积极准备手术治疗。

2．治疗方案：在扩容和纠正休克的同步，立即在全麻下行剖腹探查术。术后继续补液、抗生素避免感染。

免感染应尽快终结妊娠。

（4）胎膜早破合并感染，无论孕期长短，胎儿与否成熟均应及早终结妊娠。

避免：1．加强孕期保健，避免负重和外伤，妊娠晚期严禁性交，宫颈内口松弛者于妊娠14周左右行内口缝扎术。

2．加强产前检查，及时纠正胎位异常。对临产后仍有胎位异常及头盆不称者应卧床休息，取臀高位，尽量减少肛诊检查的次数。

3．积极治疗慢性宫颈炎、阴道炎，以免影响胎膜发育。

子宫肌瘤（.03）

病史

1．病史摘要：

陈美英，女，40岁。主诉：月经量增多三年。

患者既往月经正常，周期30天左右，经期5-6天，无痛经，每次月经来潮用卫生巾十多片。近三年来月经周期虽然正常，但经期延长至7天，且月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片，有血块，伴下腹坠感，经期感头昏、头晕、四肢无力。生育史：G2Pl，前足月妊娠自然分娩；产后半年上环，因月经增多已于1年前取环，取环后月经量无明显减少。发病以来，食欲尚好，有尿频、无尿痛，时感腰酸、无明显腰痛，大便正常，无明显消瘦。既往身体健康，无身体其她部位出血病史，无抗凝药物使用史。否认肝炎、结核等传染病史；否认药物、食物过敏史；否认外伤及手术史。月经：14，5-6／30，量中档，轻度痛经，白带正常；生育：l-0-2-1。家族史无特殊状况。

2．病史分析

(1) 在询问月经量多的病史中，应重点询问出血时间与月经的关系，有无停经史，出血持续时间、出血量、有无组织物排出，出血时有无阵发性腹痛，有无晕厥等。通过对这些症状进行具体理解，可初步判断出血与否为妊娠并发症、子宫腺肌病、子宫腺肌瘤、子宫肌瘤、功能失调性子宫出血等。

(2) 体格检查及辅助检查要侧重于上述引起月经量增多常用疾病的鉴别。妊娠并发症往往有停经史，伴恶心等妊娠反映，出血时有阵发性下腹痛，可有组织物排出。子宫腺肌病、子宫腺肌瘤除有月经量增多外，还往往伴有痛经，浮现贫血时可有头晕。功能失调性子宫出血可以发生在月经期，也可以发生在其她时间。

(3) 病史特点：①三年来月经周期虽然正常，但经期延长至7天。②月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片、有血块，伴下腹坠感。可见该患者月经经期延长，且经量增多的特点。

体格检查

1．成果：

T 37.4℃，P 80次／分，R 20次／分，BP ll0／80mmHg。

一般状况可，发育正常，营养状况中档，表情自如，神志清晰，自动体位，检查合伙；皮肤黏膜苍白，无黄染；全身浅表淋巴结未触及；头颅及五官无异常，巩膜无黄染，睑结膜苍白；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，心肺体检未发现异常；腹平软，无压痛，无腹壁静脉曲张，肝脾肋下未触及；脊柱四肢正常。

妇科检查：外阴发育良好，已婚已产式；阴道伸展性良好，黏膜无充血，分泌物少、色白、无异味；宫颈正常大小、质地中档、光滑；宫体前位、增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛；两侧附件无增厚感、未触及肿块、无压痛。

2．体格检查分析：

（1）患者除贫血貌外，全身一般状况尚可。妇科检查宫颈质地中档、光滑，宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块、无压痛。以上提示子宫病变也许。

（2）体检特点：①妇科检查宫颈质地中档、光滑、宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块，无压痛。②其他无明显阳性体征。该患者的体检特点与病史特点相结合进一步提示此病例为子宫病变，确诊需结合辅助检查成果综合分析判断。

辅助检查  

1．成果：

(1) 血常规：RBC 2.8×109／L， Hb 54g／L，WBC 4.3×109／L，PLT l89×109／L。

(2) B超：子宫大小12cm×l1cm×l0cm，子宫前壁见5cm×5cm×5cm的稍低回声区，宫底浆膜下见4cm×3cm×3cm稍低回声区，子宫后壁2.5cm×2cm×2cm稍低回声区，向宫腔内突出，宫腔线不规则，双附件未见异常。

