静脉输液，护士竟然倒着扎！是否可行？

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静脉输液，护士竟然倒着扎！是否可行？

中国护理之声助理编辑  xrzhgs0212  清菡

【转帖】

输液，是否可以逆向穿刺呢？


【案例】
     从心内科转入的那名心衰合并慢性肾衰的患者，这天突然向护士长投诉：静脉输液时，责任护士逆行穿刺，导致其出现心悸、胸闷症状。
    原来，因为该患者手背静脉条件差，在接近掌指关节部位，有一条静脉较明显，但不易固定。小吕护士就进行了逆行穿刺。当时患者也未提出异议，但液体输完后，患者自觉心悸、胸闷，就认为是逆行穿刺造成的。该患者说自己有心功能衰竭病史，心内科的护士曾告诉过她，不能逆行穿刺，容易引起心衰，而且还说了不能用下肢静脉进行穿刺！


【解析】
什么是逆向穿刺?
     逆向静脉穿刺技术与常规向心方向穿刺技术操作方法大致相同，只是输液针穿刺方向相反。
     逆向静脉穿刺操作时，面向患者手指的远端站立，嘱患者将被穿刺手半握拳，呈握杯状。常规消毒皮肤，操作者左手握住患者手腕，大拇指用力将患者手背皮肤向近心端方向牵拉，使皮肤绷紧，静脉充盈良好，右手持针柄，在血管上方或血管旁进针，进针角度以35～40°为宜。


静脉逆向穿刺输液法的优点：
     静脉输液是临床常用的治疗方法，手背静脉是最常用的的穿刺部位，但长期输液的病人，尤其是老年人，由于长期反复穿刺或药物刺激使血管遭到破坏，可用穿刺血管减少，穿刺成功率低。

1、提高穿刺成功率：血液在静脉管腔中呈向心方向流动，按力学原理，针尖斜面如沿静脉作逆向刺入，此时进针方向与血流方向相反，当针头到达静脉管腔时，受静压作用血液则更容易更快冲人到针头中，便于护士观察判断，从而提高了静脉穿刺的成功率。

     采用顺向静脉穿刺时，当被穿刺者握拳后，手背的远端静脉因掌指关节突出高于手背而妨碍了进针角度，影响穿刺成功率；逆向穿刺时采用半握拳状，远端血管显露于皮肤表面，能够灵活掌握进针角度，易于穿刺。

     靠近指掌关节的静脉虽然弯曲、轻细，但是这些静脉表浅、柔软、不易滑动，并且很少进行过静脉穿刺，因而穿刺成功率极高。

2、降低输液渗漏率，易于固定：传统的顺行穿刺方法对于手足背下1／2指(趾)，末梢浅静脉的部位和靠近关节等处穿刺时，由于进针部位短，进针后针柄位于指(趾)关节处，不易固定。

     采用逆向穿刺法，进针后针柄位于手背，支撑面积大，即使穿刺血管弯曲、短，只要针尖斜面进入血管，就比较稳定，固定很容易，对手指的活动影响不大，患者手可置于舒适位置。

     此外，逆向穿刺时取自然位，进针后不需松拳，有效避免了血管轻微回张而出现穿刺渗漏，可保证输液过程顺利完成。应用逆向静脉穿刺输液法不仅提高了临床工作效率，更为患者减轻了因重复穿刺而产生的疼痛感，且不影响患者输液侧肢体的关节活动，提高了患者的舒适度。

3、提高血管使用率，穿刺范围广：肿瘤化疗患者由于化疗药物长期刺激血管，可见向心端静脉从穿刺点开始沿静脉走向出现发红、色素沉着、疼痛、血管变硬呈条索状以至血流受阻，易造成穿刺失败。

     通过逆向静脉穿刺输液法可选择不常用的血管，如手背下1／3静脉、前臂向心端硬化后下段1／3静脉，由于其穿刺机会少且弹性不受影响，提高了血管使用率。在应用逆向静脉穿刺输液法后，能显著提高静脉穿刺的成功率；能显著提高输液畅通率；能显著提高输液速度达标率。

     结合相关文献研究，对长期静脉输液、老年、儿童、消瘦、血管条件差患者应用逆向静脉输液，并与常规顺向静脉输液交替使用，可有计划地选择和保护大血管，使长期输液受损的血管得以恢复，且遵循“由小到大、由远心端到近心端”的使用原则，使得穿刺范围更加广泛。

4、减少血管损伤，降低静脉炎发生率：由于手背静脉网是上肢浅静脉的一部分，位于皮下，与深静脉之间有着丰富的吻合支。相关研究证明应用逆向静脉穿刺输液法输注刺激性药物对血管受损小，疼痛较顺向轻，红、肿、热、痛等静脉炎的发生率也有所降低。


