不耐受无创机械通气治疗患者的护理

kaixin

不耐受无创机械通气治疗患者的护理
安徽省淮南呼吸内科  开心

摘要:  通过对不耐受无创呼吸机辅助通气治疗患者的观察，发现患者不耐受通气治疗的主要表现是: 躁动不安、通气不足、呼吸频率加快、人机呼吸不同步、排痰障碍、腹胀和面部压痛等。通过采取有效的护理措施，患者能顺利地接受机械通气治疗。

关键词:  无创机械通气   不耐受   护理措施
在我院呼吸内科2006年1月～2007年12月所有接受无创呼吸机通气治疗的患者中，有46例患者不耐受机械通气治疗，现对不耐受通气治疗患者的的护理报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料
在46例不耐受机械通气治疗的患者中，男38例，女8例，年龄72.7±9.47。其中AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭和肺心病25例，AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭9例，AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭和脑梗塞后遗症2例，AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭和高血压病2例，AECOPD合并高血压病1，AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭和褥疮1例，AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭和肺型脑病1例，AECOPD合并肺心病和心功能不全1例，慢性呼吸衰竭合并肺心病1例，AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭和肝硬化失代偿期1例，AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭和冠心病1例，AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭和心功能不全1例。
1.2方法
患者均使用美国伟康公司S/T30型BiPAP(双水平气道正压通气)呼吸机辅助通气治疗，治疗过程中严密观察患者的反应，注重患者的主诉，记录患者的神志、面色、呼吸、心率、血压和脉搏氧饱和度的变化。根据患者出现不耐受治疗的表现，给予相应的护理，使患者能顺利接受通气治疗。判断患者耐受治疗的标准是: 情绪稳定、面色红润、呼吸平稳、血气分析(pH≥7.35，PaO2﹥60mmHg，PaCO2﹤50mmHg)正常、手指脉搏氧饱和度﹥90﹪。   

2.结果
46例患者治疗过程中不耐受表现是:躁动不安12例，人机呼吸不同步12例，通气不足12例，排痰障碍3例，腹胀2例，面部压痛2例，呼吸频率加快1例，人机呼吸不同步且通气不足1例，躁动不安且人机呼吸不同步1例。根据患者出现不耐受的表现，给予相应的护理后，有45例患者能顺利接受治疗，只有1例患者因排痰障碍转ICU行有创呼吸机辅助通气。对本组患者实施护理措施的有效率97.8﹪。

3 患者不耐受无创呼吸机辅助通气治疗的表现及其护理措施

3.1躁动不安
表现为戴上呼吸面罩后患者不配合，拒绝佩带面罩或者出现恐惧感。患者认为戴上面罩后会憋闷、呼吸困难。因此，护士必须耐心细致地做好解释工作，说明其重要性及优越性，使患者消除恐惧心理，并密切配合治疗[1]。告诉患者连接面罩的螺纹管上有个活瓣，专门用来呼气用的，同时在吸气时有氧气从管道里送入。所以，戴上面罩后绝对不会影响呼吸。教会患者放松，有效地说服患者，消除患者的恐惧心理。通过良好的心理护理，12例患者都逐渐稳定了情绪，顺利地接受通气治疗。

3.2通气不足
患者表现为通气治疗过程中意识改变、动脉血氧分压较低或手指脉搏氧饱和度下降。首先要查看机械通气设置条件是否过低或漏气，体位的选择是否恰当。患者治疗时取半卧位、坐位或平卧位，头略向后仰，将枕头垫在肩、背下，避免枕头过高，颌部下垂使呼吸道变窄，影响呼吸机通气[2]。固定面罩的头带松紧度要适宜，以一指伸进为宜。用四头带固定时，四头带的中央部置于后枕，以减少头发的滑动，佩带头带后可让病人变换体位，以查看不同体位有无明显漏气。参数调节的原则是从低水平开始，待患者耐受后再逐渐上调。调节氧流量2-3L/min，选择自主呼吸模式（S/T模式），吸气相压力(IPAP)由2～5 cmH2O逐渐调至8～15 cmH2O；呼气相压力(EPAP)2～5cmH2O，设置辅助呼吸频率15～20次/ min[2]。通过有效的调整，12例患者神志转清、血气分析PaO2﹥60mmHg、手指脉搏氧饱和度﹥90﹪。   

