《医疗纠纷预防和处理条例》对医疗纠纷防范和处理

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《医疗纠纷预防和处理条例》对医疗纠纷防范和处理

的变化及意义解读

江苏省卫生法学会常务理事  荣良忠

2018年6月20日，国务院常务会议审议通过了《医疗纠纷预防和处理条例（草案）》，2018年7月31日，国务院正式公布《条例》，将于2018年10月1日起施行。与以前《医疗事故处理条例》（在下文中称“事故处理条例”）相比，《医疗纠纷预防和处理条例》（在下文中称“纠纷处理条例”）在医疗纠纷预防、处理和法律责任等诸多方面都有很多的变化和亮点，本文就纠纷处理条例对医疗纠纷预防和处理带来的新的变化及其对医疗机构和医护人员产生新的法律风险进行解读和提示，供大家参考。

1、《纠纷处理条例》扩大了医患争议的处理范围，

第二条 本条例所称医疗纠纷，是指医患双方因诊疗活动引发的争议。

[解读] 纠纷处理条例与事故处理条例相比，纠纷处理条例扩大了医患争议的处理范围，只要是医患双方因为诊疗行为所产生的争议都可以适用纠纷处理条例来处理，并不像事故处理条例那样仅限于对构成医疗事故的诊疗行为争议的处理。

2、强化了医疗纠纷处理中地方政府的责任及明确了相关部门职责

第五条 县级以上人民政府应当加强对医疗纠纷预防和处理工作的领导、协调，将其纳入社会治安综合治理体系，建立部门分工协作机制，督促部门依法履行职责。

第六条 卫生主管部门负责指导、监督医疗机构做好医疗纠纷的预防和处理工作，引导医患双方依法解决医疗纠纷。

司法行政部门负责指导医疗纠纷人民调解工作。

公安机关依法维护医疗机构治安秩序，查处、打击侵害患者和医务人员合法权益以及扰乱医疗秩序等违法犯罪行为。

财政、民政、保险监督管理等部门和机构按照各自职责做好医疗纠纷预防和处理的有关工作。

[解读]在以往的医疗纠纷处理过程中，由于缺少明确的法律规范，医疗纠纷处理中涉及到的卫生、公安、司法行政等相关部门职责不清，容易出现权力越位、缺位和错位等情况，也容易出现相关部门推诿扯皮等现象，不仅起不到医疗纠纷理处理的作用，有时还会因为上述问题导致医疗纠纷的激化，这次纠纷处理条例从国务院行政法规的角度明确了政府相关职能部门在医疗纠纷处理中的职责，有利于各相关部门各负其责，共同做好医疗纠纷的处理和化解工作。

3、明确了通过保险来分担医疗机构医疗风险的作用

第七条 国家建立完善医疗风险分担机制，发挥保险机制在医疗纠纷处理中的第三方赔付和医疗风险社会化分担的作用，鼓励医疗机构参加医疗责任保险，鼓励患者参加医疗意外保险。，

[解读]通过医疗责任保险和医疗意外保险来化解医疗风险已在国内医疗纠纷的处理实践中实施多年，但是缺少国家层面的法律规范，这次纠纷处理条例给予了明确。目前，因为保险公司在医疗纠纷发生后基本上不参与纠纷的处理，没有起到将医疗纠纷从院内引到院外的作用，因此医疗机构缺少参加医疗责任保险的积极主动性，下一步在国务院行政法规已经明确的基础上，就保险公司与医疗机理构在医疗纠纷处理中各自职责与作用还需相关法规进一步细化。

4、首次通过行政法规明确新闻媒体在报道医疗纠纷时职责与义务

第八条 新闻媒体应当加强医疗卫生法律、法规和医疗卫生常识的宣传，引导公众理性对待医疗风险；报道医疗纠纷，应当遵守有关法律、法规的规定，恪守职业道德，做到真实、客观、公正。

[解读]近年来，新闻媒体对医疗纠纷不客观、不公正的报道是医患矛盾激化、医患关系对立一个非常重要的原因。这次纠纷处理条例首次明确了新闻媒体在报道医疗纠纷时应当真实、客观、公正。这对于给医疗纠纷处理创造一个公平、公正的舆论氛围，合理引导公众客观的对待医疗风险都具有非常重要的意义。

