2017 BTS指南：成人在医疗机构以及急诊室内氧气的应用（下）

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2017 BTS指南：成人在医疗机构以及急诊室内氧气的应用（下）

由浙医二院急诊医学科 张斌整理
火凤凰翻译组出品

G．有高碳酸血症呼吸衰竭风险的患者
G1（同A3）：对于已知慢性阻塞性肺疾病（COPD）或有其他已知的高碳酸血症呼吸衰竭的危险因素（如病态肥胖，囊性纤维化（CF），胸壁畸形或神经肌肉疾病或与支气管扩张有关的固定气流阻塞），在有有效的血气分析结果前目标饱和度范围为88-92％（COPD grade A，其他情况grade D）。
G2：一些COPD和其他情况的患者易反复发作的高碳酸血症呼吸衰竭。在这种情况下，建议治疗应根据既往急性加重期血气分析结果。对于先前高碳酸血症的患者（需要NIV或间歇性正压通气），建议低浓度氧气治疗，使用24％的文丘里面罩2-3 L / min（或28％文丘里面罩，4 L / min或鼻导管1-2L / min，如果24％面罩不可用）。氧饱和度初步目标为88-92％，并等待紧急血气结果。这些患者应被视为高优先级的紧急服务来处理，如果氧饱和度超过92%应减少氧浓度，如果低于88%应增加氧浓度（grade D）。


COPD和其他情况导致高碳酸血症性呼吸衰竭的实践要点
1.COPD和疑似COPD急性加重的诊断：
✓如果诊断未知、50岁以上的长期吸烟伴慢性的轻微活动如在平地上行走即有呼吸困难、没有其他已知的呼吸困难原因的患者，应按可疑COPD根据本指南处理。
✓怀疑COPD的患者在医院期间应至少测量一次肺功能（根据国家卫生与临床优化研究所（NICE）COPD指南）。肺功能试验可证实（或排除）诊断气道阻塞，1秒用力呼气容积（FEV1）水平是COPD严重程度的一个有用的指标。


2.已知或怀疑COPD的患者的即刻处理：
✓如果在院前护理中尽管有28％的文丘里面罩氧饱和度保持在88％以下，改用鼻导管2-
6 L / min或5 L / min的简单面罩，目标氧饱和度为88-92％，并提醒事故和紧急情况
（A＆E）部门，患者被视为高度优先。
✓呼吸频率> 30次/分钟的患者应该用文丘里面罩并流量高于最小流量，尤其是文丘里面罩补偿患者增加的吸气流量。文丘里面罩中增加氧气流量不会增加输送的氧气浓度。
✓严重COPD或可能导致高碳酸血症呼吸衰竭的其他疾病患者到达医院急诊科时应分类为非常紧急，并应行血气分析进行评估。
✓在进行血气测量之前，请使用24％文丘里面罩2-3 L / min或鼻导管1-2 L / min或
28％文丘里面罩，4 L /min，目标氧饱和度为88-92％。


3.COPD加重的初始院内处理：
✓密切监测高碳酸血症性呼吸衰竭（2型）患者呼吸性酸中毒，后者可发生于住院期间，及时初始血气分析结果满意。
✓避免过多氧的使用。碳酸性呼吸衰竭患者中，如果因过度使用氧气使得PaO2超过10.0kpa，那么呼吸性酸中毒的风险将会增加。
✓如果血气分析提示pH和PCO2正常，则目标氧合为94-98%，除非既往有高碳酸血症性呼吸衰竭需要NIV或间断正压通气或如果患者日常氧饱和度低于94%而临床稳定（这部分患者目标氧合应为88-92%）。血气分析应该每30-60min重复一次，以便于检查是否有PCO2升高或pH降低。
✓对有所COPD患者或其他有高碳酸血症性呼吸衰竭危险因素而即使初始PCO2正常的患者，应每30-60min检测血气分析（或有临床恶化的依据）。
✓如果PCO2升高但pH>/=7.35和/或高碳酸氢盐水平（>28mmol/L），患者则可能为长期存在高碳酸血症，对此维持氧饱和度为88-92%。血气分析应该每30-60min重复一次，以便于检查是否有PCO2升高或pH降低。
✓如果患者为高碳酸血症（PCO2>6kpa或45mmHg）及酸中毒（pH<7.35或[H]+>45nmol/L），倘若呼吸性酸中毒在初始的标准治疗后仍持续超过30min，则开始NIV治疗以达到目标氧饱和度。
✓使用文丘里面罩时，如患者一旦稳定，则考虑更换为鼻导管。
✓严重COPD使用LTOT（长期家庭氧疗）时，上级临床医生应考虑设置患者个体化的目标氧饱和度范围