逆向穿刺真的会诱发心衰吗 ？


1、手背静脉网：从局部解剖学特点来看，浅静脉起于手指，在手背部形成网状结构，皮下与深静脉之间存在丰富的吻合支，在手背静脉网处做逆向穿刺可以通过这种网状结构向右心回流。

     由于逆向穿刺法通常选择手背远心端下1／2或1／3处的血管进行，液体在静压下输入人体后，可迅速到达静脉吻合支。经多条吻合支回流，且回流非常快，因而滴速不受影响。因此，改变静脉穿刺方向，不影响输液滴速，不影响给药时间及效果，逆向穿刺输液法在理论上是可行的。

2、静脉回流及血流阻力：单位时间静脉回流量取决于外周静脉压和中心静脉压的差值，以及静脉对血流的阻力。

     对于同一患者同一部位，在一定的时间里一定的条件(如心收缩力不变，体位相同，无骨骼肌的挤压作用，平静呼吸)下，其外周静脉压和中心静脉压的差值变化不大。

   而在静脉系统中，由微静脉至右心房的压力降落仅15mmHg(1mmHg=0.133kPa)，说明静脉对血流的阻力很小。由此可以说明，静脉回流量并不会因穿刺方法的不同而受到影响。

3、不良反应：与顺向穿刺输液法比较，逆向穿刺输液法更易于固定，提高一次穿刺输注成功率，临床应用无不良反应。并且根据手足背静脉解剖学特点，逆向静脉穿刺输注也不易引起局部肿胀、渗出、疼痛、输液不畅、静脉针头脱出等异常反应，同样安全可靠。

我们再看看手背静脉解剖学特点：

     手背静脉由指背静脉彼此吻合形成，并在手背中部相互连接组成手背静脉网。有深浅两套静脉系统，二者借交通支相互链接。

     由于手背静脉由指背静脉的三级静脉弓向上延伸而来，其外径大于1.5mm，普通输液针头外径为0.6-0.7mm，逆行穿刺时，不会造成输液不畅；输液压差为80cmH2O。借助压力差，逆行穿刺液体可顺利回流。也就是说，从解剖学和临床实践中，没有逆行穿刺的禁忌！


然而，需注意以下风险：


1、成人不宜选择下肢静脉输液

     由于重力作用以及下肢处于远心端的影响，下肢的静脉循环不如上肢，下肢输液药物能通过心脏泵血达到全身各处起效的时间慢于上肢输液。由于老年人体质弱、大手术后等需长时间卧床的患者，下肢静脉的血液循环差，加之手术会造成失水、失血，血液变稠、血流缓慢，因而容易形成下肢静脉血栓。

     如果，输液针扎在下肢，病人下肢的活动会受到限制，这样就会造成其下肢静脉的血液循环更差，更容易发生下肢静脉血栓，如果静脉中的血栓脱落，栓子一旦栓塞在肺、脑、肾等部位，还会引起严重后果。

2、末梢细小静脉不能进行逆向穿刺

     采用逆向穿刺输液时选择静脉血管时，不应选择手指、足趾向上回流的小静脉。因此处无交通支，如果逆向穿刺将造成血液淤积，致使穿刺输液失败。

3、水肿患者不适用逆向输液

     水肿患者如心源性水肿、肾源性水肿、营养不良性水肿。这些水肿患者因为血容量扩张引起静脉压升高，栓塞等致患肢静脉回流受阻静脉压升高。

     静脉压升高可使毛细血管静脉端的静水压升高，从而造成毛细血管静脉端的组织间液回吸收障碍，使滤出大于重吸收，导致组织间液扩张，如果行逆向静脉穿刺输液，轻者液体不滴，重者加重组织间液扩张，加重肢端水肿，给患者增加痛苦。


临床上哪些诱因可引起心衰？
     
    心衰之所以发生的原因不外乎两个，一是心脏负荷过重，二是心肌发生损伤。心脏负荷过重，又可分成压力负荷过重和容量负荷过重。和输液相关的也就是容量负荷过重了，过多过快的输液会让血容量迅速增加，可导致心脏容量负荷过重。

     心脏容量刚开始增加时，心室腔会代偿性扩大，心肌的舒缩功能尚可维持正常，但是当超过一定限度，心脏再也无法容纳过多的血液时，心肌的结构和功能就会发生改变，出现心衰，就像气球吹大到一定程度会爆一样的道理。

     根据上述分析可见，逆向穿刺并不一定引起心衰，然而却有一定的禁忌，应用存在风险。案例中心衰合并肾衰的患者，很可能伴有水肿，实在不宜逆向穿刺。这也提示我们在进行逆向穿刺的时候，一定要小心谨慎，做好评估。

     随着优质护理服务工作的开展，护士在临床工作中担任着越来越重要的角色，对患者健康教育的开展，是护士一项重要的工作内容！因此在临床工作中不仅要知其然，还要知其所以然，不断加强自身专科理论知识学习，实施正确的健康教育！

本文来源：微信公众号----齐鲁护理杂志