【转载】破解医学教育问题 整合或是方向

山高人为峰

       中国工程院院士 樊代明


       整体整合医学（简称整合医学）的提出，是为了解决现代医学发展和临床实践遇到的难题，即专业过度细化（Over specialization）、专科过度细划（Over division）和医学知识碎片化（Fragmented knowledge），我们称之为O2F1。
  美国近期已将过去卫生发展的精准医学计划改成了全民整体健康计划（All of us），世界卫生组织最近成立了整合医学处。不过有人认为，即使大家对整合医学的发展有了共识，但现在学校培养出来的医学生全部都偏向O2F1，很难改变现状。
  医学教育的症结在哪儿
  1.医学知识空前暴涨。在21世纪初，每年的知识量都将翻番，其中又以医学知识最为突出。在知识或数据的海洋中，怎么去伪存真，去粗取精？“大数据”如果仅成了“数据大”，不仅对医学发展帮助不大，反而会将医学引向歧途。这些零散的、碎片化的知识，不仅不能为临床所用，而且也不能随意将其传授给医学生。
  2.专业之间严重隔绝。尽管现在对应届毕业生实行规培，规培生要到各科室轮转，但带教老师全都专业化、专科化，不能将临床医学知识从整体角度相联系。学生学到的依然是碎片化的临床知识、专职化的技术，难以胜任病人的整体诊疗。
  3.基础、临床隔河相望。基础过于强调微观知识的教学或研究，与临床实际应用严重脱节。比如，大量的基础研究论文甚达90%以上并无临床参考价值，被束之高阁。近10年国内外医学基础研究发现的、超过15万个自称有潜在价值的靶分子，只有不到50个在临床上显示有实用价值。
  4.疾病谱、死亡谱急剧改变。50年前中国人发病和死亡原因以急性传染病为主，现在80%以上的发病和死亡原因都是慢性病。这些慢性病的病因不清，发病机制不明，属多阶段、多病因，迁延不愈，每每造成恶性循环，无论是预防和治疗都十分困难。
  5.教育资源分配不均。我国的教育资源，包括硬件资源和师资力量，在不同地区的分布严重失衡。很多医科大学没有足够的尸体用以解剖学习，只能用动物尸体代替，还有学校只能上百人通过多媒体进行相关学习。
  6.专科之间各自为战。一个病人患五种病，分成五个科分别诊治。一个病有五种治法，也分五个科分别诊治。好治的都治，不好治的都不治。现在不是病人病了，在医院找不到合适的医生，而是医生病了，却不知看哪个医生合适。
  7.人才数量、质量严重不足。医学人才数量和质量都出现了青黄不接的情况。高考报考医学院校的人数大幅减少，很多医科大学收不满名额。过去是四位学生报名，最终录取一个，现在是四个招生名额却只有一位学生报名。同时，专业分数线还一降再降。2017年大陆各省近30个高考状元，只有一个报名学医，而香港7个最高分者当中，有6个报名学医。
  8.考评机制不尽完善。本科过多强调应试教育，忽视了能力培养和素质养成。研究生过多强调发表SCI论文。这种考评机制使得医学毕业生到了临床却看不了病。对老师的要求也是重科研、轻临床，把医生当成科学家培养。考评的错误导向使医学人才培养走偏了路。
  9.教育实践明显脱节。理论教育与临床实践脱节，学非所用。现有医学教科书中，很大一部分内容相互重复，而且过于重视理论教育及各种考试，忽视了临床能力的培养。
  10.公众期盼逐年增加。健康越来越受到政府和民众的关注及重视，人们对于健康的需求量越来越大，对质量的要求也越来越高，但对医学的价值和医生的能力仍有误解。民众认为，“有病就要治”“病是治好的”，治病需求与十年前比，中国的病人数量增加了33亿人次，却忽视了疾病的预防和康复，把一切精力及经费都用到治病上，最终效果不好。
  除了这十个方面，还可以列举出一些。这些现状不是孤立发生的，而是环环相扣，动一发而波及全局。
  这时要采用整合医学的方法综合分析、全局应对，不然，大量问题摆在面前，剪不断，理还乱。医学教育改革是一个系统工程，拆东墙，补西墙，治标不治本，换汤不换药。单方面的改，单因素的改，局部的改，短时效的改，不仅对全局系统改革无助，可能还是伤害。
  整合医学教育是未来方向
  面对医学教育的高标准、高需求，面对目前中国医学教育的十大问题，唯一的办法就是提倡整合医学教育，以实践医学教育的整体性。
