姑息治疗与安宁疗护消化系统症状用药原则8

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姑息治疗与安宁疗护基本用药指南8
海峡两岸医药卫生交流协会全科医学分会

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6　消化系统症状临床用药原则

6.1　口干

6.1.1　概述　口干是患者自觉口腔干燥不适的一种主观感受，通常由唾液腺功能减退导致唾液分泌量减少引起［117］ 。JOBBINS 等 ［118］ 研究显示，约 3/4 的终末期肿瘤患者会发生口干。BLINDERMAN 等 ［98］研究显示，约 62% 的终末期充血性心力衰竭患者发生口干。SHIP 等 ［119］ 研究显示，约 30% 的终末期老年患者常会出现发生口干。

6.1.2　用药推荐　终末期患者的口干较难进行预防和根治，故治疗应侧重于减轻口干给患者带来的不适。可使用毛果芸香碱，口服 5 mg，3 次 /d，缓解患者口干［1，55，58，117，120-121］ （Ⅱ，A）。

6.1.3　注意事项　（1）毛果芸香碱常见不良反应是多汗［55］。如果意外出现毛果芸香碱毒性反应，如流涎、出汗、恶心、呕吐、腹泻等，可给予抗胆碱药如阿托品，皮下注射或肌肉注射0.5~1.0 mg，进行对抗治疗［46］ 。

（2）慢性阻塞性肺疾病、哮喘、心动过缓、肝肾功能损害或肠梗阻患者原则上忌用毛果芸香碱［58］ 。（3）口腔念珠菌感染，可局部使用制霉菌素，若疗效欠佳，可选择氟康唑进行治疗［1］ 。6.2　恶心 / 呕吐

6.2.1　概述　恶心是一种令患者感到上腹部不适和紧迫欲吐的感觉，常为呕吐的前驱症状。呕吐是通过胃的强烈收缩，迫使胃或部分小肠的内容物经食管、口腔强有力的排出体外的症［72。RODRIGUEZ等［122］研究显示，老年终末期患者中约有 7.2% 会发生恶心、呕吐。HALAWI 等 ［123］ 研究显示，终末期恶性肿瘤患者中约有 65% 会发生呕吐，约 24% 的患者认为恶心是最令其感到痛苦的症状。

6.2.2　用药推荐　胃轻瘫、幽门梗阻、相关药物如地高辛、苯妥英钠、卡马西平、三环类抗抑郁药等引起的恶心 / 呕吐，可使用甲氧氯普胺，口服 5~10 mg，4次/d，三餐和睡前30 min服用［2］（Ⅱ，A）。幽门梗阻引起的恶心 / 呕吐，还可使用地塞米松进治疗［2］ （Ⅱ，B）。病因不明的恶心/呕吐可使用氟哌啶［2，124］（Ⅱ，B）；甲氧氯普胺，口服 5~10 mg，4次 /d，三餐和睡前 30 min 服用 ［2，72，125-126］（Ⅱ，B）；昂丹司琼，口服4 mg，1 次 /4 h，或口服 8 mg，1 次 /8 h 进行疗（Ⅱ，B） ［2］ 。持续性恶心 / 呕吐可使用氟哌啶醇、甲氧氯普胺等药物至最大治疗量。如疗效欠佳，还可联合昂丹司琼，口服4~8 mg，1次/6 h进行治［2，127］（Ⅱ，A）。

6.2.3　注意事项　（1）甲氧氯普胺预防治疗恶心 / 呕吐效果与剂量相关，40~50 mg/d 的有效剂量易导致发生锥体外系症状［128］ 。（2）昂丹司琼用于治疗恶心/呕吐时，若 3 d 无明显疗效，应停药或考虑换药 ［91］ 。

6.3　厌食

6.3.1　概述　厌食是指患者因食欲减退或消失导致身体组织营养逐渐减少和体质量显著下降，是肿瘤其他慢性疾病终末期患者的常见症状［72］ 。SOLANO等 ［129］ 研究显示，厌食是各种疾病终末期患者的常见症状，在肿瘤患者中发生率约为 92%、心力衰竭患者中约为 41%、慢性阻塞性肺疾病患者中约为67%、慢性肾衰竭患者中约为 64%、艾滋病患者中约

为 51%。

6.3.2　用药推荐　糖皮质激素类药物可通过提升食欲改善患者的主观感受，但不能增加其体质量。地塞米松口服 4~8 mg/d，一般使用 2~3 周，若无效时可停用 ［2，72，86］ （Ⅱ，A）。孕激素如甲地孕酮和甲羟孕酮均能改善患者食欲，需至少使用 2 周方可起效 ［1，55，130-135］ （Ⅱ，A）。