5、从法规层面规定了医疗机构和医务人员在诊疗活动中应对患者加强人文关怀和医患沟通的义务。

第九条 医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当以患者为中心，加强人文关怀，严格遵守医疗卫生法律、法规、规章和诊疗相关规范、常规，恪守职业道德。

医疗机构应当对其医务人员进行医疗卫生法律、法规、规章和诊疗相关规范、常规的培训，并加强职业道德教育。

第十七条 医疗机构应当建立健全医患沟通机制，对患者在诊疗过程中提出的咨询、意见和建议，应当耐心解释、说明，并按照规定进行处理；对患者就诊疗行为提出的疑问，应当及时予以核实、自查，并指定有关人员与患者或者其近亲属沟通，如实说明情况。

    [解读]  在诊疗活动中，医务人员所面对的患者除了身患疾病之外，每个患者还有自身的不同的情感，对疾病不同的认知和期望值。有的时候，医务人员在诊疗过程中只是见病不见人，缺少对患者应有的人文关怀和医患交流，很多的医疗纠纷都是因此而发生，这次将对患者的人文关怀和医患沟通从道德层面上升到法规层面，对于进一步改善目前诊疗活动中人文关怀不足和医患沟通不及时、不充分具有重要的意义。

6、医疗机构开展的医疗技术应当与其技术能力相适应，首次提出开展较高风险的诊疗活动，应当提前预备应对方案，主动防范突发风险

第十一条 医疗机构应当按照国务院卫生主管部门制定的医疗技术临床应用管理规定，开展与其技术能力相适应的医疗技术服务，保障临床应用安全，降低医疗风险；采用医疗新技术的，应当开展技术评估和伦理审查，确保安全有效、符合伦理。

第十四条 开展手术、特殊检查、特殊治疗等具有较高医疗风险的诊疗活动，医疗机构应当提前预备应对方案，主动防范突发风险。

    [解读]  医疗技术的发展日新月异，如何规范医疗机构医疗技术的应用是防范医疗风险的关键环节。纠纷处理条例要求医疗机构不能超过自已的诊疗能力开展医疗技术，开展临床新技术前应进行技术评估和伦理审查。对于开展较高风险的诊疗活动，首次明确应当提前预备应对方案，也就是说医疗机构如果在开展较高风险的诊疗活动前没有对该诊疗活动所可能发生的风险及并发症应对方案作出充分的准备，一旦患者有损害后果发生，就会提出这方面的异议来要求医疗机构承担赔偿责任。

7、首次明确住院病历资料对患者全公开。

第十六条 患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。

患者要求复制病历资料的，医疗机构应当提供复制服务，并在复制的病历资料上加盖证明印记。复制病历资料时，应当有患者或者其近亲属在场。医疗机构应患者的要求为其复制病历资料，可以收取工本费，收费标准应当公开。

患者死亡的，其近亲属可以依照本条例的规定，查阅、复制病历资料。

    [解读]  患者住院病历资料分为主观病历和客观病历，在以前的医疗事故处理条例、侵权责任法、医疗机构病历管理规定中均规定在医疗纠纷发生后，患者只能复印病历的客观部分，对于病历中的病程记录、疑难危重死亡讨论记录、会诊记录等主观病历部分患者没有权利复印。对患者来说，这样的规定对于其对诊疗活动的知情权是有很大的限制，在医疗纠纷处理中受到患方和社会公众严重的质疑。这次纠纷处理条例除了规定患者可以复印客观病历外，特别增加了还可以复印国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料，也就是说患者在医疗机构形成的全部病历其都可以查阅复制。病历资料对患方的全部公开也是在医疗机构病历质量内部监督之外增加患方外部的监督，促进医疗机构及时、客观、完整的书写病历，倒逼医疗机构进一步提高病历书写质量和管理水平。

8、明确医疗纠纷处理四种法定途经，首次明确人民调解解决医疗纠纷的法定地位

第二十二条 发生医疗纠纷，医患双方可以通过下列途径解决：

（一）双方自愿协商；

（二）申请人民调解；

（三）申请行政调解；

（四）向人民法院提起诉讼；

（五）法律、法规规定的其他途径。

[解读]在事故处理条例中，规定了医疗事故处理三条途经，协商、行政调解和诉讼。近年来全国各地在医疗纠纷处理实践中，探索出医疗纠纷调解委员会调解医疗纠纷的新模式，部分省市从地方立法上对这种方式给予了认可。这种方式处于中立地位，医患双方更容易接受，调解成功率高，受到社会的广泛认可，这次条例将其上升为国家规定，有利于在全国范围内实施和推广这一纠纷解决办法。

