WHO老年人整合照护框架（ICOPE）2019

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WHO老年人整合照护框架
老年人整合照护（ICOPE） 2019
针对老年人内在能力减退的社区干预措施指南


在过去 50 年中，大多数地区的社会经济发展
都伴随着生育率的大幅度下降和预期寿命的显著增
长。这一现象导致了世界范围内人口结构的迅速变
化：老年人占总人口的比例在相对短的时间内大幅
增加。
随着年龄增长，人们会发生许多潜在的生理变
化，老年人患慢性病和依赖照护的风险也会增加。
到 60 岁时，伤残和死亡负担主要来自与年龄有关
的听力、视力和行动方面的损失，以及诸如痴呆症、
心脏病、中风、慢性呼吸疾病、糖尿病和骨骼肌肉（如
骨关节炎和背痛）等疾病。
2015 年 世 界 卫 生 组 织（WHO）《关 于 老 龄
化与健康的全球报告》指出，健康老龄化（Healthy
ageing）的目标是帮助人们“发展和维护老年健康
所需的功能发挥”。报告将功能发挥（Functional
ability）定义为“个体能够按照自身观念和偏好来
生活和行动的健康相关因素”。内在能力（Intrinsic
capacity）是指“个体在任何时候都能动用的全部身
体机能和脑力的组合”。WHO 健康老龄化公共卫
生框架关注在整个生命历程中维护内在能力和功能
发挥的目标。
临床机构中的卫生保健专业人员能够检测到身
体机能和脑力的下降（临床表现为损伤），并且为预
防和延缓该进程提供有效的干预措施。但是，内在
能力下降的早期标志，如步速或肌肉力量下降，往往
未被识别、治疗或监测，而这些都是逆转或延缓内在
能力下降的关键措施。绝大多数的卫生保健专业人
员缺乏识别和管理老年期损伤的指导或培训。因此，
迫切需要在基层保健层面制定一套综合的、以社区
为基础的方法以及实施干预措施，以防止老年期能
力下降。本指南旨在满足此需要。
此处关于老年人整合照护（ICOPE）的建议向
卫生保健服务人员提供了循证指导，以采取适当方
法在社区层面检测和管理身体机能和脑力的重要
下降，并提供干预措施来支持照护人员。这些标准
可以作为国家指南的基础，并遵循以人为中心的整
合方法将老年人卫生保健服务纳入到基层保健计
划中。
ICOPE 实施指南是对本指南的补充，它将解决
如何设定以人为中心的照护目标、制定整合照护计
划以及提供自我管理支持。这将指导从业者以一种
整合的方式开展评估、分类和管理老年人身体机能
和脑力下降的全过程。
本指南和补充的实施指南均分为三个模块。
●
模块 I：内在能力下降，包括行动能力受损、营
养不良、视力障碍和听力损失、认知障碍和抑郁
症状。
摘要
老年人整合照护 viii
●
模块 II：与照护依赖相关的老年综合征，包括尿
失禁和跌倒风险。
●
模块 III：照护人员支持——支持照护和防止照
护人员压力的干预措施。
选择身体和精神损伤是因为它们代表了临床上
重要的身体机能和脑力下降，这与 WHO 健康老龄化
框架是一致的，而且，它们是老年人死亡和照护依赖
的很好的预测指标。需要以一种以老年人为中心的、
整合的方式来实施这些建议。WHO《关于老龄化与
健康的全球报告》已经阐述了相关理由和证据基础。
ICOPE 实施指南将阐述在临床层面设计老年
人整合照护服务时应考虑的重要因素，以及以整合
方式提供本指南中的社区层次建议时所需的步骤。
ICOPE 指南和相关产品是支持 2016 年世界
卫生大会批准的老龄化与健康全球战略和行动计划
实施的关键工具。WHO 将与卫生部、非政府组织、
专业协会和学术机构合作，以传播这些指南，并支持
会员国根据各自情况调适和执行这些指南。
指南制定方法
《WHO 指南制定手册》描述了指南制定的
过程，这涉及（1）建立督导小组、指南制定小组
（GDG）、外部审查小组和系统综述团队；（2）GDG
成员和同行评审专家的利益声明；（3）现有证据的
识别、评估和整合；（4）在利益相关方的广泛参与下
形成建议；（5）文件准备和传播计划。
GDG 是对 6 个 WHO 区域具有代表性的国际
专家小组（附录 1）。GDG 成员协商一致后，确定指