4.过度氧疗所致的高碳酸血症或呼吸性酸中毒的处理：
✓如果怀疑患者因过度氧疗所致的高碳酸血症性呼吸衰竭，则必须将氧疗调低至最低水平（能维持在88-92%范围）。这可以通过使用28%或24%文丘里面罩或1-2L/min鼻导管进行实现（取决于氧饱和度及后续的血气分析结果）。
✓突然中断氧疗可造成致命性的低氧血症的反弹，并伴有快速的氧饱和度下降（可低至氧疗前水平以下）


G3：CF加重的初始氧疗应与COPD相似，目标氧饱和度为88-92%（grade D）。
G4：对肌肉骨骼和神经障碍导致的急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性发作的初步管理，目标氧饱和度为88-92％，并测量血气，以确定是否需要NIV（grade D）。
G5:病态肥胖患者（体重指数（BMI）> 40 kg /m2），甚至在没有阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的证据时，都有通气不足可能，应给予滴定氧气保持目标氧饱和度为88-92％（grade D）。
G6：COPD，CF，神经肌肉疾病或病态肥胖者，存在如pH <7.35或[H +]> 45nmol / L高碳酸血症呼吸衰竭的风险,应考虑使用NIV（grade D）。 参见BTS/ ICS急性高碳酸血症呼吸衰竭的通气管理指南。


H. 妊娠期氧气的使用
H1：患有重大创伤，败血症或急性疾病的妊娠期妇女应该接受其他任何重病患者相同的氧气治疗，目标氧饱和度为94-98％。对于因妊娠急性并发症而出现低氧血症的妇女（例如，与羊水栓塞相关的衰竭，子痫或产后或产后出血）应适用相同的目标范围（grade D）。
H2：具有潜在缺氧症状的妇女（例如，心脏衰竭）分娩时应给予补充氧气达到94-98％的氧饱和度，除非有高碳酸血症呼吸衰竭的风险（目标范围88-92％）（grade D）。
H3：完全清醒且没有心血管危险的孕妇可以在坐姿下进行管理，或者如果躺下应该使用完全的左侧卧位（grade D）。
H4：妊娠20周以上（宫底处于脐部或高于脐部）的有发展为心血管并发症（如创伤，阴道出血等）风险的孕妇，应通过左侧倾斜、人工子宫移位或将其置于完全的左侧侧卧位而避免压迫主动脉（grade D）。
H5：怀孕超过20周的妇女怀疑有与意识降低有关缺氧症，或需要呼吸或心血管支持的CPR患者，应该用左侧倾斜或人工子宫位移（理想为左侧）进行管理以改善心输出量和氧气输送（grade D）。
H6：分娩时宫内胎儿复苏使用氧气支持很普遍，但没有任何有益的证据。非复杂分娩时给胎儿长时间补充氧气损害胎儿的证据很有限。总的来说，当有证据表明分娩时产妇缺氧（氧饱和度<94％）时，才需要使用氧气（grade D）。


J. 在围手术期护理和手术过程中需要清醒镇静时氧气的使用
J1：不推荐常规地在围手术期和术后使用低氧来降低术后恶心呕吐的发生率（grade D）。
J2：所有涉及清醒镇静的操作常规通过脉搏血氧饱和仪在过程中和复苏前连续监测氧饱和度，特别是纤维支气管镜和上消化道内镜检查中，动脉血氧饱和度（SaO2）减少是常见的，尤其是镇静的同时（grade D）。
J3：显著的动脉氧饱和度下降（SpO2<90％或下降4％或以上较长时间（内窥镜检查时>1分钟））应通过补充氧气来纠正达到目标氧饱和度达94-98％的，或在高碳酸血症呼吸衰竭危险的人群中为88-92％（grade D）。
J4：进行复杂的上消化道内窥镜检查或操接受作的患者有心肺合并症尤其有可能导致低氧血症，也可能导致高碳酸血症，特别是如果患者进行深度镇静。建议如果这些患者需要延长给氧，应测量血气。不推荐常规给氧，因为它可能会导致识别呼吸衰竭延迟（grade D）。
J5：清醒镇静过程的各个阶段对病人进行持续的临床评估是至关重要的。监测二氧化碳图或经皮二氧化碳水平可能有助于识别早期呼吸抑制（grade D）。
J6：在需要清醒镇静的操作的复苏期，补充氧气应滴定在大多数患者中达到94-98％的目标饱和度，在高碳酸血症呼吸衰竭危险的患者中为88-92％（grade D）。