(3) 肝、肾功能，心电图，胸片及出、凝血无异常。

2．辅助检查分析：

患者的实验室检查提示有中度贫血、血小板计数和凝血功能正常，盆腔B超提示多发性子宫肌瘤。子宫肌瘤的实验室检查常无特性变化，当有贫血时，则浮现血红蛋白水平下降。盆腔B超检查是重要的辅助检查手段，并可协助诊断。

诊断及鉴别诊断

1．诊断：

(1) 多发性子宫肌瘤

(2) 继发性贫血

2．诊断根据：

(1) 患者40岁，已婚已育女性。

(2) 主诉月经量多三年。

(3) 病史特点：月经量多三年、有血块，每次月经来潮用卫生巾十多片，逐渐多达30余片，经期延长，伴头昏、头晕、四肢无力。

(4) 体格检查特点；子宫增大，形态不规则、质地硬、活动好、无压痛。

(5) 血常规；血红蛋白减少，红细胞减少，血小板正常。

(6) B超：子宫增大，见多种稍低回声区，向宫腔内突出，宫腔线不规则。

3．鉴别诊断：

(1) 妊娠子宫：有停经史及早孕反映，子宫随停经月份增大变软，借助尿或血HCG测定、B超可确诊。

(1)      子宫腺肌病：有继发性痛经进行性加重的病史，子宫多呈均匀增大，很少超过3个月妊娠大小、质硬，也可有月经增多等症状，B超检查可有助于诊断。

(2)      功能性子宫出血：患者有月经多、月经紊乱的症状，但妇科检查子宫正常大小，B超等辅助检查均提示子宫和附件正常，无器质性病变存在。

(4) 子宫恶性肿瘤：好发于老年妇女，有不规则阴道流血及白带增多或不正常排液等症状，生长迅速，可浮现侵犯周边组织的症状，子宫增大变软或有息肉状、质脆的赘生物脱出。可借助B超、宫颈细胞学刮片检查、宫颈活体组织检查、宫颈管搔刮及分段诊刮等鉴别子宫恶性肿瘤。

治疗

治疗原则：纠正贫血，手术治疗。

输卵管妊娠（.4）

病史

1．  病史摘要：

李金玉，女，25岁。主诉：停经50天，腹痛2小时。

患者平时月经规则：3-4/30，末次月经为2月9日，4月8日上午l0时忽然浮现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次，来我院急诊就诊。急诊B超提示：盆腔中档量积液，左附件区低回声包块，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，急诊收入病房。

既往史：患者3月曾因“急性盆腔炎”住院治疗。否认传染病史和药物过敏史。月经史：13岁初潮，月经周期3-4／30，量中档，无痛经，未避孕，行人工流产1次。个人史、家族史无特殊。

2．病史分析：

(1) 本例患者为已婚、育龄女性，有慢性盆腔炎史，有人工流产史，存在着异位妊娠发生的高危因素。患者以腹痛和晕厥为重要症状就诊，B超提示：盆腔中档量积液，左附件区低回声包块，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，故本例患者宫外孕的也许性比较大。

(2) 病史特点：①患者有慢性盆腔炎史，有人工流产史。②停经50天忽然浮现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次。③急诊B超提示：盆腔中档量积液，左附件区低回声包块。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。

体格检查

1．成果：  

T 37.3℃，P 104次／分，R 24次／分，BP 80／50rmnHg。

发育正常，营养中档，贫血貌，痛苦面容，神志清晰，检查合伙；皮肤黏膜苍白，湿冷，无黄染；全身体表淋巴结未触及肿大；头颅五官无异常，巩膜无黄染；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，心肺未发现异常；腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性，未触及包块，肠鸣音正常；脊柱四肢正常．神经系统检查正常。

妇科检查：外阴已婚未产式；阴道：畅，少量陈旧性血液；宫颈；光滑，举痛阳性；子宫：后位，饱满，压痛，质地软，有漂浮感；附件：左附件区似可触及直径6cm的包块，双附件区压痛，以左侧为著。

2．体格检查分析：

查体特点：①血压下降，脉搏细速，有休克的体现。②腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性的急腹症和盆腹腔积液的征象。③妇科检查宫颈举痛，子宫正常大小，质软，有漂浮感；左附件区似可及直径6cm的包块，压痛明显。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。上述体现符合异位妊娠伴失血性休克的诊断。

辅助检查

1．成果：

(1) 血常规：Hb 65g／L，WBC 9×109／L，PLT 230×109／L。

    (2) 尿HCG；阳性。

    (3) B超：盆腔中档量积液，左附件区包块。

    (4) 心电图：窦性心动过速，正常心电图。

    (5) 肝、肾功能及出、凝血检查正常。

2．辅助检查分析：

血常规提示贫血，盆腔B超和后穹隆穿刺成果提示腹腔内出血；尿HCG阳性，宫外孕的也许性较大。

诊断及鉴别诊断

    1．诊断：

    (1) 异位妊娠 (左输卵管妊娠破裂)