南和问题的范围（附录 3）。在外部专家的支持下，
由 GDG 和督导小组确定了 9 个 PICO（人群、干预、
比较组、结果）问题。针对系统综述和随机对照试
验在 Cochrane Library、Embase、Ovid MEDLINE
和 PsycINFO 数据库开展了一系列的文献搜索，并
适时使用了美国医学图书馆的 Mesh 主题词（附录
4）。对于每个预选关键问题，根据“建议分级的评估、
制定与评价（GRADE）”方法从现有的或根据新试
验更新的文献综述中提取信息、完成证据概要。
在 2015 年 11 月 24–26 日，GDG 在 瑞 士 日
内瓦 WHO 总部举行会议并制定了这些建议。根
据最新的系统综述，GRADE 方法将继续进行，并为
预选主题准备相关证据。GDG 成员在建议制定中
负责分析证据、澄清观点以及解释研究发现。GDG
审慎地依据以下几方面考虑各建议与老年人的相关
性：每项干预的利弊平衡；老年人的价值观和偏好；
成本和资源需求；中低收入国家服务供给者关心的
其他相关实际问题。
本指南的各建议是相互关联的，目的是对个体
的内在能力和功能发挥产生协同效应。虽然建议是
针对独立的干预措施提出的，但是在综合需求评估
和整合照护方案的条件下它们才能够达到最优实施
效果。
根据建议强度，我们对身体机能和脑力下降的
二级预防的关键建议进行了分类。对于“强”建议，
GDG 认为干预实施的收益必然大于伤害。对于“有
条件的”建议，GDG 认为干预实施的收益可能大于
伤害。GDG 成员就绝大多数建议和评级达成了一
致意见。关于认知训练和喘息照护服务，GDG 通
过投票方式达成最终结果。由于无法获得这两项干
预的证据，GDG 最终没有就它们提出任何建议。
摘要 ix
建议
模块 I：下降的身体机能和脑力
行动受限
建议 1：
应建议体力（根据走路速度、握力以及其他身体指标）下降的老年人进行多种方式的锻炼，包括不
断加强的力量抗阻训练和其他运动（平衡、灵活性和有氧锻炼）。（证据质量：中等；建议强度：强）
营养不良
建议 2：
应建议营养不足的老年人服用营养补充剂并向其提供饮食指导。（证据质量：中等；建议强度：强）
视力障碍
建议 3：
老年人应该在基层保健设施中接受视力障碍常规筛查，并及时获得综合眼部保健。（证据质量：低；
建议强度：强）
听力损失
建议 4：
应及时识别和处理听力损失问题，提供听力筛查和相应的助听设备。（证据质量：低；建议强度：强）
认知障碍
建议 5：
不管是否已有痴呆症的正式诊断，可以对有认知障碍的老年人采取认知刺激措施。（证据质量：低；
建议强度：有条件的）
抑郁症状
建议 6：
可由熟悉老年人精神卫生保健服务的专业人员根据精神卫生差距行动规划（mhGAP）干预指南对
有抑郁症状的老年人采取短期和系统化的心理干预措施。 （证据质量：非常低；建议强度：有条件的）
模块 II：老年综合征
尿失禁
建议 7：
为管理尿失禁问题，可对有认知障碍的老年人进行排尿提示。（证据质量：非常低；建议强度：有
条件的）
建议 8：
应建议存在尿失禁（急迫性、压力性或混合性尿失禁）问题的老年妇女进行盆底肌肉训练，可以单
独、也可连同膀胱控制手段和自我监测进行此项训练。（证据质量：中等；建议强度：强）
跌倒风险
建议 9：
对有跌倒风险的老年人，可以建议进行药物评估和停用（不必要或有害的药物）。（证据质量：低；
建议强度：有条件的）
建议 10：
应建议有跌倒风险的老年人进行多种方式的锻炼（平衡、力量、灵活性和功能训练）。（证据质量：
中等；建议强度：强）
建议 11：
对有跌倒风险的老年人，应在专家评估后，建议对其住所进行适老化改造，消除可能导致其跌倒的
环境隐患。（证据质量：中等；建议强度：强）
建议 12：
可以建议采取多因素干预措施，在评估后采取有针对性的干预行动，降低老年人跌倒的风险和发生
率。（证据质量：低；建议强度：有条件的）
模块 III：照护人员支持
建议 13：
应向需要照护的老年人的家庭成员和其他非正式照护人员提供心理干预、培训和支持，特别是在照
护需求较为复杂和/或照护人员压力较大的情况下提供此种支持。（证据质量：中等；建议强度：强）