冠心病合并结直肠息肉EMR术高龄患者围手术期护理

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冠心病合并结直肠息肉EMR术高龄患者围手术期护理

护理之声专家组

一、术前评估与风险防控（4 题）

1. 问题：冠心病合并结直肠息肉 EMR 术高龄患者（≥75 岁）术前护理评估的核心重点是什么？需关注哪些特殊风险因素？

答案：

一、核心评估维度

1. 冠心病专项评估：① 心功能分级（NYHA 分级）、近期心绞痛发作频率（每周≥3 次为高危）、心肌梗死病史（近 6 个月内为手术禁忌）；② 血管病变：冠脉狭窄程度（造影结果）、支架植入史（支架类型 / 植入时间，＜1 年为高危）；③ 用药史：抗血小板药（阿司匹林、氯吡格雷）、他汀类、β 受体阻滞剂使用情况及依从性；④ 心功能指标：EF 值（目标≥50%）、BNP（＜100pg/ml）、心电图（有无 ST-T 改变、心律失常）。

2. 结直肠息肉手术评估：息肉大小 / 数量 / 形态（广基息肉风险高于带蒂息肉）、便血情况、贫血程度（血红蛋白≥90g/L）、凝血功能（INR 1.0-1.5）、肠道准备耐受性（高龄患者易脱水或不耐受缓泻剂）。

3. 老年生理衰退评估：① 营养状态（白蛋白≥35g/L、BMI≥20）；② 肝肾功能（肌酐清除率≥60ml/min）；③ 认知功能（MMSE 评分≥24 分）、活动能力（Barthel 指数≥60 分）；④ 多重用药风险（避免与抗血小板药冲突的药物，如非甾体抗炎药）。

二、特殊风险因素

• 高龄 + 冠心病导致术中血流动力学不稳定（血压骤升 / 骤降、心律失常），心肌耗氧量增加诱发心肌缺血；

• 长期服用抗血小板药增加术中出血风险，停药又可能诱发冠脉血栓事件（支架患者尤甚）；

• 肠道准备时脱水或容量负荷过重，易诱发心衰或低血压；

• 术后卧床 + 老年血液高凝状态，深静脉血栓（DVT）与肺栓塞风险升高；

• 老年患者疼痛感知迟钝，术后并发症早期症状不典型，易延误处理。

2. 问题：针对该患者术前冠心病与肠道手术的协同管理，护理准备重点是什么？如何平衡出血与冠脉事件风险？

答案：

一、协同管理重点

1. 冠心病术前管控：① 心功能优化：遵医嘱调整用药（β 受体阻滞剂控制心率 60-70 次 / 分，他汀类稳定斑块，硝酸酯类预防心绞痛），避免劳累与情绪激动；② 抗血小板药管理：低危冠脉患者术前 7 天停用阿司匹林，高危患者（支架植入＜1 年）遵医嘱改用低分子肝素桥接治疗（术前 2 天开始，术后 24 小时恢复口服药）；③ 心肌缺血预防：术前常规吸氧（2-3L/min），监测心电图 ST 段变化，出现心绞痛立即舌下含服硝酸甘油。

2. 肠道手术准备：① 饮食准备：术前 2 天进无渣半流质饮食（白粥、烂面条），避免高纤维、带籽食物；术前 1 天晚餐后禁食，术前 4 小时禁饮（缩短禁食时间，减少低血糖与脱水风险）；② 肠道准备：选用温和缓泻剂（聚乙二醇），分 4 小时饮用 2000ml（少量多次，避免一次性大量饮水诱发心衰），高龄体弱患者可分 2 天完成准备（减少体力消耗）；③ 贫血纠正：血红蛋白＜90g/L 者，术前输注红细胞悬液，提升手术耐受度。

3. 老年适配准备：① 体位适应训练：术前指导患者练习左侧卧位（手术体位），每次 10-15 分钟，逐步延长至 30 分钟，减少术后体位不适；② 基础疾病管控：控制血压＜150/90mmHg，血糖＜8.0mmol/L（合并糖尿病患者），避免多重用药叠加副作用。

