妊娠32周合并心功能异常孕妇案例分析

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妊娠32周合并心功能异常孕妇案例分析

依据第七版《妇产科护理学》）

某女士,22岁,G,P,妊娠32周,于2020年11月8日因“心慌、气急加重 1d"入院。孕期未建卡未规律产检,未行产前诊断及 OGTT。病人 10d 前无明显诱因反复咳嗽、咳痰,未就诊。1d 前病人感活动后心慌气急,夜间常因为胸闷而坐起,于急诊科就诊后收治住院。入院检查:T36.3℃,P126次/min心律不齐,BP 131/76mmHg,R 25次/min,双下肢水肿(++),胎心152次/min。听诊闻及三级收缩期吹风样杂音,卧床休息时无不适症状,轻微日常活动即感不适、心悸。孕妇及丈夫担心母儿预后,反复询问护士。

请思考: 1.该孕妇心功能是几级?

2. 该孕妇可能存在的护理问题有哪些?

3.对该孕妇及家人应采取哪些护理措施?

一、孕妇心功能分级：纽约心脏病协会（NYHA）Ⅱ 级分级依据（第七版《妇产科护理学》P164 NYHA 心功能分级标准）：

NYHA 心功能分级以 “日常活动耐量” 为核心判断指标：

• Ⅰ 级：一般体力活动不受限，无不适；

• Ⅱ 级：一般体力活动轻度受限，轻微日常活动（如缓慢行走、穿衣）即出现心慌、气急、心悸，卧床休息后症状缓解；

• Ⅲ 级：一般体力活动明显受限，休息时无症状，轻微活动即加重；

• Ⅳ 级：休息时即出现心慌、气急等症状，任何活动均加重。

本例孕妇 “卧床休息时无不适症状，轻微日常活动即感不适、心悸”，且伴活动后心慌气急、夜间胸闷坐起，完全符合Ⅱ 级心功能的分级标准。

二、可能存在的护理问题（按优先级排序，结合案例症状与潜在风险）

1. 活动无耐力：与心功能 Ⅱ 级致心输出量减少、组织供氧不足有关（核心问题，直接影响日常活动与母儿循环）；

2. 气体交换受损：与心功能不全致肺循环淤血（夜间胸闷坐起、呼吸 25 次 /min）有关；

3. 体液过多：与心功能不全致体循环淤血（双下肢水肿 ++）有关；

4. 焦虑：与担心母儿预后（反复询问护士）、对疾病认知不足有关；

5. 知识缺乏：与孕期未建卡、未规律产检，缺乏妊娠合并心功能异常的自我护理知识有关；

6. 潜在并发症：急性心力衰竭（心率 126 次 /min、心律不齐，提示心功能代偿不足）、胎儿宫内缺氧（胎心虽正常 152 次 /min，但母体心功能异常可能影响胎盘血供）。

三、针对孕妇及家人的护理措施（含教材依据 + 近年新进展循证）（一）基础护理措施（依据第七版《妇产科护理学》P165-167）

1. 休息与活动管理：

◦ 严格限制活动量：每日卧床休息≥10 小时，以左侧卧位为主（减轻子宫对下腔静脉、腹主动脉的压迫，增加回心血量与胎盘血供），避免平卧位；轻微日常活动（如进食、洗漱）需缓慢进行，时间≤10 分钟 / 次，由家属协助完成，避免独自活动；

◦ 环境调整：保持病室安静、空气流通，温度 18~22℃，湿度 50%~60%，减少噪音与人员探视，避免情绪激动诱发心悸。

1. 病情监测：

◦ 母体监测：每 4 小时测量体温、脉搏、呼吸、血压，重点记录心率（目标维持在 60~100 次 /min）、心律（警惕心律不齐加重）；每日监测体重（晨起空腹、穿相同衣物），若 1 周内体重增加＞0.5kg，提示体液潴留加重；记录 24 小时出入量，重点观察尿量（目标≥30ml/h）、水肿变化（双下肢水肿是否蔓延至大腿）；

◦ 胎儿监测：每日早、中、晚各数 1 次胎动（每次 1 小时，12 小时胎动≥10 次），每周行 1 次胎心监护（NST），评估胎儿宫内储备能力，避免胎儿缺氧。

1. 饮食护理：

◦ 低盐饮食：每日食盐摄入≤3g，避免腌制食品、咸菜、零食（如薯片），减少体液潴留；

◦ 营养均衡：增加优质蛋白（如鸡蛋、牛奶、鱼肉）、维生素（新鲜蔬菜、水果）摄入，控制液体入量（每日≤1500ml），避免加重心脏负荷；少食多餐（每日 5~6 餐），避免过饱致膈肌上抬影响呼吸。

1. 心理护理与健康教育：

◦ 心理支持：主动与孕妇及丈夫沟通，用通俗语言解释心功能 Ⅱ 级的预后（多数可安全妊娠至足月，需规范护理），展示类似病例的成功结局，缓解焦虑；鼓励家属参与护理（如协助翻身、记录胎动），增强家庭支持感；

◦ 健康教育：指导孕妇及家属识别急性心力衰竭先兆（如突发呼吸困难、咳粉红色泡沫痰、心率＞130 次 /min），告知紧急处理流程（立即卧床、吸氧、呼叫医护人员）；强调产后 48 小时是心衰高发期，需提前做好产后护理认知。

（二）近年新进展循证依据及对应护理措施（基于 2023 ACOG 指南 + 2024 ESC 指南）

1.循证依据 1：远程胎儿监护技术的应用（2023 ACOG《妊娠合并心脏病临床实践指南》）

  指南推荐：妊娠合并心功能 Ⅱ 级及以上孕妇，孕 32 周后可采用远程胎心监护仪（家用型），每日自主完成 1 次 20 分钟 NST 监测，数据实时

   输至医院系统，医护人员远程判读，异常时及时干预。

   对应护理措施：为该孕妇配备家用远程胎心监护仪，指导孕妇及丈夫正确操作（每日固定时间、左侧卧位监测），教会识别监护仪报警信号（如胎心＜110 次 /min 或＞160 次 /min 时报警）；建立专属沟通群，医护人员每日反馈监护结果，减少孕妇往返医院的体力消耗，同时确保胎儿监护连续性。

2.循证依据 2：新型利尿剂的个体化使用（2024 ESC《妊娠期及产后心血管疾病管理指南》）

  指南指出：妊娠合并心功能不全伴水肿（++ 及以上）患者，若常规低盐饮食后水肿无缓解，优先选用托拉塞米（2.5~5mg/d） 替代传统呋塞米

  因其对胎儿安全性更高（致畸风险等级 B 级），且利尿效果温和，不易引发电解质紊乱（如低钾血症）。

  对应护理措施：遵医嘱为孕妇口服托拉塞米 2.5mg/d，每日监测血清电解质（血钾、血钠），避免低钾血症；同时每日观察水肿消退情况（用软尺测量小腿周径，对比治疗前后变化），若水肿减轻至（+）以下，可遵医嘱逐渐减量，避免过度利尿导致血容量不足。

（三）家属协同护理措施

指导丈夫参与 “体重 - 尿量” 监测：协助孕妇每日晨起称重、记录尿量，若发现体重骤增（1 日增加＞0.3kg）或尿量减少（＜300ml/8h），立即告知护士；

心理支持配合：鼓励丈夫多倾听孕妇担忧，避免传递焦虑情绪；陪同参与健康教育课程，共同学习心功能异常的护理知识，提升家庭照护能力。