    (2) 失血性休克

2．诊断根据：

    (1) 25岁已婚育龄妇女。

    (2) 主诉：停经50天，腹痛2小时。

    (3) 病史特点：有盆腔炎、人工流产手术史、入院前2小时忽然浮现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次。

    (4) 体格检查特点：①腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性。②后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。③宫颈举痛，子宫正常大小，软。④左附件触及6cm直径的囊块，压痛。 (5) 实验室检查：Hb65g／L，尿HCG阳性。

(6) B超检查：盆腔中档量积液，左附件区包块。

3．鉴别诊断：

(1) 妊娠流产；有停经史，尿HCG阳性，可有下腹阵发性坠痛，阴道出血量较多，出血量与临床体征相符，无急腹症的体现；妇科检查宫口扩张，有时可见妊娠物堵于宫口，排出的组织中有绒毛和蜕膜组织。本例患者如果在“人工流产术”中未见到绒毛，刮出组织送病理检查见子宫内膜A-S反映，则更有助于排除流产的诊断。

(2) 黄体破裂：黄体破裂导致的盆腔急性出血与宫外孕在症状、体征、腹部B超检查方面极为相似。但黄体破裂多在月经中期或后半期浮现，一般不伴有停经史，且症状较轻，不伴阴道流血，尿妊娠实验阴性，术中卵巢的病理检查可以明确诊断。

(3) 卵巢肿瘤蒂扭转：无停经史，无阴道流血；常有卵巢肿瘤病史，忽然浮现一侧下腹剧烈疼痛，常伴有恶心、呕吐；腹部检查腹肌较紧张，下腹部有局限压痛，有时可扪及包块；妇科检查两侧附件区可扪及包块，压痛局限；B超检查发现盆腔包块；尿妊娠实验阴性。

(4) 卵巢肿瘤破裂：卵巢肿瘤破裂可为自发性或外伤引起，小囊肿破裂时可有轻微腹痛，大囊肿特别是畸胎瘤破裂时，常有剧烈的下腹痛，伴恶心、呕吐，甚至浮现休克；体格检查腹部有明显的腹膜刺激征；妇科检查示原附件的囊性肿物缩小或消失；患者一般无停经史，无阴道流血，尿妊娠实验阴性。    ．

(5) 急性阑尾炎：急性阑尾炎无停经史及妊娠征象，常体现为发热、转移性右下腹痛伴恶心、呕吐；腹部检查发现麦氏点压痛、反跳痛和腹肌紧张；血常规提示白细胞、中性粒细胞升高；妇科检查无阳性体征，尿妊娠实验阴性，B超子宫双附件无明显异常。

治疗

1．治疗原则：立即开放静脉输晶体和胶体液，配血输血，吸氧，纠正休克，积极准备手术治疗。

2．治疗方案：在扩容和纠正休克的同步，立即在全麻下行剖腹探查术。术后继续补液、抗生素避免感染。

免感染应尽快终结妊娠。

（4）胎膜早破合并感染，无论孕期长短，胎儿与否成熟均应及早终结妊娠。

避免：1．加强孕期保健，避免负重和外伤，妊娠晚期严禁性交，宫颈内口松弛者于妊娠14周左右行内口缝扎术。

2．加强产前检查，及时纠正胎位异常。对临产后仍有胎位异常及头盆不称者应卧床休息，取臀高位，尽量减少肛诊检查的次数。

3．积极治疗慢性宫颈炎、阴道炎，以免影响胎膜发育。

子宫肌瘤（.03）

病史

1．病史摘要：

陈美英，女，40岁。主诉：月经量增多三年。

患者既往月经正常，周期30天左右，经期5-6天，无痛经，每次月经来潮用卫生巾十多片。近三年来月经周期虽然正常，但经期延长至7天，且月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片，有血块，伴下腹坠感，经期感头昏、头晕、四肢无力。生育史：G2Pl，前足月妊娠自然分娩；产后半年上环，因月经增多已于1年前取环，取环后月经量无明显减少。发病以来，食欲尚好，有尿频、无尿痛，时感腰酸、无明显腰痛，大便正常，无明显消瘦。既往身体健康，无身体其她部位出血病史，无抗凝药物使用史。否认肝炎、结核等传染病史；否认药物、食物过敏史；否认外伤及手术史。月经：14，5-6／30，量中档，轻度痛经，白带正常；生育：l-0-2-1。家族史无特殊状况。

