预评时现场追踪需要哪些辅助工作表单？

Mandy_li

一、现场追踪的意义

现场追踪检查是以患者为中心的理念与视角，通过跟踪病人就医过程或跟踪医院某一系统运行轨迹，检视医院服务品质，评价医院管理、医疗安全与质量是否健全、配套、周密、及执行连贯性等，考核医院整体综合能力的评价方法。

评价者可以采个案追踪，追踪医院患者的治疗、护理、服务经历；或者在个案追踪的基础上采系统追踪，评价该项医疗过程的治疗、护理、服务的可及与连贯性；最终参考标准，依据检查结果评估医疗机构对患者安全和质量操作标准的遵从性。

    现场追踪不管是个案或是系统，都是需要事前规划追踪的路径及相关的人、事、地、物等，通過直接对谈、观察，采集记录，同时检视制度与记录，交叉核查制度规范落实的情况，以確定医院整体服务及質量是否存在漏洞缺失，达到问题发掘，持续改进的效果。

二、现场追踪活动规划

    现场追踪活动是需要事前规划所要进行追踪检查的事项（现场追踪标题），案例（选择病患的条件与数量）及路径（路径点及查核事项含访查人、记录、文件等）。例如：【事项】：血液净化管理；【病例】：选取正在进行血液净化治疗的一例病人；【路径】：询问就医感受和相关健康教育知识的掌握情况→调阅该病人病历、检查适应症掌握情况及相应记录→调阅该病人血液净化记录→询问医师对病人病情的掌握情况以及相关制度、岗位职责的掌握情况→查看科室培训记录→追查相关制度的落实情况→查看医院职能部门的督查记录。

    有了现场追踪活动规划内容，评价人员还必须就规划中的路径点，依据检查要点，进一步查阅相关人员的岗位职责，关联的制度规范、标准及流程表单，关联质量指标及数据统计表等，以便检查过程可以有标准依循及数据参考，明确发现可能的问题。评价人员可以利用下面的“现场追踪规划／准备表”，在现场检查前，查阅相关资料时，摘录各项路径点相关标准的参考重点。示例表如下说明：

现场追踪规划／准备表

追踪检查标题
病例选择条件
规划单位		预估检查时间
检查路径
序号	路径点检查要项	标准参考重点（含关联条款）

三、现场追踪活动实施

评价人员在实施现场追踪活动时，必须慎重挑选现有病例（如单病种质量监测规定的病例中，选择住院一周以上者，或者正在治疗的病患），有的病例需要具备不同学科，需要在不同科室、部门中交叉的治疗与复杂服务；有的是针对某一治疗服务与管理的病例。他们符合追踪其在医院内接受治疗服务的经历。

追踪开始就在病患现在所住的病房或治疗场所，从病人入院到出院的整个治疗服务过程，观察和查访院内不同医疗人员，提供的服务及相互作用，是否及时和连贯，是否为病人提供符合质量和安全的治疗服务。

个案追踪的基本要素如下，会因个案追踪的题材而有不同的要素组合：

• 与负责为该病患治疗服务的相关员工，回顾病历，进行访谈或交流；
• 回溯治疗过程中的评估、诊断、治疗计划制定与审核，了解如何为病患制定最佳住院诊疗的计划／方案；
• 在现场访查对病患的治疗服务；
• 访查医技检查项目应用适宜性、及时性执行过程；
• 访查给药的过程；
• 访查感染控制问题；
• 访查诊疗计划执行过程；必要时对制度规章、临床指南、操作常规、临床路径的执行。
• 查询相关质量监测指标、数据统计与质量改进活动的应用；
• 检查对于病患产生安全的问题及关联预案措施，必要时与辅助部门进行访查，交叉证实。
• 取得病患同意，访查病患与家属，了解诊疗过程的服务情况，并对发现问题的查证；尤其病患知情同意与病历记录等。
  

    现场追踪所涉及的医疗人员包括医师、护士、医技人员、治疗师、药房及其他支持病人医疗的服务与管理人员。现场追踪检查出来的问题都可能涉及患者权益、质量、安全的相关重点标准条款。因此在检查前，需要考虑到规划路径点检查重点与标准条款的关联，有利于后续针对发现问题，交办整改的负责科室，持续改进成效的追踪。

    评价人员可以搭合“现场追踪准备表”，利用“现场追踪检查表”，有效检查及纪录。示例表如下说明：

现场追踪检查表

追踪检查标题
病例选择条件
规划单位		预估检查时间
检查人员		检查日期
检查路径
次序	路径点检查要项	问题记录	收集资料
			（录音、照片、文件）

四、问题改善管理

    这部分可以利用之前提过的改进事项管理的做法，各科室设置“条文问题管制表”，管理改进事项的进度，示例表如下说明：

条文
问题编号	问题标题	问题说明	问题类别	登记日期	处理人	预计完成日 完成度	处理 状态	查核 记录
						7/20，50% 8/20，50%

由评审办公室设置“预评活动管制表”，随时注意各项改进事项预计完成的时间，确认是否完成。示例表如下说明：

预评活动管制表

预评活动名称	检查重点	关联条文	改进事项／ 预计完成日	改进科室	完成日期