二、风险平衡措施

• 成立 MDT 小组（心内科 + 消化科 + 麻醉科 + 护理），术前联合评估抗血小板药停药时机与桥接方案，明确出血与冠脉风险的优先级；

• 肠道准备期间动态监测中心静脉压（CVP 8-12cmH₂O）与尿量（＞30ml/h），根据血压、心率调整补液量，平衡脱水与容量负荷过重；

• 术前备齐急救药品（硝酸甘油、多巴胺、止血药）与设备（除颤仪、气管插管套件），做好心肌缺血与大出血的应急准备。

3. 问题：该患者术前健康教育的核心内容是什么？如何提高高龄患者手术配合与用药依从性？

答案：

一、核心健康教育内容

1. 疾病联动认知：用通俗语言讲解 “冠心病患者肠道手术的风险与防护措施”，强调术前用药调整（如停服阿司匹林）的必要性，消除 “停药会诱发心脏病” 的顾虑；说明肠道准备对手术视野清晰度的重要性，避免因准备不佳导致手术延误。

2. 手术相关指导：① EMR 术原理（内镜下黏膜切除，创伤小、恢复快，避免开腹创伤）；② 术前准备：肠道准备流程（少量多次饮用缓泻剂）、禁食禁饮要求、手术体位（左侧卧位）配合要点；③ 术中配合：避免咳嗽与躁动（防止息肉创面出血 + 心肌耗氧量增加），不适时举手示意（避免隐忍导致血压骤升）。

3. 术后预期：① 术后可能出现的轻微腹痛、腹胀（正常反应，24-48 小时缓解）；② 冠心病相关注意事项：术后卧床期间需定时翻身（预防血栓），出现胸闷、胸痛、心慌立即告知护士；③ 康复流程：术后饮食过渡、活动计划，增强康复信心。

二、提高依从性措施

1. 个体化沟通：采用 “重复讲解 + 图文手册 + 家属陪同” 模式，避免专业术语，用 “血压稳定 = 手术安全”“肠道干净 = 少出血” 等通俗表达强化认知；重点标注用药、肠道准备的时间节点（如 “明天早上 8 点开始喝缓泻剂，2 小时内喝完 1000ml”）。

2. 用药管理：使用分药盒标注服药时间与剂量，家属协助监督；术前 1 天核对用药清单，确保抗血小板药按医嘱停用或桥接，避免漏服、误服。

3. 人文支持：提供必要的生活协助（如协助洗漱、送餐），减少高龄患者顾虑；通过表扬、鼓励等方式肯定患者配合行为（如 “今天肠道准备很成功，手术会更顺利”），提升配合积极性。

4. 问题：该患者术前肠道准备的特殊护理要点是什么？如何避免因肠道准备诱发冠心病急性发作？

答案：

一、特殊护理要点

1. 准备时机与方式：选择上午进行肠道准备（老年人体力充沛，避免夜间操作影响睡眠），分 2 次完成（上午 1000ml，下午 1000ml），避免一次性大量饮水导致心脏负荷骤增。

2. 过程监测：① 生命体征：每 30 分钟测量血压、心率，若心率＞80 次 / 分或血压＜110/60mmHg，暂停饮用并卧床休息；② 症状观察：密切观察有无胸闷、胸痛、头晕（心肌缺血信号），出现时立即停止准备，吸氧（4-6L/min）并通知医生；③ 电解质监测：术前检测血钾（目标 3.5-5.5mmol/L），低钾者口服补钾（如枸橼酸钾），避免肠道准备导致电解质紊乱诱发心律失常。

3. 舒适护理：① 提供坐式排便椅，避免久蹲导致体位性低血压；② 缓泻剂溶液温凉饮用（提升口感），饮用后可在床边缓慢散步 10 分钟（避免剧烈运动），促进肠道蠕动。

