下肢骨折的规范治疗

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潍坊医学院附属医院骨科 刘儒森　　　 写在课前的话 常见的下肢骨折包括股骨的骨折、胫腓骨的骨折、髌骨骨折以及半月板与韧带的损伤等。股骨的骨折又分为股骨颈、股骨粗隆以及股骨干的骨折。下肢的骨折发生率也较高，其危害性较大，尤其对于老年人。通过本课件的学习，学员将掌握股骨的骨折、胫腓骨的骨折、髌骨骨折以及半月板与韧带的损伤的临床表现与治疗原则。 一、股骨颈骨折 （一）股骨颈解剖特点 股骨头、股骨颈与髋臼共同组成髋关节，是躯干和下肢的重要连接装置和承重结构。股骨颈在矢状面上与股骨干并不在同一平面上，股骨颈有向前的12~15 度角称为前倾角。股骨颈的长轴线与股骨干的纵轴线之间形成颈干角，约110~140 度，平均127 度。若颈干角大于127 度，为髋外翻，小于127 度为髋内翻。股骨头血运供应主要来自于股深动脉发出的旋股内侧动脉，如果外伤造成旋股内侧动脉的损伤，是导致股骨头缺血坏死的主要原因。 （二）股骨颈骨折原因与临床表现 股骨颈骨折多数发生在中、老年人，这与骨质疏松导致的骨质下降有关。青壮年发生股骨颈骨折的可能性较小，一旦发生多为严重暴力创伤所致。股骨颈不完全性骨折主要是裂纹骨折，骨的连续部分中断，类似于青枝骨折，属于稳定骨折。完全性骨折的骨折线贯穿整个股骨颈，根据移位的程度又分为无移位的完全骨折，部分移位的完全骨折，完全移位的完全骨折一般为不稳定骨折。 老年患者髋关节外伤后会出现髋部疼痛、下肢活动受限，不敢站立及行走。但股骨颈的稳定性骨折，骨折后髋部疼痛不重，部分患者仍可站立和行走，活动几天后出现髋部疼痛加重，以致不能站立和行走。体格检查，可以发现患肢呈短缩、外旋畸形，外旋度数多为45~60 度。如果外旋度数达到90 度应怀疑转子间骨折。X线检查可以了解骨折的移位情况 （三）治疗原则 非手术治疗适用于稳定性骨折、体质差、有手术禁忌者不全骨折、无明显移位等稳定性的骨折。具体的方法是下肢保持外展中立位，需要卧床8周。3个月后扶拐不负重下地行走，6 个月可逐渐弃拐行走。非手术治疗需要卧床时间较长，对于老年患者应该注意长期卧床的并发症，比如褥疮、血栓、坠积性肺炎、泌尿系感染等。 手术治疗的指征有如下几方面。第一，年龄在65 岁以上，头下型骨折发生股骨头坏死的几率较高，可以手术行股骨头置换术。第二，不稳定骨折难以通过手法或者牵引复位时，可采用切开复位内固定。第三，年轻患者为防止下肢短缩，活动障碍，应通过手术达到解剖复位。第四，对于畸形愈合、陈旧性骨折不愈合的股骨颈骨折以及股骨头坏死影响下肢功能者，也可以行手术治疗。多采用髋关节置换术。 手术的方法有三种，第一闭合复位内固定，可采用空心加压螺纹钉进行内固定；第二，切开复位内固定，同样也可以用空心加压螺纹钉固定。第三，人工髋关节半髋或全髋置换术。内固定后卧床3 周，6~8 周可扶双拐不负重行走；髋关节置换术后1 周可下地活动，可用助行器辅助行走。 二、股骨粗隆间骨折 （一）股骨粗隆间骨折概况与临床表现 股骨粗隆间骨折多见于老年人，此骨折是发生在股骨大小粗隆间的骨折。在股骨颈、股骨干连接的内后方形成致密的纵行骨板，称为股骨矩。