9、医疗纠纷发生后，医疗机构告知内容增加

第二十三条 发生医疗纠纷，医疗机构应当告知患者或者其近亲属下列事项:

（一）解决医疗纠纷的合法途径；

（二）有关病历资料、现场实物封存和启封的规定；

（三）有关病历资料查阅、复制的规定。

患者死亡的，还应当告知其近亲属有关尸检的规定。

[解读]在以前相关规范中，医疗纠纷发生后，只要求医疗机构告知患方医疗纠纷处理的途经和尸检的要求，这次纠纷处理条例除了要告知上述内容之外，增加了医疗机构要告知患方病历资料和实物封存及病历资料查阅复制的规定。如果医疗机构在医疗纠纷处理中没有告知这些内容，后期在纠纷处理过程中，如果患方对病历资料及相关实物的真实性等产生异议，医疗机构将承担不利的法律后果。

10、首次对病历资料和实物封存时限和解封条件作出规定

第二十四条 病历资料封存后医疗纠纷已经解决，或者患者在病历资料封存满3年未再提出解决医疗纠纷要求的，医疗机构可以自行启封。

第二十五条现场实物封存后医疗纠纷已经解决，或者患者在现场实物封存满3年未再提出解决医疗纠纷要求的，医疗机构可以自行启封。  

[解读]在医疗纠纷处理实践中，有的患方在封存病历资料和实物后，既不提出医疗纠纷争议，也不提起医疗纠纷诉讼；或者医疗纠纷通过协商等途径解决后，封存的病历和实物没有及时解封，导致医疗机构累积了大量封存的病历，这种情况很不利于病历质量的监控和管理。这次条例明确规定两种情况下医疗机构可以自行解封的情形，一是医疗纠纷已经解决的，二是封存满三年的病历或实物患方在这三年内未再提出解决医疗纠纷要求的，该条规定既是对实践中这一问题的回应，也有利于医疗机构病历质量和监控的正常进行。

11、首次对患者死亡后的尸体处置时限和存放场所作出明确的规定

第二十七条 患者在医疗机构内死亡的，尸体应当立即移放太平间或者指定的场所，死者尸体存放时间一般不得超过14日。逾期不处理的尸体，由医疗机构在向所在地县级人民政府卫生主管部门和公安机关报告后，按照规定处理。

[解读]患者死亡后，时常有患者家属将患者遗体停放病房等医疗场所并以此为条件向医疗机构提出不合理赔偿。也有的患者家属虽然将遗体送至殡仪馆保存，但是其长期不火化，并以此作为与医疗机构谈判的条件。在医疗纠纷处理过程中，遗体处理问题一直是困扰医疗机构的焦点和难点问题。这次纠纷处理条例明确规定患者在医疗机构死亡后，尸体应当立即移放太平间或指定场所，此外也同时规定尸体存放时间不得超过14天，为死亡患者的遗体处置时限及存放场所作出明确的规定，有利于这个焦点和难点问题在医疗纠纷处理实践中的妥善解决。

12、对医患双方协商解决医疗纠纷场所、人数、表达意见的方式及分歧较大的纠纷处理方式等作出了明确的规定。

第三十条 医患双方选择协商解决医疗纠纷的，应当在专门场所协商，不得影响正常医疗秩序。医患双方人数较多的，应当推举代表进行协商，每方代表人数不超过5人。

协商解决医疗纠纷应当坚持自愿、合法、平等的原则，尊重当事人的权利，尊重客观事实。医患双方应当文明、理性表达意见和要求，不得有违法行为。

协商确定赔付金额应当以事实为依据，防止畸高或者畸低。对分歧较大或者索赔数额较高的医疗纠纷，鼓励医患双方通过人民调解的途径解决。

医患双方经协商达成一致的，应当签署书面和解协议书。

[解读] 医疗纠纷的协商解决因为没有第三方的参与及缺少相关的法律规定，往往在协商中会发生一些不理性的违法行为。这次条例明确规定协商应当在专门场所进行，双方代表人数不超过五人，双方均应当文明、理性表达意见，对于索赔数额较大和双方分歧较大的纠纷要引导患方通过人民调解的途径解决。这些规定对于维护正常的协商秩序，合法、理性地解决医疗纠纷都有重要的意义。

