胃十二指肠溃疡穿孔患者案例分析

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52岁胃十二指肠溃疡穿孔患者案例分析

（依据第七版《外科学》）

王先生,52岁,因上腹部疼痛6h 急诊入院。病人6h 前无明显诱因出现上腹疼痛,疼痛剧烈,并伴恶心,呕吐1次,呕吐物为胃内容物,量约 300m。自觉头晕,四肢乏力,食欲、精神均欠佳。既往有胃十二指肠清疡病史5年,未接受正规内科治疗。体格检查:T38.8℃,P116次/min,R 30 次/min,BP90/65mmHg,痛苦面容,烦躁不安,呼吸急促,全腹腹膜刺激征明显,移动性浊音(+)。实验室检查:血常规:RBC 5.5x10”/L.Hb 155g/L,血细胞比客0.65,WBC 16.5x10’/L;血清电解质:Na'138mmol/LK*3.2mmol/L;动脉血气分析:pH7.32,HC0、18mmol/L,PaCO,29mmHg。

请思考: (1)该病人出现了哪些类型的水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调?

(2) 病人目前主要的护理诊断/问题有哪些?

(3) (3)针对病人的护理诊断/问题,应采取哪些护理措施? 依据第七版外科学回答以上问题

一、水、电解质代谢紊乱与酸碱平衡失调类型及依据1. 等渗性脱水（急性缺水）

• 依据（第七版《外科学》P14-15）：

患者 6 小时内呕吐胃内容物 300ml（消化液为等渗液体，急性丢失），伴头晕、四肢乏力、血压 90/65mmHg（休克早期血压偏低）、脉搏 116 次 /min（代偿性增快），血常规血细胞比容 0.65（正常成人 0.40~0.50，升高提示血液浓缩），符合 “等渗性脱水” 典型表现 —— 急性体液丢失（消化液丢失）、循环功能代偿性改变、血液浓缩，且无高渗（如大量饮水不足）或低渗（如过量补水）诱因。

2. 低钾血症

• 依据（第七版《外科学》P17）：

血清钾 3.2mmol/L（正常 3.5~5.5mmol/L，低于正常下限），诱因包括：①呕吐丢失含钾的消化液；②患者食欲欠佳，钾摄入不足；③可能存在的肾脏代偿性排钾（脱水时肾血流减少，但代谢性酸中毒时可能伴随钾离子转移，综合血清结果仍以低钾为主），符合低钾血症诊断标准。

3. 代谢性酸中毒

• 依据（第七版《外科学》P19-20）：

动脉血气分析示 pH7.32（正常 7.35~7.45，降低）、HCO₃⁻18mmol/L（正常 22~27mmol/L，降低）、PaCO₂29mmHg（正常 35~45mmHg，代偿性降低），符合 “代谢性酸中毒” 血气特点 —— 原发性 HCO₃⁻减少导致 pH 下降，呼吸中枢代偿性兴奋使 PaCO₂降低（通过加深加快呼吸排出过多 CO₂）。

诱因：①胃十二指肠溃疡穿孔引发急性弥漫性腹膜炎，组织缺血缺氧导致乳酸堆积；②呕吐虽丢失胃酸（理论可能致碱中毒），但腹膜炎感染、休克早期的代谢紊乱（乳酸酸中毒）为主要因素，故整体表现为代谢性酸中毒。

二、主要护理诊断 / 问题（按优先级排序
1. 体液不足 与呕吐丢失消化液、腹膜炎腹腔渗出液增多有关（首优）
2. 急性疼痛 与胃十二指肠溃疡穿孔后胃肠内容物（胃酸、食物残渣）刺激腹膜有关（首优）
3. 体温过高 与急性弥漫性腹膜炎感染有关
4. 潜在并发症：感染性休克、多器官功能障碍综合征（MODS）、低钾性心律失常
5. 焦虑 与剧烈疼痛、病情危重（疑似穿孔）、担心治疗效果有关三、针对性护理措施（依据第七版《外科学》护理规范）
（一）针对 “体液不足” 的护理措施

1. 快速补液纠正脱水与电解质紊乱：

◦ 遵医嘱建立 2 条以上静脉通路，首选平衡盐溶液（如乳酸林格液，符合等渗性脱水补液原则，第七版《外科学》推荐），快速补充血容量，初始补液速度可稍快（根据血压调整，维持收缩压≥90mmHg）；

◦ 监测血清钾，待尿量恢复至≥40ml/h（避免高钾血症风险）后，遵医嘱补充氯化钾（浓度≤0.3%，滴速≤20~40mmol/h，即 10% 氯化钾≤15ml/h），纠正低钾血症；