股骨矩是否完整决定了转子间骨折的稳定性。粗隆间骨折又称为转子间骨折，发生的原因是患者在跌倒时身体发生扭转的间接暴力，或大转子在直接暴力撞击下都可发生此类骨折。还有比如骨囊肿、骨肿瘤等骨病好发于转子间，容易发生病理性骨折。 根据股骨矩是否完整，分为稳定性骨折与不稳定性骨折。根据Evans分类方法将此类骨折分为五型。Ⅰ型：单纯转子间骨折，为顺转子间骨折，稳定性骨折；Ⅱ型：股骨矩完整，I型+骨折移位+小转子骨折；Ⅲ型：累及股骨矩+骨折移位+转子间后方骨折；Ⅳ型：大小转子间粉碎骨折，股骨矩破坏；Ⅴ型：反转子间骨折，股骨矩破坏严重，最不稳定。 转子间骨折多见于老年患者，临床表现与股骨颈骨折基本相同。主要不同点是往往在大小转子区有皮下淤血，患肢外旋畸形的角度更加明显，它可以达到90 度，X线平片检查可以明确诊断，了解骨折的易位情况。 （二）治疗原则 稳定性骨折可以采用胫骨结节或股骨髁上牵引术，时间持续6~8 周。牵引过程中注意，随时测量下肢长度，并拍X光片复查，防止过度牵引或牵引不足。非手术治疗死亡率和致残率较高，多数学者主张大部分的粗隆间骨折的病人应早期手术治疗，尽量恢复功能，减少并发症，使生活自理能力尽量达到伤前水平。对不稳定性骨折或通过非手术治疗难以复位的，可以用切开复位内固定治疗。牢固的内固定方式可以使患者早期下地活动，减少并发症。 三、股骨干骨折 （一）股骨干骨折概况与临床表现 股骨是人体最长、最粗、承受力量最大的管状骨，股骨干骨折是指小粗隆下2~5 cm至股骨髁上2~5 cm的骨干骨折。股骨干在遭受强大暴力时，才能发生骨折。股骨干周围有丰富的肌肉包绕，骨折后容易大出血，造成失血性休克。强大的直接暴力作用于股骨，造成股骨干横行或粉碎性骨折，比如直接打击、车轮碾压等。直接暴力造成的骨折往往合并有严重的软组织损伤，间接暴力造成的骨折，软组织损伤一般较轻。 骨折部位不同，受不同肌肉牵拉，造成不同的骨折易位。股骨干上1/3、股骨干中1/3、股骨干下1/3的骨折分别的表现及其成因是怎样的呢？ 股骨干上1/3骨折，受髂腰肌、臀中肌，臀小肌和外旋肌的牵拉，近折端向前外及外旋方向移位，远折端则由于内收肌的牵拉，向内后方移位；股骨干中1/3的骨折，由于内收肌的牵拉，使骨折向外成角；股骨干下1/3的骨折，远折端由于腓肠肌的牵拉，向后易位。骨前外、内肌牵拉的合力可以时近折端向前上易位，形成短缩畸形。另外股骨干骨折的移位还受诸多因素的影响，比如说暴力作用的方向，力量的大小，搬运方法等。其临床表现的一般体征有患肢肿胀、疼痛、皮下有淤斑，严重的出血，可以出现失血性休克。专有的体征是畸形、反常活动、骨擦音、骨擦感。X线平片检查可以明确骨折的部位及移位情况。 （二）股骨干骨折的治疗原则 对于稳定的股骨干骨折，患者全身情况较差，软组织损伤较重的，可以行胫骨结节或股骨髁上骨牵引。一般需要8~10 周，如果X线检查显示骨折线模糊或消失，可以在维持牵引下进行功能锻炼，也可以改用外固定，比如石膏、小夹板等，不宜早期负重。对于非手术疗法治疗失败，有多处骨折伴有神经血管损伤，不宜长期卧床，无污染的开放性骨折的患者，可以采用手术治疗。陈旧性骨折不愈合或畸形愈合者也可以采用手术治疗。