护理文书书写规范及要求

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护理文书书写规范及要求
2012.08.29
基本要求
1.        护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、护理记录单、手术清点记录单、患者特殊情况记录单、特殊事项记录单、ICU护理记录单等七部分。
2.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写（目前我院要求使用蓝黑墨水笔书写）。
3.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。日期需要0占位。
4.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
5.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
6.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
7.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带教老师／学生），需修改时用红色笔修改并签名。
8.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
一、体温单填、画标准       
1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。重症一级护理、记录出入量、一日两日血压监测等非一人能完成的一整张体温单重新书写时禁同一笔体书写。
【填写标准】
1.楣栏项目包括：姓名、入院日期、诊断、科室、床号、住院病历号（或病案号），均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院日数、手术、产后日数等。
（1）日期：住院日数首页第1日填写月-日，每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。跨年度第1日需填写年-月-日（如：2012－01－01）。
（2）住院天数：自入院当日从第一日开始，划一天写一天日期，直至出院，夜班在填写次日生命体征时即完成日期栏书写。
（3）手术后天数：自手术次日从1开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分子，第2次手术天数作为分母填写，如第一次手术第二天进行第三次手术的记录方法1、2、3∕Ⅱ、4∕1、5∕2----；当日手术两次记录方法：1∕Ⅱ、 2∕2、3∕2---；当日手术三次记录方法：1／1∕Ⅲ、  2／2∕3、  3／3∕3、4／4∕3-------。
3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。
（1）体温
①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。楣栏项目中科室、床号填写箭头在最后一个字上（详见黑龙江病历书写标准）体温单当页诊断不变，换页时再写目前诊断。 急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。
②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。
③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连（不留缝隙）。新入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置。
④体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下，如有呼吸数值即写在数字上方。
⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。
⑥新入院患者每天测量体温、脉搏、2次（6:00 、14:00），连续3整天均正常后改为1次，二级及三级护理每日测量1次（14:00）；一级护理每日测量4次（6:00、 10:00 、14:00 、18:00）。病危患者每日测量体温、脉搏、呼吸4次（6:00、 10:00 、14:00 、18:00）。当体温大于等于37.5℃时每日测量体温、脉搏、呼吸4次，直至体温降至正常范围连续三天后再根据其护理级别测量体温、脉搏、呼吸。当体温大于等于38.5℃时，或有处置时记录病情观察、治疗护理效果。
⑦患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写处用红色水笔注明“拒测”或“外出”。与前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断。
（2）脉搏
①脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。
②脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。与肛温重叠时在蓝“○”内画红点“●”表示；与口温重叠时在蓝“●”外画红“○”表示。
③脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。
④使用起搏器心率用红色笔把H 圈起表示。
（3）呼吸
①以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用蓝黑或碳素墨水笔记录在呼吸栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方，体温单换页记录顺序依然第1次呼吸应当记录在上方。
②使用呼吸机患者的呼吸以“○R”表示，在体温单相应时间栏目内用黑色笔顶格画“○R”。
4.特殊项目栏包括：血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、身高等需观察和记录的内容。
（1）血压
①单位: 毫米汞柱（mmHg）。
②记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。
③记录频次：新入院患者及时测量血压并记录（无论何时入院均写在左侧），余根据患者病情及医嘱测量并记录，Qd、Bid测量的血压填写在相应日期栏内，每日测量3次以上的血压须记录在护理记录单上。凡有医嘱入院当日栏目内必须有两次血压记录，如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次。
④异常血压（140∕90、 90∕60）无医嘱每日栏目内有一次血压记录，至正常停止。
（2）入量
①单位：毫升（ml）。
②记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录。
（3）尿量
①单位：以毫升（ml）或次为单位。在“毫升” “次”上不必“√”。
②记录频次：将24小时小便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录。失禁以“※”表示；留置尿管以“C”表示，如：“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管当日记录患者小便次数，次日记录尿量ml数；拔除尿管当日记录尿量ml数，次日记录小便次数。
（4）大便
①单位：以克（g）或次为单位。
②记录频次：将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
③其他情况： 未解大便以“0”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以“E”作分母，排便次数作分子。如：灌肠后无大便以0∕E表示，灌肠后排便1次以1/E表示，灌肠前自行排便1次，灌肠后又排便1次以1 1∕E表示,灌肠2次后排便4次以4/2E表示。“※”表示大便失禁，“※”表示人工肛门。以克（g）记录方法，如：“2/230” 表示排便2次，共排230克。
（5）出入量（ml）栏
按医嘱或专科要求记录排出量，其他排出量处填写排出液（引流、呕吐、痰等）的名称，将24小时量记录在相应日期栏内。       
（6）体重
①单位：公斤（kg），在 “公斤” “kg”不必标注。
②记录频次：新入院患者当日须测量体重并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录。
③特殊情况：不能测量的患者应注明“轮椅”或“平车”。住院患者每周测量记录1次体重，即更换体温单第一日测量并记录，记录方法靠左侧书写，病情危重或卧床的患者，在体重栏内填写“卧床”。
  

王金丹

学习了，谢谢老师

尹琪

谢谢老师整理

山村小子

谢谢老师，学习了。

2399681333

学习，谢谢