二、冠心病急性发作预防

• 肠道准备前 30 分钟，高危患者遵医嘱口服硝酸甘油片（0.5mg），预防因体力消耗 + 血容量变化诱发心绞痛；

• 准备期间备齐急救药品（硝酸甘油、肾上腺素）与设备（除颤仪），建立静脉通路，确保突发情况快速处置；

• 避免使用甘露醇等刺激性强的缓泻剂（可能导致剧烈腹痛、脱水），优先选择等渗缓泻剂（聚乙二醇），减少对心血管系统的刺激。

二、术中护理与应急配合（4 题）

1. 问题：该患者术中护理配合的核心重点是什么？需重点监测哪些指标以保障心功能稳定？

答案：

一、核心配合要点

1. 心功能保护：① 体位优化：左侧卧位时垫枕抬高肩部与腰部，避免压迫心脏，保持呼吸通畅；② 氧疗支持：持续面罩吸氧（3-5L/min），维持血氧饱和度＞95%（减少心肌缺氧）；③ 应激控制：配合麻醉医生使用镇静镇痛药物（如丙泊酚 + 芬太尼），避免手术刺激导致心率骤升（心肌耗氧量增加）。

2. 手术操作配合：① 快速传递内镜器械（圈套器、止血夹），缩短手术时间（高龄患者耐受时间有限，目标手术时长＜60 分钟）；② 出血防控：密切观察创面出血情况，及时传递止血药物（去甲肾上腺素盐水），避免出血量＞50ml；③ 肠道充气控制：提醒医生少量分次充气，避免肠道过度扩张导致血压下降（影响冠脉供血）。

二、重点监测指标

• 血流动力学：每 3 分钟记录血压（维持 120-140/70-80mmHg）、心率（60-70 次 / 分），避免血压波动＞20%（骤升诱发心肌缺血，骤降导致脑供血不足）；

• 心肌缺血指标：实时监测心电图 ST 段变化（ST 段抬高≥0.1mV 或压低≥0.05mV 提示心肌缺血），出现异常立即通知医生；

• 氧代谢指标：血氧饱和度（＞95%）、呼气末二氧化碳（35-45mmHg），避免缺氧加重心肌损伤；

• 容量状态：观察尿量（＞30ml/h），避免脱水或容量负荷过重（总输液量＜500ml / 台手术）。

5. 问题：术中突发心绞痛（ST 段抬高≥0.1mV）伴血压下降（＜110/60mmHg），如何紧急处理？

答案：

一、紧急处理流程

1. 立即干预：① 暂停手术操作，通知麻醉医生与心内科医生会诊；② 体位调整：取半卧位（床头抬高 30°），增加回心血量，减轻心脏负担；③ 药物急救：遵医嘱静脉输注硝酸甘油（5μg/min 泵入），缓解心肌缺血；血压持续下降时静脉推注多巴胺（5-10μg/kg・min），维持收缩压≥120mmHg（保证冠脉供血）。

2. 监测与支持：① 持续心电监护，每 1 分钟记录血压、心率、ST 段变化；② 增加氧流量至 6-8L/min，必要时行气管插管辅助通气（改善缺氧）；③ 快速补充晶体液（生理盐水 200-300ml），维持血容量稳定（避免过量导致心衰）。

3. 决策与转归：① 若症状 30 分钟内缓解，ST 段恢复正常，可在心内科医生监护下继续手术（缩短操作时间，避免再次应激）；② 若症状持续不缓解（提示心肌梗死），立即终止手术，转心内科行急诊 PCI 治疗，同时做好术前准备（备血、禁食水）。

6 问题：该患者术中创面出血的分级与应急处理措施是什么？如何兼顾冠心病患者的凝血与心功能稳定？

答案：

一、出血分级与通用处理

1. 少量出血：创面渗血，无血流喷出，血压稳定→配合医生喷洒去甲肾上腺素盐水 + 电凝止血，避免过度电凝（减少心肌应激反应）；

2. 中量出血：搏动性出血，出血量 50-100ml，血压轻度下降→用止血夹夹闭出血血管，静脉输注氨甲环酸（1-2g），补充晶体液 200ml（维持血容量）；

3. 大量出血：喷射性出血，出血量＞100ml，血压骤降→快速建立 2 条静脉通路，输注晶体液 + 胶体液（羟乙基淀粉），紧急配血（避免输血过多导致心衰），协助医生内镜下止血或转外科手术。