2．病史分析

(1) 在询问月经量多的病史中，应重点询问出血时间与月经的关系，有无停经史，出血持续时间、出血量、有无组织物排出，出血时有无阵发性腹痛，有无晕厥等。通过对这些症状进行具体理解，可初步判断出血与否为妊娠并发症、子宫腺肌病、子宫腺肌瘤、子宫肌瘤、功能失调性子宫出血等。

(2) 体格检查及辅助检查要侧重于上述引起月经量增多常用疾病的鉴别。妊娠并发症往往有停经史，伴恶心等妊娠反映，出血时有阵发性下腹痛，可有组织物排出。子宫腺肌病、子宫腺肌瘤除有月经量增多外，还往往伴有痛经，浮现贫血时可有头晕。功能失调性子宫出血可以发生在月经期，也可以发生在其她时间。

(3) 病史特点：①三年来月经周期虽然正常，但经期延长至7天。②月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片、有血块，伴下腹坠感。可见该患者月经经期延长，且经量增多的特点。

体格检查

1．成果：

T 37.4℃，P 80次／分，R 20次／分，BP ll0／80mmHg。

一般状况可，发育正常，营养状况中档，表情自如，神志清晰，自动体位，检查合伙；皮肤黏膜苍白，无黄染；全身浅表淋巴结未触及；头颅及五官无异常，巩膜无黄染，睑结膜苍白；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，心肺体检未发现异常；腹平软，无压痛，无腹壁静脉曲张，肝脾肋下未触及；脊柱四肢正常。

妇科检查：外阴发育良好，已婚已产式；阴道伸展性良好，黏膜无充血，分泌物少、色白、无异味；宫颈正常大小、质地中档、光滑；宫体前位、增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛；两侧附件无增厚感、未触及肿块、无压痛。

2．体格检查分析：

（1）患者除贫血貌外，全身一般状况尚可。妇科检查宫颈质地中档、光滑，宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块、无压痛。以上提示子宫病变也许。

（2）体检特点：①妇科检查宫颈质地中档、光滑、宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块，无压痛。②其他无明显阳性体征。该患者的体检特点与病史特点相结合进一步提示此病例为子宫病变，确诊需结合辅助检查成果综合分析判断。

辅助检查  

1．成果：

(1) 血常规：RBC 2.8×109／L， Hb 54g／L，WBC 4.3×109／L，PLT l89×109／L。

(2) B超：子宫大小12cm×l1cm×l0cm，子宫前壁见5cm×5cm×5cm的稍低回声区，宫底浆膜下见4cm×3cm×3cm稍低回声区，子宫后壁2.5cm×2cm×2cm稍低回声区，向宫腔内突出，宫腔线不规则，双附件未见异常。

(3) 肝、肾功能，心电图，胸片及出、凝血无异常。

2．辅助检查分析：

患者的实验室检查提示有中度贫血、血小板计数和凝血功能正常，盆腔B超提示多发性子宫肌瘤。子宫肌瘤的实验室检查常无特性变化，当有贫血时，则浮现血红蛋白水平下降。盆腔B超检查是重要的辅助检查手段，并可协助诊断。

诊断及鉴别诊断

1．诊断：

(1) 多发性子宫肌瘤

(2) 继发性贫血

2．诊断根据：

(1) 患者40岁，已婚已育女性。

(2) 主诉月经量多三年。

(3) 病史特点：月经量多三年、有血块，每次月经来潮用卫生巾十多片，逐渐多达30余片，经期延长，伴头昏、头晕、四肢无力。

(4) 体格检查特点；子宫增大，形态不规则、质地硬、活动好、无压痛。

(5) 血常规；血红蛋白减少，红细胞减少，血小板正常。

(6) B超：子宫增大，见多种稍低回声区，向宫腔内突出，宫腔线不规则。

3．鉴别诊断：

(1) 妊娠子宫：有停经史及早孕反映，子宫随停经月份增大变软，借助尿或血HCG测定、B超可确诊。

(1)      子宫腺肌病：有继发性痛经进行性加重的病史，子宫多呈均匀增大，很少超过3个月妊娠大小、质硬，也可有月经增多等症状，B超检查可有助于诊断。

(2)      功能性子宫出血：患者有月经多、月经紊乱的症状，但妇科检查子宫正常大小，B超等辅助检查均提示子宫和附件正常，无器质性病变存在。

(4) 子宫恶性肿瘤：好发于老年妇女，有不规则阴道流血及白带增多或不正常排液等症状，生长迅速，可浮现侵犯周边组织的症状，子宫增大变软或有息肉状、质脆的赘生物脱出。可借助B超、宫颈细胞学刮片检查、宫颈活体组织检查、宫颈管搔刮及分段诊刮等鉴别子宫恶性肿瘤。