  我们认为，未来的健康教育，包括医学教育，应立足于至少以下十个方面：
  1.医医整合。这包括西医各专业知识的有机整合，包括中医、西医的有机整合，甚至还包括世界上传统医学与现代医学的整合。比如，人体组织纤维化可发生在若干脏器，但多发于肝脏、肾脏、肺脏，皮肤及骨髓等，目前大多是各学科各自研究属于自己领域的器官。其实疾病在整个人体，应该将这些学科整合起来，基础与临床、内科与外科、医学与药学……大家集中研究这种病理变化，教学也应该如此进行。如何把有关人体结构和功能的知识整合起来为人体健康服务。这就是医学内部整合的根本目的。目前国内已有8所大学成立了整合医学研究院，以此为基础，2017年10月18日在浙江大学树兰国际医院成立了“中国整合医学研究院联盟”，各项研究工作正在逐步展开。
  2.医药整合。自古医药不分家。而现在医界、药界分得很厉害，或是很彻底。医药之间应该自然渗透，当医生必须懂药，当药师必须懂医。2017年12月11日在广东药科大学成立了“中国整合药学联盟”，旨在带领全国同道用整合药学理念来研究药品，开展教学。
  3.医护整合。自古有“三分治疗，七分护理”之说。近期由潍坊护理职业学院牵头成立了“中国医护整合联盟”，旨在从理论、实践、教学诸方面，加强医疗护理之间的协作和配合，并形成医护整合的理论体系和实践指南。
  4.医工整合。近几十年，医学，特别是临床医学的巨大发展，得益于检验医学和影像医学的发展和帮助。这两个领域好比临床医生的两只慧眼。当医生的眼睛和双手能力有限时，工科为我们发展了机器人、内窥镜等，使看不见的看见了，达不到的达到了，缝不上的缝上了，切不掉的切掉了。医工整合，由医学提出要求，工科去研究，反过来再由医生去应用，反复实践，螺旋上升，最后为医学提供得力帮手。近期，北京航空航天大学医工学院将成立“中国医工整合联盟”，负责组织全国这方面的合作研究。
  5.医防整合。预防的作用人所尽知。目前，有效的慢病预防成为新课题，再应用过去预防传染病总结的经验，恐怕难以奏效，甚至过去倡导的很多医学研究方法，都需完善补充。对多病因、多阶段、非单一病原慢病的研究，可能需要创建另外的统计学方法。近期正在筹备成立“中国医防整合联盟”，以组织全国的专家来共同开展相关研究。
  6.医体整合。体育锻炼可增强体质，达到强身健体的目的。但目前我国的体育管理相关部门还主要在抓竞技体育，未能真正指导全民正确、健康运动。由国家体育总局相关研究所牵头近期成立的“中国医体整合联盟”，一方面研究医学-体育整合训练体系，包括基础理论和正确实践；一方面开展有利于全民健康的实践活动。
  7.医艺整合。艺术能使人赏心悦目，提高心理适应性，对增强体质、加快康复具有重要作用。著名医学家奥斯勒说，医学不是确定的科学，而是可能的艺术。加快、加强医学与艺术的整合，利用一切可利用的资源来为健康服务，是未来发展的方向，也是人类走向现代文明的标志。
  8.医文整合。即医学与文化的整合。医学有真、善、美三个境界：真是求真务实，用科学方法来研究和从事医学。善是医生对病人的呵护，病人对医生的尊重。美是把医术当艺术做，医生诊疗是在搞艺术，病人住院也是在享受艺术。善与美是医学的本质和灵魂，是人性的体现。如果医生忽略了善与美，就忽略了病人作为人的人性，也忽略了自己作为人的人性，只知用科学方法治病，缺少了医学的温度。
  9.医心整合。目前心理疾病越来越多，有人估计，目前的人类疾病1/3是心理病，不到1/3是器质病，还有1/3是器质病合并心理病。因此，适时开展心理治疗，有助于前1/3和后1/3疾病的恢复。在古代，治疗心理疾病，增强心理适应能力，宗教信仰发挥了十分重要的作用。比如，佛教是修心，崇尚一个“净”字，人要做到干净，抛弃私心杂念不易。道教是养生，崇尚一个“静”字，人要做到安静，处变不惊的确不易。儒教是治国，崇尚一个“敬”字，人要做到相互尊敬、敬畏自然、敬畏社会，敬畏法律等也是不易的。这些思想理念和现代心理学实践一样，对保持人的心理和身体健康非常重要。
  10.医养整合。养身即回归自然，服从自然，让身心与环境、社会、人群相适应，其中也包括良好的饮食起居，生活习惯等。2017年11月19日在浙江丽水市成立了“中国医养整合联盟”，全国很多相关领域的专家、学者参加，制定了全国各地的养生计划并逐渐付诸实施，以总结经验，推广提高。