股骨干骨折手术内固定方法有多种，常用的有各种钢板内固定，现在临床上采用较多的是带锁髓内钉固定。 四、胫腓骨骨折 对于没有移位的胫腓骨骨折可复位后进行外固定，而对于不稳定的骨折可采用骨牵引的方法给予外固定。然而，对于严重的粉碎性骨折应怎样处理呢？对于距踝关节10 cm内的腓骨骨折又有怎样的明确规定呢？ （一）胫腓骨折概况与临床表现 胫骨是主要的承重骨，腓骨虽只承担体重的1/6，但腓骨下段参与了踝关节的构成。胫骨干横切面呈三棱型，在中下1/3交界处变为四边形，在三棱型和四边型交界处是骨折的好发部位。胫骨上1/3骨折，容易造成胫后动脉损伤，可以引起小腿的骨筋膜室综合症，造成下肢严重的血液循环障碍，甚至缺血坏死。此部位的骨折致残率很高。胫骨中下1/3骨折容易损伤胫骨上端的滋养动脉，影响胫骨远端的血液循环，因此此类骨折容易造成胫骨下1/3骨折的迟缓愈合。胫骨颈有移位的骨折，可以导致邻近腓总神经的损伤。胫腓骨骨折可以由直接暴力和间接暴力引起。单纯的胫骨骨折由于腓骨的支撑不容易发生移位，而单纯的腓骨骨折也不容易发生移位，导致胫腓骨骨折的暴力往往较大，软组织损伤较重，其移位受多方面影响，并发症较多。 骨折后可有小腿肿胀、疼痛，可有畸形及异常活动。小腿的骨折多为开放性骨折。X线片检查可明确骨折的部位和移位情况。 （二）治疗原则 胫骨骨骨折的治疗目的是矫正成角、旋转畸形，恢复胫骨上下关节面的平行关系，恢复肢体的长度。非手术治疗适用于没有移位的胫腓骨骨折，通过手法复位的横形或短斜性骨折，可以在复位后给予外固定，同时应注意防止外固定的并发症。一般需要固定6~8 周后，逐渐扶拐行走。 不稳定的胫腓骨骨折，可以采用骨牵引，复位后给予外固定，持续牵引应注意测量肢体的长度，避免牵引过度导致骨不愈合。6~8 周后拆下牵引改用外固定，逐渐扶拐行走。对手法复位失败、严重粉碎性骨折、胫腓骨双骨折、污染轻的开放骨折应采用切开复位内固定，先固定胫骨，4~6 周可逐渐负重行走。 五、髌骨骨折 髌骨是全身最大的籽骨，是肱四头肌作用于胫骨的止点，参与伸膝装置的构成，并与股骨组成髌股关节，在伸膝活动中起重要的作用。髌骨在髌股关节中发挥了什么样的作用呢？髌骨骨折作为关节内骨折，其复位需要注意哪些事项？ 髌骨可以加强伸膝和屈膝的力量，所以髌骨骨折后应当尽量恢复完整性。髌骨骨折应该使骨折的髌骨关节面尽量达到解剖复位，防止创伤性关节炎发生。髌骨骨折多为直接暴力所引起。比如跪地，髌骨受到直接撞击发生骨折，间接暴力多为股四头肌的强烈收缩。髌骨骨折可发生在任何年龄，患者受伤后可以出现膝关节的肿胀、淤血，膝关节活动受限，体格检查可以见到髌骨前方有压痛，有时可以扪及骨折分离出现的凹陷。膝关节正侧位X线的检查可以了解骨折的类型及移位情况。 对无移位的髌骨骨折，可以采取非手术治疗，应用外固定装置固定髌骨于膝关节的伸直位，时间约为4~6 周。期间应该注意股四头肌舒缩功能的锻炼，防止伸膝装置黏连。如果膝关节伤后积血较多，血肿张力大，可以行膝关节穿刺抽血，穿刺后应加压包扎。如果髌骨骨折分离移位超过0.5 cm，或骨折存在前后移位，都是手术治疗的指征。术后4～6 周开始膝关节伸屈功能锻炼。对于髌骨严重的粉碎性骨折，无法给予切开复位内固定的，可以做髌骨切除。