◦ 定期复查动脉血气分析，根据 HCO₃⁻水平，必要时遵医嘱补充 5% 碳酸氢钠（纠正代谢性酸中毒，避免过量导致碱中毒）。

1. 病情监测：

◦ 每 15~30 分钟监测生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），观察意识状态（烦躁不安是否缓解）；

◦ 准确记录 24 小时出入量（包括呕吐量、尿量、补液量、腹腔引流液量，若手术需记录术中出血量）；

◦ 每 4~6 小时复查血常规（观察血细胞比容是否恢复正常）、血清电解质、血气分析，评估补液效果。

（二）针对 “急性疼痛” 的护理措施

1. 疼痛控制（严格遵循外科疼痛护理原则）：

◦ 诊断未明确前禁用止痛药（第七版《外科学》强调：急腹症患者未明确诊断时，禁用吗啡、哌替啶等强效止痛药，避免掩盖病情导致误诊，如漏诊穿孔或内脏破裂）；

◦ 若经影像学检查（如腹部 X 线发现膈下游离气体）确诊为胃十二指肠溃疡穿孔，遵医嘱使用解痉止痛药（如山莨菪碱）或非甾体类抗炎药（如氟比洛芬酯），缓解腹膜刺激痛；

◦ 体位护理：取半卧位（床头抬高 30°~45°），此体位可使腹腔渗出液流向盆腔（盆腔腹膜吸收能力弱，减少毒素吸收），同时减轻腹肌紧张，缓解疼痛；避免平卧位（加重腹膜刺激）。

1. 减少刺激因素：

◦ 禁食、胃肠减压：插入胃管持续负压吸引，抽出胃内残留食物和气体，减少胃肠内容物继续流入腹腔，减轻腹膜刺激，缓解疼痛；保持胃管通畅，观察引流液颜色（若为血性，提示可能合并出血）、量及性状；

◦ 避免随意搬动患者或按压腹部，防止疼痛加剧。

（三）针对 “体温过高” 的护理措施

1. 降温处理：

◦ 体温＜38.5℃时，采用物理降温（如温水擦浴、头部冰袋冷敷），避免使用酒精擦浴（可能加重脱水）；

◦ 体温≥38.5℃时，遵医嘱使用退热药物（如对乙酰氨基酚，避免使用阿司匹林，防止加重胃黏膜损伤），用药后观察体温变化及出汗情况，及时补充液体（避免出汗过多加重脱水）。

1. 感染控制：

◦ 遵医嘱尽早使用广谱抗生素（如头孢类 + 甲硝唑，覆盖腹腔常见致病菌，如大肠埃希菌、厌氧菌），严格按时间输注，保证血药浓度；

◦ 保持病室空气流通，温度 18~22℃，湿度 50%~60%，减少探视，避免交叉感染。

（四）针对 “潜在并发症” 的护理措施

1. 感染性休克预防与监测：

◦ 密切观察休克早期征象：若出现血压持续下降（收缩压＜80mmHg）、脉搏细速（＞120 次 /min）、呼吸急促（＞35 次 /min）、意识淡漠或昏迷、皮肤湿冷发绀，立即报告医生，准备抗休克治疗（如快速补液、使用血管活性药物多巴胺）；

◦ 术前准备：因胃十二指肠溃疡穿孔需紧急手术（修补穿孔或胃大部切除术），尽快完善术前检查（如血常规、凝血功能、肝肾功能），备皮、备血，做好手术转运准备。

1. 低钾性心律失常监测：

◦ 持续心电监护，观察心率、心律变化（低钾血症易引发室性早搏、心动过速），若出现心律失常，立即报告医生，调整补钾方案。

（五）针对 “焦虑” 的护理措施

1. 沟通与心理支持：

◦ 用通俗易懂的语言向患者及家属解释病情（如穿孔的原因、治疗方案及手术必要性），缓解其对未知病情的恐惧；

◦ 告知患者疼痛控制和补液治疗的效果，增强其治疗信心；

◦ 鼓励家属陪伴，给予情感支持，减少患者孤独感。

1. 环境护理：

◦ 保持病室安静、光线柔和，减少噪音刺激（如仪器报警声调至适宜音量），为患者创造舒适的休息环境，缓解焦虑情绪。

（六）术前常规护理（针对穿孔手术需求）

• 禁食禁饮期间，做好口腔护理（每日 2 次，用生理盐水漱口），防止口腔感染；

• 向患者及家属说明手术方式、术后注意事项（如禁食时间、胃肠减压配合要点），指导术前深呼吸训练，减少术后肺部并发症风险。