护士是病情观察的哨兵，该什么时候吹响哨子呢？

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护士是病情观察的哨兵，该什么时候吹响哨子呢？

中国护理之声助理编辑  xrzhgs0212  清菡

【原创】

      那天晨会，医生向我反映：护士长，病人的生命体征不正常时，怎么没有护士跟我说呢？我开医嘱监测生命体征，病人血压达到150mmHg居然没有护士反映，幸亏我查房时发现并及时调整用药，护士这样上班太让人担心了！

      这件事，一直以来也是我心头的一根刺。新护士理论底子薄，责任意识淡，主动观察病情的能力弱，这些问题确实存在，这源自于护士主观的学习态度和工作态度，而培养护士的观察能力和独立思考能力，对我而言一直是一个难题，除了加强理论学习，我想不出更好的办法。但是，理论学习需要护士主动投入时间和精力，现在的年轻人宁愿去追剧、玩抖音、快手，也不愿意学习专业知识，每天只是机械地重复简单的工作。经过医生的吐槽，我更加觉得这方面工作的紧迫性。今天，看见一篇文章《病情指引宝典》，内容是一些需要护士观察并报告给医生的生命体征指标及疾病症状，简单明了，便与掌握。护士是病情观察的哨兵，该什么时候吹响哨子呢？下面这份病情指引可以帮助护士判断患者病情，及时通知医生处理，护士姐妹赶快收藏吧！

当成人患者出现以下情况，请你果断地汇报医生！

一、生命体征
1、收缩压>160mmHg或<90mmHg或动态迅速上升或下降>30mmHg。

2、心率>120次/分或<60次/分或动态迅速变化>20次/分。

3、呼吸次数>30次/分或<10次/分。

4、腋温>39℃或<36℃。

5、 SPO2<90%。

二、呼吸系统
1、点头呼吸、潮式呼吸，自主呼吸停止。

2、突发的呼吸频率增快或者减慢（呼吸次数>30次/分或<10次/分），SPO2<90%或进行性下降。

3、咯血、呼吸困难、突发胸痛、胸闷、紫绀。

4、新发的皮下气肿或皮下气肿扩大。

5、呼吸机故障或频繁报警。

6、气管插管脱出或插管深度>24cm或<20cm(距门齿)。

7、吸痰发现胃内容物。

三、循环系统
1、严重心律失常：频发室早、室速、快速房颤，心率>120次/分或<60次/分或动态迅速变化>20次/分。

2、心跳骤停。

3、 CVP>12cmH2O或<4cmH20。

4、突发心前区疼痛，咳粉红色泡沫样痰。

5、皮肤紫绀。

四、消化系统
1、突发呕血、黑便。

2、腹痛、腹胀加重。

3、腹泻频繁、量多，呈柏油样或水样便。

4、剧烈呕吐。

五、神经系统
1、新发瞳孔直径>5mm或双侧不等大。

2、对光反射消失或迟钝。

3、新发意识障碍（意识模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、谵妄）。

4、抽搐（新出现或频繁出现）。

六、骨骼肌系统
1、肌张力增高，四肢运动异常。

七、内分泌系统
1、毛细血管血糖值>12mmol/L或<4mmol/L。

2、使用胰岛素强化治疗时，毛细血管血糖值<6mmol/L。

八、泌尿生殖系统
1、尿量<50ml/h、尿液颜色呈血性或尿色加深。

2、怀疑尿管堵塞。

3、尿道口分泌物呈血性、脓性，尿道口痛。

九、外科
1、引流管脱出：胸腔闭式引流管漏气或水柱波动不明显。

2、引流量突然增加或引流液>150ml/h或性状改变。

3、新出现腹膜刺激征。

4、腹围快速增大/腹胀加重。

5、胃管引流出非血性液变成血性液。

6、伤口裂口或敷料有大量液体渗出。

7、深静脉穿刺处红肿、化脓或静脉导管脱出。

十、血气分析值
1、 PO2<60mmHgPCO2>50mmHg。

2、 PH<7.2或>7.55。

3、 K+<3mmol/L或>5.5mmol/L。

4、 HB<7g/dl。

十一、医嘱执行
1、药物用法或用量与常规不符。

2、医嘱不明确时。

参考：护理人

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学习并转载到美小护群了

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