K. 姑息治疗的氧气使用
K1：姑息治疗患者的氧气使用应限于SpO2持续<90％或患者报告给氧后呼吸困难显著缓解。 在非低氧血症患者中，应在给氧之前尝试阿片样物质和非药物措施（grade B）。
K2：一般来说，对患者生命的最后几天以舒适为重点的护理中，氧饱和度或PaO2监测没有任何作用。 如果患者看起来舒服，可以不考虑氧气水平，氧气水平不应影响护理。（grade D）。


L. 氧气与其他气体混合（氦氧混合气体和笑气）
L1：没有足够的证据支持使用氦氧混合气体作为吸入气体或作为哮喘急性加重或COPD急性加重（AECOPD）的成人患者的雾化器治疗的驱动气体,除外一部分随机临床试验或特殊情况（grade D）。
L2：氦氧混合气体作为机械性上呼吸道阻塞或术后喘鸣的试验性治疗是合理的（grade D）。
L3：氦氧混合气用于哮喘或慢性阻塞性肺病患者应只考虑用于在临床试验中或专家手上对标准治疗无效（和有气管插管禁忌症的COPD患者）的严重恶化患者（grade D）。


M. 使用氧化亚氮/氧混合气体（笑气）镇痛
M1：有高碳酸血症呼吸衰竭风险的患者应避免使用笑气镇痛（grade D）。


N. CPAP和加湿高流量鼻氧
N1: 在进行CPAP治疗的诊断为睡眠呼吸紊乱的患者在术前、术后应带上并使用他们的机器。如果尽管CPAP 治疗后没有达到足够的氧饱和度，应通过血气评估恶化的通气，并给氧以达到88–92%氧饱和度（grade D）。
N2：携带氧气的CPAP维持氧饱和度94-98％应被视为在医院治疗或院前治疗标准处理无效的心源性肺水肿的辅助治疗，可以改善此类患者的气体交换（grade D）。


P.气管切开术或喉切除术患者
P1：当已气管切开或喉切除术的患者需要氧气时，气管切开面罩（需要时可改变流量）应达到所需的氧饱和度。如果病人恶化时，一种替代的输送装置，通常是一个适合直接安装在气管造口管上的T型装置，可能是必要的（grade D）。


Q.氧气湿化
Q1: 输送低流量氧(面罩或鼻导管）或短期使用高流量氧时不需要加湿。因此在院前医疗氧气湿化不是必需的。在临床试验结果之前，需要高流量氧气系统超过24小时或由于干燥而报告上呼吸道不适的患者使用加湿氧气是合理的（grade D）。
Q2：在急救的情况下，氧气湿化使用可限于气管造口或人工气道的病人，虽然这些病人可以短时间内没有加湿（如救护车运送）（grade D）。
Q3：加湿也可能对粘稠分泌物导致咳痰困难的患者有益。这种益处可以通过使用生理盐水雾化实现（grade D）。
Q4：提供氧气流通过一个水瓶产生水泡的气泡瓶（即国内常用的水泡式湿化瓶）不应使用，因为没有证据表明有临床意义上的好处，却有感染的风险（grade D）。


R. 用于雾化治疗的驱动气体
R1：对于哮喘患者，雾化器应由管道氧气或装有能够输送> 6L / min流量的高流量调节器的氧气瓶驱动。雾化治疗完成时，病人应该换成他/她平常的氧气面罩或套管（grade D）。
R2：当高碳酸血症酸中毒患者给予支气管扩张剂雾化时，应使用超声波雾化器或由压缩空气驱动的喷射式雾化器，如有需要应同时鼻导管给予补充氧气以维持氧饱和度88-92％。有高碳酸血症呼吸衰竭风险患者，在有可用的血气分析之前，应采取相同的预防措施，在治疗期间应连续监测氧饱和度。一旦有高碳酸血症呼吸衰竭风险患者雾化完成后，应恢复先前的目标氧疗（grade D）。