治疗

治疗原则：纠正贫血，手术治疗。

输卵管妊娠（.4）

病史

1．  病史摘要：

李金玉，女，25岁。主诉：停经50天，腹痛2小时。

患者平时月经规则：3-4/30，末次月经为2月9日，4月8日上午l0时忽然浮现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次，来我院急诊就诊。急诊B超提示：盆腔中档量积液，左附件区低回声包块，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，急诊收入病房。

既往史：患者3月曾因“急性盆腔炎”住院治疗。否认传染病史和药物过敏史。月经史：13岁初潮，月经周期3-4／30，量中档，无痛经，未避孕，行人工流产1次。个人史、家族史无特殊。

2．病史分析：

(1) 本例患者为已婚、育龄女性，有慢性盆腔炎史，有人工流产史，存在着异位妊娠发生的高危因素。患者以腹痛和晕厥为重要症状就诊，B超提示：盆腔中档量积液，左附件区低回声包块，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，故本例患者宫外孕的也许性比较大。

(2) 病史特点：①患者有慢性盆腔炎史，有人工流产史。②停经50天忽然浮现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次。③急诊B超提示：盆腔中档量积液，左附件区低回声包块。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。

体格检查

1．成果：  

T 37.3℃，P 104次／分，R 24次／分，BP 80／50rmnHg。

发育正常，营养中档，贫血貌，痛苦面容，神志清晰，检查合伙；皮肤黏膜苍白，湿冷，无黄染；全身体表淋巴结未触及肿大；头颅五官无异常，巩膜无黄染；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，心肺未发现异常；腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性，未触及包块，肠鸣音正常；脊柱四肢正常．神经系统检查正常。

妇科检查：外阴已婚未产式；阴道：畅，少量陈旧性血液；宫颈；光滑，举痛阳性；子宫：后位，饱满，压痛，质地软，有漂浮感；附件：左附件区似可触及直径6cm的包块，双附件区压痛，以左侧为著。

2．体格检查分析：

查体特点：①血压下降，脉搏细速，有休克的体现。②腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性的急腹症和盆腹腔积液的征象。③妇科检查宫颈举痛，子宫正常大小，质软，有漂浮感；左附件区似可及直径6cm的包块，压痛明显。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。上述体现符合异位妊娠伴失血性休克的诊断。

辅助检查

1．成果：

(1) 血常规：Hb 65g／L，WBC 9×109／L，PLT 230×109／L。

    (2) 尿HCG；阳性。

    (3) B超：盆腔中档量积液，左附件区包块。

    (4) 心电图：窦性心动过速，正常心电图。

    (5) 肝、肾功能及出、凝血检查正常。

2．辅助检查分析：

血常规提示贫血，盆腔B超和后穹隆穿刺成果提示腹腔内出血；尿HCG阳性，宫外孕的也许性较大。

诊断及鉴别诊断

    1．诊断：

    (1) 异位妊娠 (左输卵管妊娠破裂)

    (2) 失血性休克

2．诊断根据：

    (1) 25岁已婚育龄妇女。

    (2) 主诉：停经50天，腹痛2小时。

    (3) 病史特点：有盆腔炎、人工流产手术史、入院前2小时忽然浮现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次。

    (4) 体格检查特点：①腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性。②后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。③宫颈举痛，子宫正常大小，软。④左附件触及6cm直径的囊块，压痛。 (5) 实验室检查：Hb65g／L，尿HCG阳性。

(6) B超检查：盆腔中档量积液，左附件区包块。

3．鉴别诊断：

(1) 妊娠流产；有停经史，尿HCG阳性，可有下腹阵发性坠痛，阴道出血量较多，出血量与临床体征相符，无急腹症的体现；妇科检查宫口扩张，有时可见妊娠物堵于宫口，排出的组织中有绒毛和蜕膜组织。本例患者如果在“人工流产术”中未见到绒毛，刮出组织送病理检查见子宫内膜A-S反映，则更有助于排除流产的诊断。

(2) 黄体破裂：黄体破裂导致的盆腔急性出血与宫外孕在症状、体征、腹部B超检查方面极为相似。但黄体破裂多在月经中期或后半期浮现，一般不伴有停经史，且症状较轻，不伴阴道流血，尿妊娠实验阴性，术中卵巢的病理检查可以明确诊断。

