危重患者护理记录书写

xrzhgs0216

          危重患者护理记录书写

中国护理之声助理编辑   xrzhgs0216 陈晓芳

l 危重患者护理记录单的书写原则

2  危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者；第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。

2  危重患者记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记，不可编造。

l 危重患者护理记录包括的内容和层次

2  危重患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、住院的病历号、床位号、页码、记录日期时间、出入量、生命体征、临床症状、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士签名等。

l 危重患者记录书写要求

2  时间限制

l  必须在6小时内据实完成。危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超过6小时。

2  书写的内容及格式

l  书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确，突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名。

2  记录的频次

l  首先，应根据病情变化随时记录；其次，应该按照医嘱要求的时限记录，例如：医嘱开QH测血压，护士应该每小时测量血压并记录。

2  危重患者护理记录单标准与质量控制

l  字迹清楚、工整，使用医学术语。其次，记录应该及时、准确、客观、具体。语言描述、数据记录等，都应该非常准确，且是病人客观存在的，而不是护士的主观判断或推理。第三，能反应病情变化及处置情况。护士长如何对危重患者护理记录单进行质量控制？护士长或护理组长在每日上班后及下班前需查看危重患者，了解患者情况及责任护士工作完成情况，并对发现的问题及时指导修正。

2  危重患者出入量的记录

l  危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输入的药物。出量栏应记录患者的引流液、穿刺液、渗出液、呕吐物、大小便等，并将颜色、气味、性状、次数及量记录在病情观察栏内

l  有些特殊的病程需要严格计算病人的出入量，为了保证计算的准确性，我们要用标准的刻度量杯计算病人的出入量。

2  危重患者病情平稳时如何记录

l  患者虽然病情危重，但是在本班次病情是基本稳定的，这种情况我们只需要根据医嘱要求监测记录，对于一些非时限性的客观资料，如一般状态，饮食排便等，可以作交接班前后病人整体情况的记录，不必随时描述