S. 氧疗处方
S1：每个医疗机构都应该有一个标准的氧气处方文件，或者最好是所有药物处方卡片有一个指定的氧气部分或在电子处方系统中氧气的指导处方（grade D）。
S2：在必须立即开始氧疗时，除了突发疾病，应始终提供氧气处方，并回顾性地记录（grade D）。
S3：医生和其他处方者应该在医嘱单或电子处方单中开出氧气使用目标饱和度范围并签名（grade D）。
S4：应对所有入院的患者规定目标氧饱和度范围。这将确保如果有需要，每个患者都会接受适当的氧疗。这还将确保所有临床医师都意识到他们治疗的每个患者的适当的氧气目标范围（grade D）。


T：监测及调节氧疗
T1：医疗保健专业人员必须在使用紧急氧气的所有地点提供脉搏血氧饱和度测定（grade D）。
T2：记录血氧饱和度测量的所有文件或血气结果应该说明病人是否呼吸空气或指定的氧气输送装置及使用的流量（grade D）。
T3：在所有需要重复血气分析的病情情况下，血气分析应尽快进行，通常在任何治疗变化的30分钟内，确定计划的目标饱和度是否适当。如果可能需要多个样本，则考虑使用留置的动脉导管（grade D）。
T4：只能由已经接受了氧气培训的注册人员进行氧疗的调整。如果氧饱和度低于预定范围，氧浓度应该增加；如果饱和度上升到这个范围以上，氧浓度应降低。如果监控氧饱和度由未登记的工作人员（如医疗助理）执行，必须有明确的治疗方案要求，如果氧气饱和度高于或低于目标，则应通知接受给氧培训的人员（grade D）。


U. 氧疗的撤除和停止
U1：如果病人临床上稳定且氧饱和度高于目标范围或在目标范围的上部区域已经有一段时间（通常4 - 8小时），则降低氧浓度（grade D）。
U2：如果目标饱和度得以维持，应继续新的输送系统和流程。 不需要重复检测血气。如果病人稳定，这一过程可以重复，直到最终可以撤除患者的给氧（grade D）。
U3：大多数稳定的恢复期病人停止氧疗之前最终会降至经鼻导管2L/min吸氧。有高碳酸血症呼吸衰竭风险的患者在停止氧疗之前可能降至鼻导管1 L /min（或偶尔0.5 L /min）或24％文氏管面罩以2L / min计的最低氧浓度治疗（grade D）。
U4：一旦患者在低浓度氧下临床稳定，氧饱和度两次连续监测在所需范围内，则应停止氧疗（但应监测目标氧饱和度以防未来恶化的可能）。患有慢性心肺疾病的患者稳定时氧饱和度<94％或门诊氧气评估前认为出院时氧饱和度<94％是合理的，经上级医师评估，适当改变目标氧饱和度范围可能是合理的。如果患者已经结束了书面的定时给氧协议（例如术后）也应停止给氧（grade D）。
U5：停止氧疗后，应监测吸入空气时的氧饱和度5分钟。 如果它保持在所需的范围内，应在1小时内重新检查（grade D）。
U6：如果氧饱和度和生理“追踪和触发评分”（如NEWS）在1小时内令人满意，说明已安全停止氧疗。然而，氧饱和度和生理学应根据病人的基本临床情况继续定期监测（grade D）。
U7:如果停止氧疗后饱和度低于患者的目标范围，重新开始最低浓度氧，将患者维持在目标范围内并进行5分钟监测。如果恢复到饱和度目标范围内，继续予这个水平氧疗法，如随后的数据显示患者临床稳定，则再次尝试停止给氧（grade D）。
U8：如果患者在开始重新开始氧疗时需要比以前更高的氧浓度以保持相同的目标氧饱和度范围，应对患者进行临床复查确定这种恶化的原因（grade D）。
U9：安全停用氧疗后一些患者可能会发生间歇性低氧血症（例如，轻微的用力或由于粘液堵塞）。一个目标饱和度范围的持续处方将允许这些患者在需要时接受氧气，但暂时无症状的饱和不足不需要矫正（grade D）。