(3) 卵巢肿瘤蒂扭转：无停经史，无阴道流血；常有卵巢肿瘤病史，忽然浮现一侧下腹剧烈疼痛，常伴有恶心、呕吐；腹部检查腹肌较紧张，下腹部有局限压痛，有时可扪及包块；妇科检查两侧附件区可扪及包块，压痛局限；B超检查发现盆腔包块；尿妊娠实验阴性。

(4) 卵巢肿瘤破裂：卵巢肿瘤破裂可为自发性或外伤引起，小囊肿破裂时可有轻微腹痛，大囊肿特别是畸胎瘤破裂时，常有剧烈的下腹痛，伴恶心、呕吐，甚至浮现休克；体格检查腹部有明显的腹膜刺激征；妇科检查示原附件的囊性肿物缩小或消失；患者一般无停经史，无阴道流血，尿妊娠实验阴性。    ．

(5) 急性阑尾炎：急性阑尾炎无停经史及妊娠征象，常体现为发热、转移性右下腹痛伴恶心、呕吐；腹部检查发现麦氏点压痛、反跳痛和腹肌紧张；血常规提示白细胞、中性粒细胞升高；妇科检查无阳性体征，尿妊娠实验阴性，B超子宫双附件无明显异常。

治疗

1．治疗原则：立即开放静脉输晶体和胶体液，配血输血，吸氧，纠正休克，积极准备手术治疗。

2．治疗方案：在扩容和纠正休克的同步，立即在全麻下行剖腹探查术。术后继续补液、抗生素避免感染。

免感染应尽快终结妊娠。

（4）胎膜早破合并感染，无论孕期长短，胎儿与否成熟均应及早终结妊娠。

避免：1．加强孕期保健，避免负重和外伤，妊娠晚期严禁性交，宫颈内口松弛者于妊娠14周左右行内口缝扎术。

2．加强产前检查，及时纠正胎位异常。对临产后仍有胎位异常及头盆不称者应卧床休息，取臀高位，尽量减少肛诊检查的次数。

3．积极治疗慢性宫颈炎、阴道炎，以免影响胎膜发育。

  

子宫肌瘤（.03）

病史

1．病史摘要：

陈美英，女，40岁。主诉：月经量增多三年。

患者既往月经正常，周期30天左右，经期5-6天，无痛经，每次月经来潮用生巾十多片。近三年来月经周期虽然正常，但经期延长，且月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片，有血块，伴下腹坠感，经期感头昏、头晕、四肢无力。生育史：G2Pl，前足月妊娠自然分娩；产后半年上环，因月经增多已于1年前取环，取环后月经量无明显减少。发病以来，食欲尚好，有尿频、无尿痛，时感腰酸、无明显腰痛，大便正常，无明显消瘦。既往身体健康，无身体其她部位出血病史，无抗凝药物使用史。否认肝炎、结核等传染病史；否认药物、食物过敏史；否认外伤及手术史。月经：14，5-6／30，量中档，轻度痛经，白带正常；生育：l-0-2-1。家族史无特殊状况。

2．病史分析

(1) 在询问月经量多的病史中，应重点询问出血时间与月经的关系，有无停经史，出血持续时间、出血量、有无组织物排出，出血时有无阵发性腹痛，有无晕厥等。通过对这些症状进行具体理解，可初步判断出血与否为妊娠并发症、子宫腺肌病、子宫腺肌瘤、子宫肌瘤、功能失调性子宫出血等。

(2) 体格检查及辅助检查要侧重于上述引起月经量增多常用疾病的鉴别。妊娠并发症往往有停经史，伴恶心等妊娠反映，出血时有阵发性下腹痛，可有组织物排出。子宫腺肌病、子宫腺肌瘤除有月经量增多外，还往往伴有痛经，浮现贫血时可有头晕。功能失调性子宫出血可以发生在月经期，也可以发生在其她时间。

(3) 病史特点：①三年来月经周期虽然正常，但经期延长至7天。②月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片、有血块，伴下腹坠感。可见该患者月经经期延长，且经量增多的特点。

体格检查

1．成果：

T 37.4℃，P 80次／分，R 20次／分，BP ll0／80mmHg。

一般状况可，发育正常，营养状况中档，表情自如，神志清晰，自动体位，检查合伙；皮肤黏膜苍白，无黄染；全身浅表淋巴结未触及；头颅及五官无异常，巩膜无黄染，睑结膜苍白；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，心肺体检未发现异常；腹平软，无压痛，无腹壁静脉曲张，肝脾肋下未触及；脊柱四肢正常。

