如果护士给患者输错了要你会如何分析？

libingccmb

        冰冰老师欢迎大家在这里参与讨论。
       在11月12日，在呱呱教师讲课，《护理安全管理的发散性思维培养》

       想和大家交流护士给患者输错了药，护士长在讨论分析时，会从哪两个角度分析？
        改进措施如何从这两个角度制定？
        多数是护士不认真？还是其他问题？

        您的科室是否每个月都有安全讨论分析会？
        都如何记录的？
        您掌握护理缺欠根本原因分析法吗？


       说说科室安全文化都包括哪几个方面？
       欢迎提供你遇到的病人安全案例，大家一起讨论分析，
      共同进步提高？
      在下周冰冰老师会有个护理安全管理的发散性思维培养》

云南护管梧桐雨

如果护士输错液，首先个人层面，看这位护士是否经常发生？与护士交谈护士有没有负面情绪影响？追溯操作过程，看输液操作流程是否规范？是否落实查对制度？身份识别制度？是否采用反问式核对患者信息？是否采用2种以上方法核对？从系统层面：看是否患者数量增多，责任护士分管护士数？看是否是责任护士操作自己分管的患者？是否是加床？床号、信息卡、输液卡字迹是否清楚？各种警示标示、提示标示是否完整？

王月红

护士输错了药，可能有的原因：1、护士忙中出错或因体力、情绪、心理因素导致注意力不集中，未认真执行三查八对就凭印象操作。2、患者未认真倾听或者听力模糊，认为护士在叫的是自己。

改进措施：护士方面1、工作繁忙时要保持冷静。2、勿过度劳累。劳逸结合。3、有情绪尽量调整好情绪再开展工作。4、一次只做一件事。5、放空思维，专注于当下。
病人方面1、查对时尽量要病人说出本人姓名。如：你叫什么名字？2、表述不清时重复一遍，尽可能听清楚。或者询问家属以确保无误。

科室每月有安全分析记录，讨论与分析，提出整改措施。学习过根本原因分析法，但应用方面用鱼骨图还没做过

科室安全文化包括三个方面。环境、病人与医护人员。
环境要安全。包括地面不湿滑，空气无污染，安静无噪音，光线充足等等。
病人潜在或存在行动障碍、意识模糊、听力障碍等问题。
护士的家庭有无困扰，体力、情绪、心理是否处于良好状态。工作强度是否适当。等等。

皎皎白玉兰

谢谢冰冰老师！您辛苦了！注意休息哦

lingyao84

我们医院的护理安全管理还只是停留在表面上，因为医院没有实行绩效管理，护士们对犯错会带来的后果意识不强，所以还从未做过RCA，很期待12号的讲课，谢谢冰冰老师的无私奉献！

2327650427

护士如果输错了药，首先要了解护士是否执行了查对制度和告知制度，在执行查对制度时是否在每一个环节都是认真执行的，我们医院由责任护士头一天摆好第二天的输液计划，这时责任护士是否认真的查对，第二天在配液时是否认真的查对，在给病人输液时是否认真的查对，在这几个环节中查对是流于形式或是逐项的进行查对，都要进行核实。输液之前护士是否将所用药物进行药物的名称、作用、不良反应进行告知。多数情况是护士查对不认真，问一下患者姓名，直接将药输上，评记忆或印象。制定的改进措施就是护士长跟踪护士是否自觉的养成查对习惯，查对方法是否正确。我们每季度进行一次安全分析讨论，以查找原因，制定改进措施，追踪改进情况这样的方式记录，用鱼骨图分析

皎皎白玉兰

护士输错了药，先调查输液卡、治疗单书写是否正确、执行护士是否按照患者身份识别核对患者信息、核对方式是否正确，当天护理工作量、护士长的排班是否合理等，新聘护士了解是否参加过相关制度和流程培训等

libingccmb

感谢以上四位护士的分享，能否考虑下如何从系统方面改进，如何从个人方面改进？

libingccmb

谢谢大家的参与和认真分析，但大家还是局限于个人分析，缺少从系统分析，希望大家能想想如何从系统找原因和防范再发生。

王月红

系统管理是组织中管理者者与被管理者共同参与来完成的。问题发生了，先考虑其中的原因。如果能够从管理者与被管理者两方面的需求出发，存在哪些漏洞可以弥补，才是根本原因分析法的精髓吧。要减少差错的发生率，只有完善管理，让管理无缝对接，或者可以让被管理者在心理、生理、情绪都能达到最佳状态，从而减少差错发生。譬如重视新来者、年资浅者、有特殊需要者（孕妇、带年幼小孩者、家里有需要照顾的病人者、处于失恋期者等等）；重要时间段（交接班、节假日、晚夜班、中班、单独值班等）；工作过于闲或过于忙；多人参与一个病人的护理操作……如果能减少或避免以上的一些因素，加以改进，从而达到组织的共同目标。此外，病人与环境的因素容后阐述。