13、首次明确医疗损害鉴定需坚持同行评价原则，且需遵共同的程序和规则，提高了医疗损害鉴定同质性和客观公正性。

第三十四条 医学会或者司法鉴定机构接受委托从事医疗损害鉴定，应当由鉴定事项所涉专业的临床医学、法医学等专业人员进行鉴定；医学会或者司法鉴定机构没有相关专业人员的，应当从本条例第三十五条规定的专家库中抽取相关专业专家进行鉴定。

医学会或者司法鉴定机构开展医疗损害鉴定，应当执行规定的标准和程序，尊重科学，恪守职业道德，对出具的医疗损害鉴定意见负责，不得出具虚假鉴定意见。医疗损害鉴定的具体管理办法由国务院卫生、司法行政部门共同制定。

鉴定费预先向医患双方收取，最终按照责任比例承担。

第三十五条 医疗损害鉴定专家库由设区的市级以上人民政府卫生、司法行政部门共同设立。专家库应当包含医学、法学、法医学等领域的专家。聘请专家进入专家库，不受行政区域的限制。

[解读]医疗鉴定在医疗纠纷处理中既是焦点问题，也是难点问题。在医疗损害赔偿中一直存在鉴定二元化和是否需要同行鉴定的争议。这次纠纷处理条例从制度上明确了虽然医学会和社会司法鉴定机构都可以从事医疗损害鉴定，但是对鉴定医疗专业性问题都需遵守同行评价原则，也就是无论谁组织鉴定都要坚持专业问题交由专业人员来评价。并且成立统一鉴定专家库，所需鉴定专家在鉴定机构自身不能满足的情况下，都从专家库中统一抽取。这样的制度设计避免了以往社会司法鉴定机构在从事医疗损害鉴时，仅仅是没有任何专业临床经验的法医来进行鉴定，医疗损害鉴定缺少客观公正性问题。此外，本次条例也明确无论是医学会还是社会司法鉴定机构从事医疗损害鉴定，均需遵守同一的程序和规则，且授权国务院卫生、司法行政部门共同制定医疗损害鉴定管理办法，从程序上也保证医疗损害鉴定的客观公正。

14、条例规定了史上“最严”的篡改、伪造、隐匿、毁灭病历等行为的法律责任

第四十五条 医疗机构篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由县级以上人民政府卫生主管部门给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员责令暂停6个月以上1年以下执业活动；造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予开除的处分，对有关医务人员由原发证部门吊销执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

篡改、伪造、隐匿、毁灭病历等行为不仅要承担民事责任，相关负责主管人员、直接责任人和有关医务人员还要承担行政责任，严重的还要承担刑事责任。

[解读]依据该条规定，只要有篡改、伪造、隐匿、毁灭病历行为，即将被行政处罚，不再有《医疗事故处理条》58条先给与警告、责令整改的机会，直接给予降低岗位或撤职或暂停执业的处罚。因此，篡改、伪造、隐匿、毁灭病历的红线必须值得医院管理和医护人员特别重视和注意。对篡改、伪造、隐匿、毁灭病历的管理力度在2010年的《侵权责任法》就已经显现出来，《侵权责任法》第57条规定对隐匿、拒绝提供、伪造、篡改或者销毁病历资料的，直接推定医疗机构有过错。因此无论从民事责任还是行政责任或者刑事责任的角度，无论医疗机构还是医护人员个人都应避免触碰篡改、伪造、隐匿、毁灭病历的红线。

15、纠纷处理条例实施后，事故处理条例继续有效，但事故处理条例仅适用于医疗事故的行政调查处理，不再适用于医疗损害的处理和赔偿。
  第五十五条 对诊疗活动中医疗事故的行政调查处理，依照《医疗事故处理条例》的相关规定执行。

[解读] 《纠纷条例》实施后，《事故条例》并没有退出历史舞台，对于医疗纠纷处理中涉及到民事赔偿的争议，《事故条例》不再适用。如果患方仅提出医疗事故的行政处理，还是依然适用《事故条例》来处理。