V. 在院前和医院使用氧气的实际方面及氧气警报卡的使用
V1：初级保健医疗中心应提供紧急氧气，优选使用具有完整高流量调节器的氧气瓶。或者，装有高流量调节器（输出可高达15 L / min）的氧气瓶必须允许使用储氧面罩（grade D）。
V2：医疗机构应采取措施，消除氧气管连接壁式氧气出口或输送压缩空气或其他代替氧气的气体的出口不正确的风险。不使用时空气流量计应该从墙上的插座上取下或指定的空气插座盖覆盖。应特别注意使用中的双氧气插座（grade D）。


W. 氧气分配、文件与监测的实际方面
W1：注册护士和其他在医院配药的人员应签署医嘱单或电子处方记录。在每轮药物检查时，检查病人接受的氧气疗法。检查病人是否在目标饱和度内，并检查是否撤停氧疗（grade D）。
W2：大多数患者规定氧气目标范围。 如果病人在药物轮回时吸入的为空气，护士应使用“A”等代码签署医嘱单并且观察表上也应该使用代码A填写代表空气（grade D）。
W3：所有患者开始氧疗后，患者需要增加氧浓度，或氧疗减少或停止时，应观察其氧饱和度至少5分钟（grade D）。
W4：如果氧饱和度高于目标饱和度范围且患者稳定，氧输送系统或氧流量应修改以将饱和度降到目标范围内（grade D）。
W5：目标饱和度为88-92％的患者应该在30-60分钟内测量血气。 这是为了确保二氧化碳水平不上升。 这项建议也适用于虽然初始血气PCO2正常但处于高碳酸血症呼吸衰竭风险中的患者（grade D）。
W6：目标饱和度范围94-98％的稳定患者不需要在30-60分钟内重复检测血气，如果没有高碳酸血症呼吸衰竭和酸中毒的风险，则可能不需要任何进一步的血气检测，除非有进一步的恶化包括可能的高碳酸血症的症状或体征（grade D）。
W7：接受氧疗的稳定病人应该每天四次测量SpO2和生理变量（如NEWS）（gradeD）。
W8：那些有严重疾病迹象的患者（例如，NEWS7或以上），应持续监测氧饱和度并可能需要到HDU或重症监护病房进行2级或3级护理（grade D）。
W9：如果患者临床稳定且氧饱和度在目标范围内，治疗应根据临床情况继续（或最终降低）（grade D）。
W10：如果氧饱和度低于所需范围，氧气治疗应该增加;如果饱和度高于所需范围，则降低（患者恢复时最终停止）（grade D）。
W11：在给予新的氧浓度处理5分钟后，新的饱和度（和新的氧输送系统）和流速应记录在病人的观察表上。。每个改变应该由受过训练的临床医生记录并在观察表上牵着走（只在改变时签名）（grade D）。
W12：需要降低氧浓度（或停止氧疗）以维持所需目标氧饱和度的稳定患者不需要重复血气检测（grade D）。
W13：无高碳酸血症呼吸衰竭的患者增加氧浓度时不需要总是重复血气测量。但是，患者需要临床检查确定为什么氧饱和度下降（grade D）。
W14：有高碳酸血症呼吸衰竭风险的患者（通常氧饱和度目标范围为88-92％）增加氧疗后30-60分钟需要重复血气评估（确保二氧化碳水平不上升）（grade D）。
W15：对于没有高碳酸血症呼吸衰竭风险的患者，脉搏血氧仪监测就足够提供（不需要重复
血气）患者临床稳定及氧饱和度保持在所需范围内（通常94-98％）的监测（grade D）。
W16：如果病人的血氧饱和度低于规定的目标范围，首先检查氧气输送系统的各个方面和血氧计装置的错误和故障（grade D）。
W17：如果病人的血氧饱和度持续低于规定的目标范围，应该进行医疗复查和根据商定的书面协议增加氧疗（grade D）。
W18：如果氧饱和度在增加氧气治疗后5-10分钟不能上升或在医学检查后有临床关注，则应重复进行血气检测（grade D）（完）。