STEMI患者主要护理问题

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STEMI患者主要护理问题

护理之声  李冰整理

案例：张某,女,65 岁。今晨3:50起床喝水时感胸闷,后逐渐缓解,5:45 解大便后再感胸闷,胸痛呈压榨样,持续 15 分钟不缓解,由家属陪送急诊,拟“冠心病”收住院。有高血压病史 10年,糖尿病病史5年,间断服药,具体控制情况不详。身体评估:体温36.4℃,脉搏50次/min,呼吸18次/min,血压92/56mmHg。实验室检查:cTnT1489ng/L,CK-MB 131U/L,血钾 4.4mmo/L。心电图:Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联ST段抬高,三度房室传导阻滞,心率50次/min。 该患者主要护理问题及护理依据？ 该患者PCI适应症，pci有效性指证

一、患者主要护理问题及护理依据1. 急性疼痛：胸痛（压榨样），与冠状动脉闭塞导致心肌缺血、坏死有关

护理依据：

• 患者主诉 “解大便后出现压榨样胸痛，持续 15 分钟不缓解”，

• 符合 STEMI 典型疼痛表现；

• 病理机制：冠状动脉斑块破裂致血管完全闭塞，心肌供血中断，缺血缺氧引发疼痛（第七版《内科护理学》P239-240，STEMI 疼痛核心诱因是心肌缺血坏死）。

2. 心律失常：三度房室传导阻滞，与下壁心肌梗死累及房室结供血有关

护理依据：

• 心电图明确显示 “三度房室传导阻滞，心率 50 次 /min”，

• 脉搏监测与心电图结果一致；

• 解剖关联：下壁心肌由右冠状动脉供血，而房室结血供多源于右冠状动脉，下壁 STEMI 易导致房室结缺血损伤，引发传导阻滞（第七版《内科护理学》P243，STEMI 常见心律失常类型及发病机制）。

3. 有休克的风险（心源性）：与心肌广泛坏死导致心排血量骤降有关

护理依据：

• 患者当前血压 92/56mmHg（接近心源性休克诊断阈值＜90/60mmHg），

• 且存在 STEMI 基础病变；

• 病理逻辑：STEMI 时心肌收缩力显著下降，若梗死面积较大（如下壁心梗累及右室），可致心排血量不足，诱发心源性休克（第七版《内科护理学》P244，STEMI 并发症心源性休克的风险因素）。

4. 知识缺乏：与高血压、糖尿病病史长但间断服药，疾病管理认知不足有关

护理依据：

• 患者 “高血压病史 10 年、糖尿病病史 5 年，间断服药，

• 控制情况不详”，提示对基础疾病治疗的重要性认知不足；

• 后果关联：基础疾病控制不佳是 STEMI 的重要诱因，且影响术后康复，符合 “知识缺乏” 的护理问题定义（第七版《内科护理学》P246，STEMI 患者健康教育相关护理问题）。

5. 焦虑：与突发严重疾病（胸痛、急诊入院）、担心预后有关

护理依据：

• 患者因 “持续胸痛不缓解” 紧急入院，病情危急，易产生恐惧、焦虑情绪；

• 临床常理：突发心梗患者多存在对疾病严重程度、治疗效果及康复的担忧，属于 STEMI 患者常见心理护理问题（第七版《内科护理学》P247，STEMI 患者心理护理相关内容）。

二、患者 PCI（经皮冠状动脉介入治疗）适应症

依据第七版《内科护理学》P242-243 “STEMI 患者 PCI 治疗规范”，结合患者病情，其 PCI 适应症如下：

1. 核心适应症：发病 12 小时内的 STEMI

◦ 患者胸痛始于今晨 3:50，急诊入院时间应在当天上午（从首次胸闷到急诊间隔＜12 小时），处于 STEMI PCI “黄金时间窗”（教材明确 “发病 12 小时内的 STEMI，PCI 是首选再灌注治疗方式”）；

1. 伴严重心律失常的 STEMI

◦ 患者合并 “三度房室传导阻滞”（严重缓慢性心律失常），PCI 开通梗死相关血管（下壁心梗多为右冠状动脉或回旋支）后，可改善房室结供血，缓解传导阻滞，符合 “STEMI 伴严重心律失常时优先 PCI” 的指征；

1. 无溶栓禁忌证但存在溶栓延迟 / 无效可能

◦ 患者虽无明确溶栓禁忌（如无活动性出血、近期脑出血史），但 PCI 能更快速、精准开通血管（较溶栓再通率更高），且可同期处理可能存在的血管狭窄，符合 “优先选择 PCI 的临床场景”。

三、PCI 有效性指征（血管再通及治疗有效的客观指标）

依据第七版《内科护理学》P243 “STEMI 患者 PCI 术后效果评估标准”，结合患者病情，PCI 有效性指征包括：

1. 临床症状缓解

◦ 胸痛明显减轻或消失（患者术前压榨样胸痛持续不缓解，术后胸痛 VAS 评分下降≥50% 或降至 0 分）；

1. 心电图改善

◦ 术前抬高的 Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联 ST 段回落≥50%（教材核心指标，提示梗死相关血管再通，心肌缺血改善）；

1. 心肌坏死标志物峰值提前

◦ 肌钙蛋白 T（cTnT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值出现时间较未干预者提前（如 CK-MB 峰值从术后 24 小时提前至 12 小时内），提示心肌坏死范围缩小；

1. 心律失常改善

◦ 三度房室传导阻滞缓解（如转为二度 Ⅰ 型传导阻滞或窦性心律），心率回升至 60-100 次 /min（正常范围），无需临时起搏器维持；

1. 血流动力学稳定

◦ 血压回升至≥100/60mmHg，且波动幅度＜20/10mmHg，无需升压药物（如多巴胺）维持，提示心排血量恢复，休克风险降低；

1. 冠脉造影直接证据

◦ 术后冠脉造影显示梗死相关血管开通，血流分级达 TIMI 3 级（教材金标准，TIMI 3 级指血管完全通畅，血流快速充盈远端血管床）。