危重患者护理记录单格式的讨论

libingccmb · 发表于 2012-12-4 11:04:14

关于危重患者护理记录单的书写格式讨论

这是冰冰老师也雨主任的讨论，欢迎继续发表建议和提出问题！

冰冰老师好
向您请教一个问题
关于危重患者护理记录单的书写格式
一边是记录病情变化的文字记录
重护单现在一页上有两个面
一边是表格式
冰冰**老师  9:46:36
哦，能装表格里的尽量在表格上表达，不能的就用文字表达

-雨  9:49:34
就是两边书写时间是否要在一时间段内
比如，表格记录在第一面已满
但文字病情描述那边是空项
-雨  9:52:17
加单书写第2页时，病人有病情变化，需在病情变化栏内文字记录，是从第一页顶端开始书写，还是第二页顶端开始书写
冰冰**老师  9:55:16
时间段不是绝对的，
可以表格有，文字空
第二页从发生变化时间写，不是从头写
雨  9:56:57
那么说表格记录的时间段和文字记录的时间段要在同一页面内吗
冰冰**老师  9:57:55
这个当然
-雨  9:57:57
这样就有可能存在两种现象，一个是表格满，文字空，或者表格有空，文字满了
冰冰**老师  10:00:39
是的，这个是允许的
雨  10:02:23
哦，好的，我们也是这样执行的，今天和一位护理管理者讨论时，意见上有些分歧，所以请教您了
表格空项主要还是表格设计上还有不完善，要修改
-雨  10:05:57
谢谢李老师
冰冰**老师  10:06:06
不主张两面，除非是ICU
因为要少写文字，多记录客观数据
-雨  10:12:38
是的
冰冰**老师  10:14:53
好的，有什么问题就留言吧
雨  10:18:25
刚刚和一位护理管理者讨论时，她的书写建议是，表格这边管表格这边记录，按时间顺序不空项，病情变化记录管病情变化文字记录不空项，她说应该这样书写，
雨  10:22:26
这样书写，一般情况下，表格记录总是多一些，总是先换页，而文字记录会少一些，要是文字记录按时间续写不空项，就会出现这样的情况，如12月1日入院的新病人，到12月3日表格记录已到第三页，而文字记录还在第二页或第一页上。
这样书写行吗
这样时间段就不是在同一页面了
冰冰**老师  10:23:46
当然可以，但危重病人每班至少记录2次以上文字才是观察了，不可能重患没有问题的。什么叫不空项？表格是全的，病人的病情不一定都需要观察和记录，病人病情需要的就填，不需要的就不写，但在每班交接前，还是应该将病人的状态简洁的表述一次。
检查更在意的是书写质量，格式不是特别重要的。

雨  10:35:58
但是各项生命体征，引流管情况等表格中能体现，这样内容可以不用文字书写了吧
就是病情观察中表格中没有的内容，要在病情变化中体现，才书写吧，比如，呼吸急促，每分钟30多次，表格内可以填写呼吸次数，病情变化栏内就不用再写病人呼吸急促了吧，因为每分钟30多次的呼吸肯定是呼吸急促了，
雨  10:42:29
我说的不空项是不间隔（从上往下），不是里面的内容空项，
冰冰**老师  10:45:28
不用写急促，但还是要记录其他症状和病人状态的
冰冰**老师  10:46:28
就是数据拦目问题大，文字记录就相应有记录
雨  10:47:47
是的，您说的这方面，我们书写的还是不很好
有点过度简化，观察指标都有，文字未描述
雨  10:49:08
所以病情变化栏里就很多空格了，这块还要加强
冰冰**老师  10:49:28
呵呵，比较清楚了是吧
安徽-护理-雨  10:49:57
是的，很清楚了，谢谢李老师。耽误了您很多时间
再次感谢
冰冰**老师  10:51:48
好的，你这个问题也是很多医院没做好的，我总结下发我空间里，不写你的名字，你不在意吧
安徽-护理-雨  10:52:17
不在意，大家相互学习
共同提高
冰冰**老师  10:52:54
好样的，谢谢，有问题就联系
安徽-护理-雨  10:53:02
好的，李老师再见