6.3.3　注意事项　孕激素中的黄体激素类药物不良反应小于糖皮质激素类药物，但需至少使用 2 周方可起效，临床可酌情选择使用 ［55］ 。孕激素可以增加活化蛋白C抵抗，降低抗凝物质，抑制纤溶系统活性，促进血栓形成，故有血栓病史的患者应慎用 ［136-137］。

6.4　恶性肠梗阻

6.4.1　概述　恶性肠梗阻是由原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻，临床表现为与肠梗阻的部位及程度相关的恶心、呕吐、腹痛、腹胀、排气排便消失等症状。除去癌症侵犯和播散导致的机械性肠梗阻外，手术或放疗后引起的肠粘连、低钾血症、衰弱或恶病质所致粪便嵌塞等导致的动力性肠梗阻在终末期患者中也较为常见［138］ 。临床研究发现肠梗阻是腹部或盆腔恶性肿瘤的并发症，可以发生在疾病的任何阶段，但在疾病的终末期更为常见，

在卵巢癌患者中的发生率为 5.5%~42.0%，在大肠癌患者中的发生率为 4.4%~24.0% ［139-140］ 。

6.4.2　用药推荐　恶性肠梗阻的治疗应由多学科专家会诊，为患者提供个体化诊疗方案。对于预存期较长且一般情况较好的机械性肠梗阻和 / 或肿瘤局限、部位单一的肠梗阻患者，可选择手术治疗 ［138，141］ 。不能手术的患者可采用药物对症治疗。无法继续维持肠道功能的恶性肠梗阻患者，可使用抗胆碱药物，如东莨菪碱 ［2］ 。丁溴东莨菪碱肉注射、静脉注射或静脉滴注 20~40 mg/ 次，40~120mg/d  ［23，58］ （Ⅱ，A）。也可使用生长抑素类似物，如奥曲肽皮下注射 ［2，142-144］ （Ⅱ，A）。尚可维持和改善肠道功能的恶性肠梗阻患者，可单独或联合使用阿片类药物、止吐药以及糖皮质激素类药物等［2，139，145-147］

6.4.3　注意事项　（1）恶性肠梗阻患者的手术禁忌证包括：腹腔积液、转移癌、可触及的弥漫性腹腔内肿物、多发性肠梗阻、既往有腹部放疗史、患者疾病已进展至临终期或整体状态差［2］ 。（2）丁溴东莨菪碱可抑制消化液分泌，即使无腹部绞痛的肠梗阻患者也可选择使用［138］ 。（3）阿片类药物能有效缓解大多数恶性肠梗阻患者的疼痛，可根据病情选择吗啡或芬太尼等药物。无法口服用药的患者，可选择阿片类透皮贴剂或采用静脉注射［148］ 。（4）由于促胃肠动力药可能会引发腹部绞痛，甲氧氯普胺适用于肠梗阻早期、不完全性肠梗阻，不适用于完全性机械性肠梗阻患者［2，138］

6.5　腹胀

6.5.1　概述　腹胀是患者感到腹部内压力增大的感觉，与进食没有直接关系，常伴有嗳气、腹部肠鸣等症状［149］ 。HUNG 等 ［51］ 研究显示，在非恶性肿瘤的终末期患者中腹胀的发生率约为 38.3%，可见于终末期肝硬化、肾衰竭、慢性阻塞性肺疾病、器质性

脑损伤、心力衰竭等疾病。

6.5.2　用药推荐　终末期患者腹胀时，可使用促胃

肠动力药，如甲氧氯普胺，口服 10 mg，3 次 /d，必要时可肌肉注射或静脉滴注 ［1，23，55，150］ （Ⅱ，A）；或使用多潘立酮进行治疗（Ⅱ，A） ［1，91，150］ 。还可使用排气剂二甲硅油（Ⅱ，A），消除胃肠道中的泡沫，使被泡沫潴留的气体得以排出，缓解腹

胀 ［23，46，149］ 。

6.5.3　注意事项　（1）终末期患者出现持续明显的腹胀、腹泻、腹腔内积液、进行性体质量下降、消化道出血合并恶心呕吐等症状时，常提示预生存期缩短［149］ 。（2）如便秘导致的腹胀，可参照本指南“便秘”章节进行处理。

6.6　腹泻

6.6.1　概述　腹泻指排便次数增多，粪质稀薄，或带有黏液、脓血或未消化的食物。如解液状便，天 3 次以上，或每天粪便总量 >200 g，其中粪便含水量 >80% ［57-58，72］。TEUNISSEN 等 ［73］ 研究显示，约 11% 的终末期肿瘤患者会发生腹泻，临终期肿瘤