妇科检查：外阴发育良好，已婚已产式；阴道伸展性良好，黏膜无充血，分泌物少、色白、无异味；宫颈正常大小、质地中档、光滑；宫体前位、增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛；两侧附件无增厚感、未触及肿块、无压痛。

2．体格检查分析：

（1）患者除贫血貌外，全身一般状况尚可。妇科检查宫颈质地中档、光滑，宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块、无压痛。以上提示子宫病变也许。

（2）体检特点：①妇科检查宫颈质地中档、光滑、宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块，无压痛。②其他无明显阳性体征。该患者的体检特点与病史特点相结合进一步提示此病例为子宫病变，确诊需结合辅助检查成果综合分析判断。

辅助检查  

1．成果：

(1) 血常规：RBC 2.8×109／L， Hb 54g／L，WBC 4.3×109／L，PLT l89×109／L。

(2) B超：子宫大小12cm×l1cm×l0cm，子宫前壁见5cm×5cm×5cm的稍低回声区，宫底浆膜下见4cm×3cm×3cm稍低回声区，子宫后壁2.5cm×2cm×2cm稍低回声区，向宫腔内突出，宫腔线不规则，双附件未见异常。

(3) 肝、肾功能，心电图，胸片及出、凝血无异常。

2．辅助检查分析：

患者的实验室检查提示有中度贫血、血小板计数和凝血功能正常，盆腔B超提示多发性子宫肌瘤。子宫肌瘤的实验室检查常无特性变化，当有贫血时，则浮现血红蛋白水平下降。盆腔B超检查是重要的辅助检查手段，并可协助诊断。

诊断及鉴别诊断

1．诊断：

(1) 多发性子宫肌瘤

(2) 继发性贫血

2．诊断根据：

(1) 患者40岁，已婚已育女性。

(2) 主诉月经量多三年。

(3) 病史特点：月经量多三年、有血块，每次月经来潮用卫生巾十多片，逐渐多达30余片，经期延长，伴头昏、头晕、四肢无力。

(4) 体格检查特点；子宫增大，形态不规则、质地硬、活动好、无压痛。

(5) 血常规；血红蛋白减少，红细胞减少，血小板正常。

(6) B超：子宫增大，见多种稍低回声区，向宫腔内突出，宫腔线不规则。

3．鉴别诊断：

(1) 妊娠子宫：有停经史及早孕反映，子宫随停经月份增大变软，借助尿或血HCG测定、B超可确诊。

(1)      子宫腺肌病：有继发性痛经进行性加重的病史，子宫多呈均匀增大，很少超过3个月妊娠大小、质硬，也可有月经增多等症状，B超检查可有助于诊断。

(2)      功能性子宫出血：患者有月经多、月经紊乱的症状，但妇科检查子宫正常大小，B超等辅助检查均提示子宫和附件正常，无器质性病变存在。

(4) 子宫恶性肿瘤：好发于老年妇女，有不规则阴道流血及白带增多或不正常排液等症状，生长迅速，可浮现侵犯周边组织的症状，子宫增大变软或有息肉状、质脆的赘生物脱出。可借助B超、宫颈细胞学刮片检查、宫颈活体组织检查、宫颈管搔刮及分段诊刮等鉴别子宫恶性肿瘤。

治疗

治疗原则：纠正贫血，手术治疗。

输卵管妊娠（.4）

病史

1．  病史摘要：

李金玉，女，25岁。主诉：停经50天，腹痛2小时。

患者平时月经规则：3-4/30，末次月经为2月9日，4月8日上午l0时忽然浮现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次，来我院急诊就诊。急诊B超提示：盆腔中档量积液，左附件区低回声包块，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，急诊收入病房。

既往史：患者3月曾因“急性盆腔炎”住院治疗。否认传染病史和药物过敏史。月经史：13岁初潮，月经周期3-4／30，量中档，无痛经，未避孕，行人工流产1次。个人史、家族史无特殊。

2．病史分析：

(1) 本例患者为已婚、育龄女性，有慢性盆腔炎史，有人工流产史，存在着异位妊娠发生的高危因素。患者以腹痛和晕厥为重要症状就诊，B超提示：盆腔中档量积液，左附件区低回声包块，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，故本例患者宫外孕的也许性比较大。

(2) 病史特点：①患者有慢性盆腔炎史，有人工流产史。②停经50天忽然浮现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次。③急诊B超提示：盆腔中档量积液，左附件区低回声包块。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。

