脊柱与骨盆骨折的处置策略

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潍坊医学院附属医院骨科 刘儒森　　　 写在课前的话 脊柱骨折与骨盆骨折都属于严重的外伤，多由直接暴力而导致。虽发生率不是最高，但其危害性都较大，容易发生严重并发症，易危及患者的生命，致残率与致死率都较高。通过本课件的学习，学员将掌握胸腰椎骨折的分类与临床表现，了解骨盆骨折的分类与临床表现，并能熟练掌握两类骨折的处理原则与方法。 一、脊柱骨折 （一）胸腰椎骨折分类与临床表现 脊柱骨折是常见的骨折类型，占全身骨折的5~6%，以胸腰段骨折最多见。容易并发脊髓和马尾神经损伤，特别是颈椎骨折合并脊髓损伤，可高达70%，其致残率很高，很多患者因为颈椎骨折而危及生命。 脊柱三柱理论对脊柱骨折的诊断及治疗有重要指导意义。此理论将脊柱分为前柱、中柱和后柱。其中，前柱包括椎体及纤维环的2/3、前纵韧带；中柱包括椎体即纤维环的后1/3纵韧带；后柱脊柱包括除前中柱以外的其他部分，包括关节囊、黄韧带、锥体附件关节突，棘上与及棘间韧带。 在临床上可将胸腰椎骨折分为六大类，即单纯性楔形压缩骨折、稳定性暴力性骨折、不稳定性暴力性骨折、Chance骨折、屈曲牵拉性损伤、脊柱骨折脱位。胸腰椎骨折往往都有严重的外伤病史，如车祸伤、高处坠落、重物撞击、塌方事件等。胸腰椎损伤后主要症状为疼痛，不敢活动；腹膜后血肿刺激腹腔神经节，可使肠蠕动减慢，多伴有腹痛腹胀甚至出现肠麻痹的症状；脊柱骨折合并脊髓损伤可出现感觉运动障碍；同时可以伴有其他脏器的损伤肿胀。 胸腰椎骨折患者的现场急救对治疗和愈后影响很大。如果方法不正确，有可能加重损伤，所以正确的现场处理方法至关重要。怎样才是救治伤员的正确方法呢？ （二）诊断与紧急处理 影像学检查的方法有X线、CT、核磁共振，尤其是核磁共振在诊断脊柱损伤中有重要的作用。核磁共振可以清楚显示椎管内的结构，脊髓和马尾神经有无压迫以及压迫程度，也可以显示脊髓是否有损伤。 （三）胸腰椎骨折的处理原则 首先是单纯性楔形压缩性骨折，对于年老体弱，全身情况差不能耐受手术的患者，椎体高度压折在1/5以内的，可以卧床，但应将腰背部垫高，使脊柱骨折部位呈多伸状态。卧床时间约为3 个月，3 个月后逐渐下床活动，但仍以卧床为主，防止长期卧床的并发症。压折高度超过椎体的1/5，而且全身情况较好，能够耐受手术的患者，可以采用复位固定的方法治疗。常用的有两桌复位法，复位后可以给予石膏背心固定。 对于爆裂性骨折的治疗，如果没有神经症状，CT检查未见骨块进入椎管，可采用前述方法复位固定治疗。如果有神经症状，而且有骨块进入椎管，应该手术治疗，同时应用器械内固定。对于Chance骨折、屈曲牵拉性损伤、脊柱骨折脱位的治疗，因这三种骨折均为不稳定骨折，需手术治疗，可以行脊柱的前路后路切开复位内固定。 （四）颈椎骨折的处理原则 颈椎骨折容易出现呼吸衰竭与呼吸道感染，选用合适的抗生素与定期翻身拍背有助于控制肺部感染。上颈椎损伤出现呼吸衰竭者、痰液不易咳出或者有窒息者都可以采用气管切开。对于预防泌尿生殖道的感染和结石，可以鼓励患者多饮水，有感染者应加用抗生素。 