患者腹泻的发生率约为 6%。

6.6.2　用药推荐　终末期患者出现腹泻时，应纠正可逆因素，进行对症治疗。无明显诱因的腹泻，在排除感染因素后，可使用洛哌丁胺口服，首次 4 mg之后每次不成形便后口服 2 mg，最大量不超过16 mg/d  ［2，58，72，151-154］ （Ⅱ，A）。还可使用复方地

芬诺酯治疗 ［2］ （Ⅱ，A）。持续性腹泻，可使用奥曲肽治疗 ［2，152，155］ （Ⅱ，A）。

6.6.3　注意事项　（1）药物使用不当导致的腹泻包括泻药使用过量，或抗菌药物、抗肿瘤药物等的不良反应［2，72］ 。如使用抗菌药物导致的艰难梭状芽孢杆菌感染性腹泻，可口服或静脉注射硝唑［2］ 。（2）便秘患者突然出现的粪便嵌塞和溢出，常会被误认为腹泻，禁用洛哌丁胺［72］ 。（3） 复 方 地 芬 诺 酯 具 有 中 枢 神经 系 统 抑 制 作

用，故不宜与巴比妥类、阿片类、水合氯醛、乙醇、格鲁米特或其他中枢抑制药合用 ［23，46］ 。（4）严重腹泻（大便次数增加≥7 次 /d），奥曲肽可作为一线用药，静脉滴注；洛哌丁胺无效的轻中度腹泻，奥曲肽可作为二线用药 ［1］ 。

6.7　便秘

6.7.1　概述　便秘是指与粪便硬化有关的排便困难或排便疼痛，伴有排便不规律、粪便量少［156］ 。STRASSELS 等 ［157］ 研究显示，当各种疾病终末期患者进入临终阶段时，中重度便秘的发生率约 12%。HUNG 等 ［51］ 研究显示，在非恶性肿瘤的终末期患

者中便秘的发生率约为 46.1%。WALSH等 ［158］ 研究显示，终末期肿瘤患者便秘的发生率约为52%。ADDINGTON-HALL 等 ［159］研究显示，临终期肿瘤患者便秘的发生率约为 64%。

6.7.2　用药推荐　治疗终末期患者的便秘可视患者病情单独或联合使用不同类型的泻药。常用刺激性泻药如番泻叶2~6 g，煎服需后下，或开水泡服（Ⅱ，A）或比沙可啶片剂或栓剂进行治疗（Ⅱ，A） ［58，160］ 。如单独使用刺激性泻药至最大剂量仍疗效欠佳，可

酌情联合使用软化性泻药如多库酯钠［55，58，72，161］（Ⅱ，B）。如果患者出现粪便嵌塞或持续性便秘时，可酌情使用润滑性泻药如甘油栓剂 ［2］（Ⅱ，B）。

6.7.3　注意事项　（1）选择治疗便秘的药物应同时兼顾预防的功能，首选口服泻药［55］ 。（2）便秘的并发症包括疼痛和尿潴留、肠梗阻等，肠梗阻患者应避免使用刺激性泻药［55，58］ 。（3）容积性泻药如乳果糖，常引起腹胀或腹部痉挛性疼痛，可能加重患者

的厌食等不适症状，建议慎用 ［55，162］。（4）比沙啶栓剂需要直接接触直肠黏膜，如果放置位置合适，1 h 内会排便，通常与甘油栓剂联用［1，55］ 。（5）受化疗的患者有血细胞减少的风险，应慎用栓剂和灌肠疗法［2］ 。

6.8　呕血 / 便血

6.8.1　概述　呕血是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰胃空肠吻合口术后的空肠上段疾病）或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。便血是指消化道出血，血液由肛门排出［57］ 。KRAG 等 ［163］研究显示，重症监护病房急性疾病患者消化道出血发生率约为 2.6%。HUNG 等［51］ 研究显示，在非恶性肿瘤的终末期患者中消化道出血的发生率约为41.7%，可见于终末期肝硬化、肾衰竭、慢性阻塞性肺疾病器质性脑损伤、心力衰竭等疾病。

6.8.2　用药推荐　可使用纤溶蛋白溶解药治疗终末期患者的消化道出血，如氨甲环酸，静脉滴注 10mg/kg，3~4 次 /d，静脉滴注时间大约 1 h，不超过2 g/d（Ⅱ，A）；使用氨甲环酸治疗，在消化道出血停止后需继续使用 1 周，方可停药；若使用 1 周无效，则停用 ［23，55，164-166］ 。可酌情联合使用质子泵抑制剂。患者因出血导致的焦虑和恐惧，可使用苯

二氮 类药物如咪达唑仑加以改善［55，91，167］（Ⅱ，B）。

6.8.3　注意事项　终末期患者大出血，往往提示预后不良或已进入临终阶段，可视患者病以及本人和家庭成员意愿进行止血和镇静治疗，避免有创抢救和过度输血［55］ 。

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