二、冠心病患者特殊兼顾

• 出血时维持收缩压≥120mmHg（避免血压过低导致冠脉供血不足），但避免血压过高（＞140/90mmHg）加重出血；

• 止血后避免使用过量止血药（如氨甲环酸＞2g），防止血液高凝诱发冠脉血栓（尤其支架植入患者）；

• 术中控制输液速度（＜40 滴 / 分），总液量＜500ml（避免容量负荷过重诱发心衰）；

• 出血控制后，及时恢复氧疗（SpO₂维持＞95%），避免因止血操作压迫气道导致低氧血症，加重心肌损伤。

7.问题：术中突发心律失常（室性早搏＞5 次 / 分或房颤），如何紧急处理？

答案：

一、紧急处理流程

1. 病因排查：① 评估是否因缺氧（血氧饱和度＜95%）→增加氧流量至 6-8L/min，必要时面罩加压吸氧；② 排查血压波动（＞140/90mmHg 或＜110/60mmHg）→调整降压 / 升压药物（如硝酸甘油或多巴胺）；③ 排查电解质紊乱（低钾 / 低镁）→急查电解质，静脉补钾（氯化钾 1g）+ 补镁（硫酸镁 2g）。

2. 药物干预：① 室性早搏＜10 次 / 分：遵医嘱静脉输注利多卡因（1-2mg/kg），观察早搏频率；② 室性早搏＞10 次 / 分或室速：立即静脉推注胺碘酮（150mg，10 分钟推完），同步监测心电图，必要时除颤；③ 房颤（心率＞120 次 / 分）：遵医嘱静脉推注西地兰（0.2-0.4mg），控制心室率＜100 次 / 分。

3. 手术调整：① 若心律失常缓解，可在监护下继续手术（缩短操作时间）；② 若持续不缓解，终止手术，转心内科进一步治疗；③ 避免使用诱发心律失常的药物（如过量阿托品、肾上腺素）。

三、术后护理与并发症管理（7 题）

8、问题：该患者术后最核心的并发症有哪些？如何早期识别与针对性处理？

答案：

一、核心并发症及识别

1. 冠心病相关并发症：① 心肌梗死：术后突发胸闷、胸痛（持续＞15 分钟），伴大汗、恶心、ST 段抬高，肌钙蛋白升高；② 心衰：呼吸困难（呼吸＞25 次 / 分）、双肺湿啰音、BNP＞500pg/ml、下肢水肿；③ 心律失常：室性早搏＞10 次 / 分、房颤（心率＞120 次 / 分）。

2. 肠道手术相关并发症：① 创面出血：黑便 / 便血、血红蛋白下降＞20g/L、血压下降；② 穿孔：突发剧烈腹痛、腹部压痛反跳痛，腹部 X 线提示膈下游离气体；③ 感染：发热（＞38.5℃）、腹痛加重、血常规白细胞升高。

3. 老年特有并发症：① 深静脉血栓（DVT）：单侧下肢肿胀（周径差＞3cm）、皮肤温度升高、疼痛；② 坠积性肺炎：咳嗽、咳痰、血氧饱和度＜93%；③ 低血糖：头晕、心慌、血糖＜3.9mmol/L（高龄患者禁食后风险）。

二、针对性处理

1. 心肌梗死：① 立即卧床休息，高流量吸氧（6-8L/min）；② 遵医嘱嚼服阿司匹林 300mg + 氯吡格雷 300mg（无出血禁忌），静脉输注硝酸甘油；③ 转心内科行急诊 PCI 治疗，做好转运途中监护（心电、血氧）。

2. 创面出血：① 少量出血：禁食、静脉输注止血药（氨甲环酸）+ 抑酸药（奥美拉唑）；② 大量出血：快速补液、输血，急诊内镜下止血，同时维持血压稳定（避免影响冠脉供血）。

3. DVT：① 立即卧床，抬高患肢 15-30°（促进静脉回流）；② 遵医嘱皮下注射低分子肝素（那屈肝素钙 4100IU qd），避免按摩患肢（防止血栓脱落）；③ 必要时行溶栓治疗（需 MDT 评估出血风险）。

9、问题：该患者术后心功能维护的护理措施是什么？如何避免因容量管理不当诱发心衰？

答案：

一、心功能维护措施

1. 监测与评估：① 心电监护 24-48 小时，每 4 小时记录血压、心率、呼吸、血氧饱和度；② 每日监测 BNP、心肌酶谱（