同时，应防治褥疮的发生，比如睡气垫床，日夜坚持定时翻身，对骨隆突部分用酒精或滑石粉按摩，浅表褥疮可以采用红外线灯烘烤，深度褥疮应减除坏死组织。对于气温失调出现的中枢性高热，可以将患者安置在空调屋内，使屋内温度降低达到患者降温目的，还可以进行物理降温。 颈椎骨折的治疗原则。首先，应采用合适的固定方法，从而防止因损伤部位的移动而出现脊髓再损伤。一般选用颌枕带牵引或者是持续的颅骨牵引。其次，关于减轻脊髓水肿和继发性损害，可以采用地塞米松激素疗法、甘露醇脱水疗法、甲泼尼龙冲击疗法和高压氧治疗。 手术指征有以下几个方面：脊柱骨折-脱位有关节突交锁；脊柱骨折复位后，脊柱仍不稳定；影像学显示脊髓受压；截瘫平面不断上升。 二、骨盆骨折 （一）骨盆骨折的分类与临床表现 骨盆骨折是一种严重的外伤，是由于直接暴力挤压骨盆所致，多见于交通事故或者塌方事故。在半数以上的骨盆骨折伴有并发症和多发性损伤，最严重的是创伤性失血性休克以及盆腔脏器的合并损伤。骨盆骨折是一种致残率、死亡率很高的骨折。骨盆骨折分为六种类型，即骨盆边缘性骨折、骨盆单环骨折有分离、骨盆双环骨折有纵向错位、有移位的骶骨或尾骨骨折脱位、髋关节的中心性脱位、累及髋臼的移位骨折。 由于骨盆其特殊的解剖学结构，且富有密集的血管，内容器官较多，因而骨盆骨折后容易导致严重的并发症，最常见且较严重的并发症就是失血性休克。骨盆骨折后的常见症状有哪些，为什么常常会发生因未能及时处理骨折后的出血而最终导致休克的情况，与其特殊的解剖特点有无联系呢？ 骨盆骨折后易发生腹膜后的血肿，巨大的腹膜后血肿可以蔓延到肾区和肠系膜，从而导致患者出现休克。同时可有腹痛，或伴有腹胀，肠鸣音减弱及腹肌紧张等症状。关于腹腔脏器的损伤，实质性损伤多为肝肾与脾破裂，表现为腹痛、失血性休克。空腔脏器损伤表现为急性弥漫性腹膜炎，也可以导致尿道损伤，如后尿道膀胱损伤，还可出现直肠损伤以及神经损伤。神经损伤多发生在骶骨骨折，第1、2神经根最容易损伤。 （二）骨盆骨折的治疗原则 对于骨盆边缘性骨折，无移位的髂前上棘骨折和坐骨结节，可以卧床休息3~4 周。若发生移位，应使用长螺钉和钢板螺钉进行内固定。对于骨盆单环骨折有分离的患者，应使用骨盆兜带悬吊牵引固定，可在5~6 周后换用石膏短裤固定。对于骨盆双环骨折有纵向错位的患者，可手术复位内固定。对于有移位的骶骨或尾骨骨折脱位，可经肛门将骨折部位向后推挤复位。对于髋关节中心性骨折脱位患者，可对患肢骨牵引或内固定，如有创伤性关节炎可行髋关节置换。对于累及髋臼的移位骨折患者，手法不能整复时，应进行开放复位内固定。 脊柱骨折是常见的骨折，尤其是伴有脊髓损伤的患者，愈后差，致残率高，当出现神经或脊髓压迫症状时，应该急诊手术加压，手术越早恢复的可能性也越大。对骨盆骨折的治疗以往往往采用保守治疗，随着技术的发展出现可以专门用于骨盆骨折的器械，使手术治疗成为可能；骨盆骨折并发症多，出血多，手术时应该做好充分的准备；对于累及髋臼的骨折要求比较高，因为它属于关节内的骨折，如果不能解剖复位，将来势必出现创伤性关节炎；另外髋臼的手术应该提前向患者说明有发生股骨头坏死的可能性。