本帖最后由 arwa 于 2011-9-6 10:16 AM 编辑
2011年7月各科室护理文书考核情况 2011年7月18日-7月25日护理部对各科室在架病历进行了抽查考核,每科抽查5份病历,具体考核情况如下: 骨一科： 1、63056曾东秀 右股骨颈骨折、冠心病、高血压
7月10日晚班灌肠一次，三测单上无记录；7月13日医嘱拔除引流管，护誌中无记录；7月13日后护誌每班无病重标识；入院护誌中无饮食指导。 2、63367 李霞飞 右锁骨骨折 7月16日临嘱肌注胃复安，护誌中无用药及效果观察记录；7月18日血常规无执行人签名及执行时间；7月15日长嘱禁食6小时后改普食，护誌中无对应饮食指导。 3、63085 洪财保 右转子间粉碎性骨折 三测单第二页体重仍记录为“平车”；7月16日及17日，护誌中重复记录拔除伤口引流管；术后医嘱禁食禁饮，护誌中无对应饮食指导。 4、63215 蔡维保 L4/5椎间盘突出、马尾神经损伤
7月13日三测单无小便记录；7月12日洗肠后解大便一次，三测单上未记录；三测单大小便失禁标志记录错误；临嘱7月12日术前用药及术前导尿、7月14日甘露醇125ML静滴、7月15日皮下注射胰岛素、7月17日5%GS250ML+血栓通100MG+6单位胰岛素静滴无执行人签名及执行时间;护誌7月15日22：30“输入卡络磺纳1/3液体后，病人出现不适，具体药量不详细；7月14日15：00“患者行口腔护理一次”，语句不通顺。
5、63229 李润中 右股骨颈骨折
临嘱7月15日抽生化、7月17日洗肠、7月18日输血浆及林格，无执行人签名及执行时间；护誌7月19日7：00“导尿管、伤口引流管通畅，引流出血性液体150ML未,交代清楚是导尿管的血性液还是伤口引流管的. 骨二科： 1、63356
汤立云 7月2日长嘱助翻身Q2h,无受压处皮肤情况描述；医嘱注意腹部情况，护誌中未记录；7月12日3：30肌注非那根，护誌8：30才有记录，时间衔接矛盾。 2、63470 何腾辉 长嘱无执业医师签名，护士已执行；临嘱低右皮试用铅笔书写。 3、63508
龚
飞
7月19日入院，长嘱无医生签名护士已执行；三测单当天无BP、体重记录；临嘱7月22日PPD皮试核对人代执行人签名。 4、63661
段光飞
三测单首页缺体重，入院时间涂改；首次护誌主诉与医生主诉不一致。 5、47675 邓祖兵
左股骨骨折术后 三测单32-35页体重涂改；7月21临嘱口服药无执行人签名及执行时间；6月15日伤口拆线护誌中无记录；整个住院护誌未描述患肢肢端血运及感觉情况。
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雨蓓老师 
发表于 2011-9-5 17:07:57
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发表于 2011-9-15 09:53:12