4 周以后可以开始功能锻炼，像这类髌骨全切除的患者，术后膝关节的伸屈力量都有不同程度的减弱。 六、膝关节半月板损伤 半月板是位于膝关节内的纤维软骨，其作用是稳定、润滑膝关节，减轻振荡，协同膝关节活动。它的解剖特点是内部没有血液循环，靠近关节囊连接处的1/3可以从滑膜中得到血液供应，其余靠关节滑液营养，所以半月板一旦损伤靠自身修复比较困难。半月板有内侧外侧两个半月板组成。内侧较大，呈英语字母“C”型，外侧较小，呈英语字母“O”型。半月板中央薄，边缘厚。 研磨力量是导致半月板损伤破裂的主要原因，还有长时间的半蹲位或蹲位工作，最容易出现半月板损伤。导致半月板损伤主要有四个因素，即屈曲、内收和外展、挤压、旋转。半月板损伤往往有外伤史，而慢性损伤患者没有外伤史，多见于体力劳动者或者是运动员。可出现膝关节肿痛，不敢伸直和屈曲，急性患者多有关节积血；慢性阶段肿胀不明显，出现关节弹响，关节绞索，关节间隙压痛等。 检查半月板损伤的试验有过伸过屈实验，半月板旋转实验、研磨实验，蹲走实验。这些试验只能提示半月板可能有损伤，但不能作为确诊的依据。关节造影是有创检查，现在应用较少，而核磁共振检查应用较多，逐步替代了关节造影。最有诊断意义的是关节镜，既可以作为诊断手段，又可以作为治疗方法，现在应用广泛。 急性半月板损伤时可以用长腿石膏托固定4 周，有积血者可以在局麻下抽取积血，然后加压包扎，急性期过去后，疼痛减轻可以开始做四头肌功能锻炼，以免发生肌萎缩。明确诊断保守治疗无效时，应及时做半月板撕裂部分切除术，三周后下地活动。关节镜手术属于微创，可以做半月板成形和半月板切除术，目前对于半月板损伤主张采用关节镜手术。 七、膝关节韧带损伤 膝关节的关节囊松驰、薄弱，关节的稳定性主要是依靠韧带和肌肉。膝关节的韧带包括内侧副韧带、外侧副韧带、前交叉韧带、后交叉韧带，其中以内侧副韧带最为重要。膝关节韧带损伤都有外伤史，以青少年多见，男性多于女性。尤其是运动员最为多见。受伤时有时可以听到韧带断裂的响声，很快便因剧烈疼痛而不能继续运动和工作，膝关节可以出现肿胀、压痛、积血积液、膝部肌肉痉挛，患者不敢活动膝部。膝关节处于强迫体位，或伸直或者屈曲。膝关节侧副韧带的断裂处有明显的压痛点，有时还会摸到卷曲的韧带断端。关节镜检查对于诊断交叉韧带损伤十分重要。 膝关节韧带损伤的治疗原则。内侧副韧带扭伤或者部分断裂可以行保守治疗，用长腿管型石膏固定4~6 周。完全断裂者要及早修补；外侧副韧带损伤尤其是断裂者，应立即进行手术修补。凡不满两周的前交叉韧带断裂，应该争取手术缝合，如果在韧带体部断裂，最好再移植一根肌腱以增强交叉韧带的稳定性。一般选用髌韧带的中1/3作为移植材料。对部分断裂者可以缝合断裂部分，再用石膏制动4~6 周。断裂的后交叉韧带是否要缝合以往有争论，目前意见是偏向于在关节镜下早期修复早期重建。 下肢骨折除与上肢骨折相类似的注意点外，比较特别的是股骨颈骨折、粗隆间骨折多见于老年人，在临床上又被称为死亡骨折，非手术治疗势必延长患者的卧床时间，这样会造成长期卧床发生相应的并发症。后果比较严重的并发症比如褥疮、肺部感染、血栓等，这些并发症有时可以危及生命。为了使患者早期下地活动，应当适当放宽手术的适应症。