体格检查

1．成果：  

T 37.3℃，P 104次／分，R 24次／分，BP 80／50rmnHg。

发育正常，营养中档，贫血貌，痛苦面容，神志清晰，检查合伙；皮肤黏膜苍白，湿冷，无黄染；全身体表淋巴结未触及肿大；头颅五官无异常，巩膜无黄染；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，心肺未发现异常；腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性，未触及包块，肠鸣音正常；脊柱四肢正常．神经系统检查正常。

妇科检查：外阴已婚未产式；阴道：畅，少量陈旧性血液；宫颈；光滑，举痛阳性；子宫：后位，饱满，压痛，质地软，有漂浮感；附件：左附件区似可触及直径6cm的包块，双附件区压痛，以左侧为著2．体格检查分析：

查体特点：①血压下降，脉搏细速，有休克的体现。②腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性的急腹症和盆腹腔积液的征象。③妇科检查宫颈举痛，子宫正常大小，质软，有漂浮感；左附件区似可及直径6cm的包块，压痛明显。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。上述体现符合异位妊娠伴失血性休克的诊断。

辅助检查

1．成果：

(1) 血常规：Hb 65g／L，WBC 9×109／L，PLT 230×109／L。

    (2) 尿HCG；阳性。

    (3) B超：盆腔中档量积液，左附件区包块。

    (4) 心电图：窦性心动过速，正常心电图。

    (5) 肝、肾功能及出、凝血检查正常。

2．辅助检查分析：

血常规提示贫血，盆腔B超和后穹隆穿刺成果提示腹腔内出血；尿HCG阳性，宫外孕的也许性较大。

诊断及鉴别诊断

    1．诊断：

    (1) 异位妊娠 (左输卵管妊娠破裂)

    (2) 失血性休克

2．诊断根据：

    (1) 25岁已婚育龄妇女。

    (2) 主诉：停经50天，腹痛2小时。

    (3) 病史特点：有盆腔炎、人工流产手术史、入院前2小时忽然浮现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次。

    (4) 体格检查特点：①腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性。②后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。③宫颈举痛，子宫正常大小，软。④左附件触及6cm直径的囊块，压痛。 (5) 实验室检查：Hb65g／L，尿HCG阳性。

(6) B超检查：盆腔中档量积液，左附件区包块。

3．鉴别诊断：

(1) 妊娠流产；有停经史，尿HCG阳性，可有下腹阵发性坠痛，阴道出血量较多，出血量与临床体征相符，无急腹症的体现；妇科检查宫口扩张，有时可见妊娠物堵于宫口，排出的组织中有绒毛和蜕膜组织。本例患者如果在“人工流产术”中未见到绒毛，刮出组织送病理检查见子宫内膜A-S反映，则更有助于排除流产的诊断。

(2) 黄体破裂：黄体破裂导致的盆腔急性出血与宫外孕在症状、体征、腹部B超检查方面极为相似。但黄体破裂多在月经中期或后半期浮现，一般不伴有停经史，且症状较轻，不伴阴道流血，尿妊娠实验阴性，术中卵巢的病理检查可以明确诊断。

(3) 卵巢肿瘤蒂扭转：无停经史，无阴道流血；常有卵巢肿瘤病史，忽然浮现一侧下腹剧烈疼痛，常伴有恶心、呕吐；腹部检查腹肌较紧张，下腹部有局限压痛，有时可扪及包块；妇科检查两侧附件区可扪及包块，压痛局限；B超检查发现盆腔包块；尿妊娠实验阴性。

(4) 卵巢肿瘤破裂：卵巢肿瘤破裂可为自发性或外伤引起，小囊肿破裂时可有轻微腹痛，大囊肿特别是畸胎瘤破裂时，常有剧烈的下腹痛，伴恶心、呕吐，甚至浮现休克；体格检查腹部有明显的腹膜刺激征；妇科检查示原附件的囊性肿物缩小或消失；患者一般无停经史，无阴道流血，尿妊娠实验阴性。    ．

(5) 急性阑尾炎：急性阑尾炎无停经史及妊娠征象，常体现为发热、转移性右下腹痛伴恶心、呕吐；腹部检查发现麦氏点压痛、反跳痛和腹肌紧张；血常规提示白细胞、中性粒细胞升高；妇科检查无阳性体征，尿妊娠实验阴性，B超子宫双附件无明显异常。

治疗

1．治疗原则：立即开放静脉输晶体和胶体液，配血输血，吸氧，纠正休克，积极准备手术治疗。

2．治疗方案：在扩容和纠正休克的同步，立即在全麻下行剖腹探查术。术后继续补液、抗生素避免感染。