3.3呼吸频率加快
主要表现为呼吸急促，面色紫绀，因自主呼吸增强而呼吸做功明显增加，机体耗氧又增加，导致患者缺氧加重，手指脉搏氧饱和度﹤90﹪。这和通气不足的区别在于呼吸频率加快患者表现更加紧急，护士要立即处理。首先查看有无痰液堵塞气道，再查看呼吸机管路有无受压扭曲或者连接处有无脱落。此时呼吸机会报警提示。本组观察中有1例是患者自行将出气孔堵住，致使二氧化碳潴留加重所致。经过开放出气孔后，患者顺利接受通气治疗，次日血气分析显示二氧化碳潴留明显缓解(PaO268mmHg，PaCO245mmHg，SaO292﹪) 。

3.4人机呼吸不同步
表现为患者吸气与机器送气时间不同步，患者吸气时间落在机器送气末期或患者的呼气时间落在机器送气期。患者的呼吸与呼吸机的不同步则产生人机对抗，造成血氧分压下降，不规则的呼吸，又使胸内压增高，影响静脉回流而造成血流动力学改变，如血压下降、心功能不全[3] 。此时，护士应按照吸呼比1:2的比例带领患者缓慢呼吸，放松心情。告诉患者不要刻意控制自己的呼吸，机器会逐渐跟随患者的呼吸节奏自动调整送气节律。通过指导，患者能按1:2的比例缓慢呼吸，人机配合良好。

3.5排痰障碍
排痰障碍患者表现为咳嗽费力，痰液不能自行咳出或者咳出黄色粘稠痰。主要因为机械通气患者湿化温化作用丧失，呼吸道干燥导致纤毛运动减弱，咳嗽能力减弱，无法自行咳出分泌物。因此必须加强护理，鼓励患者多饮水，协助患者定时更换体位，用空心掌扣背。经面罩吸入空气湿化温化目标为:温度29～32℃，相对湿度100％，湿化罐中水温50～70℃，标准管长1.25m。遵医嘱给予雾化吸入稀释痰液，必要时吸痰。通过护理，2例患者能有效地排痰；1例患者因痰液较深不易吸出，转ICU行有创通气治疗。

3.6 腹胀
腹胀主要是由于面罩加压给氧时，反复将气体吞入胃。徐爱琴[1]研制用无菌纱布与无纺布自制复合方巾温水湿润后覆盖口部，能有效阻止患者张口呼吸大量气体进入胃肠道内，从而使腹胀发生例数明显减少，降低了腹胀的发生率，而且对呼吸道有湿化作用。正常人上段食管括约肌的张力是33±12cmH2O，为避免通气时发生胃胀气，IPAP的选择应由低向高调节，IPAP不宜超过25cmH2O。本组有2例患者通气治疗过程中发生腹胀。我们为患者减轻腹胀方法是: 指导患者治疗过程中闭口用鼻深而慢的呼吸，协助患者床上勤翻身，2例患者腹胀均缓解并顺利地通过全程的呼吸机治疗。

3.7 面部压痛
    表现为患者通气过程中面罩压迫鼻或面部而疼痛。选择密封口周围是柔软的硅胶制成的面罩，既能减轻对局部皮肤的刺激，又能保持密封良好。本组有2例患者面部有压红、疼痛，经调整面罩的松紧度、受压处再用纱布衬垫后都能顺利接受通气治疗。停机后经常按摩鼻背部，未发生皮肤损伤。
在机械通气治疗的初始阶段，护士要和病人有效地沟通，告知患者通气过程中应该如何配合。通气治疗过程中要严密观察病人的神志、呼吸频率、血压、血气分析和脉搏氧饱和度变化，注意倾听患者的主诉，如有不适，及时有效地处理，就能大大地提高患者通气治疗的耐受性。

参考文献
[1]  徐爱琴.自制复合方巾对减轻无创正压通气所致腹胀的研究[J].中国实用护理杂志，2005，21(12A):11-12.
[2]  周舸，陶敏，沈小清.BIPAP呼吸机辅助治疗急性心源性肺水肿患者的护理[J].护理学杂志，2006，21(7):39-40.
[3]  李红芳，郭丽娟.机械通气患者激越反应原因分析极其护理[J].护理学杂志，2006，21(19):40-41.

河南珊瑚

谢谢宇儿老师，对临床很有用，病人上机都有各种各样的不适应，看了这篇文章，我们有信心做好病人上机前的准备工作了。