妊娠合并糖尿病诊治指南(2021)

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妊娠合并糖尿病诊治指南(2021) 2022-01-14 18:04

瑞琻特医

本指南尚未在期刊上发表，内容来自指南执笔者北京大学第一医院杨慧霞教授的讲课视频，部分内容缺失，具体以期刊为主。

【推荐1-1】妊娠期高血糖(HIP)包括:孕前糖尿病(PGDM)合并妊娠、糖尿病前期合并妊娠、妊娠期糖尿病(GDM)。

【推荐1-2】孕前已确诊的高血糖患者，根据其糖尿病类型在妊娠后分别诊断为“1型糖尿病(T1DM)，2型糖尿病(T2DM)，糖耐量异常(IGT)，空腹血糖受损(IFG)合并妊娠"。(推荐等级A)

【推荐1-3】首次产检需要排查糖尿病高危因素，包括肥胖(尤其重度肥胖)、一级亲属患2型糖尿病、冠心病史、慢性高血压、低高密度脂蛋白胆固醇和/或高甘油三酯、妊娠期糖尿病史或巨大儿分娩史、多囊卵巢综合征史、早孕期空腹尿糖反复阳性、年龄≥45岁，糖尿病高危因素孕妇应加强健康宣教和生活方式管理。(推荐等级B)

【推荐1-4】推荐所有首次产检的孕妇进行空腹血糖筛查以除外孕前漏诊的DM，空腹血糖≥5.6mmol/L可诊断为“空腹血糖受损(IFG)合并妊娠"。(推荐等级B)

【推荐1-5】不推荐妊娠期常规用HbA1c进行糖尿病筛查。妊娠早期HbA1c处于5.7%-6.4%时，进展为妊娠期糖尿病风险高。(推荐等级B)

【推荐1-6】早孕期空腹血糖在5.1～5.6mmol/L范围内，不作为妊娠期糖尿病诊断依据，建议在24-28周时先查空腹血糖，空腹血糖≥5.1mmol/L，诊断为妊娠期糖尿病，空腹血糖<5.1mmol/L，再行75g口服葡萄糖耐量试验。(推荐等级B)

【推荐1-7】推荐孕24～28周行75g口服葡萄糖耐量试验作为妊娠期糖尿病的诊断标准:服糖前及服糖后1、2小时，3项血糖值应分别低于5.1、10.0、8.5mmol/L（92、180、153mg/dl）。任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为妊娠期糖尿病。(推荐等级A)

妊娠期糖尿病分级:营养管理+运动指导血糖控制满意者为A1型妊娠期糖尿病，需要加用降糖药物才能将血糖控制满意者定为A2型妊娠期糖尿病。(推荐等级C)

【推荐1-8】孕前未确诊、孕期发现血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为“孕前糖尿病合并妊娠”。(推荐等级A)

(1)空腹血糖≥7.0mmol/L(清晨采血前空腹8小时以上但不适宜空腹过久)。

(2)伴有典型高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖≥11.1mmol/L。

(3)糖化血红蛋白(HbA1c)≥6.5%(采用NGSP/DCCT标化方法)。

(4)口服葡萄糖耐量试验2小时血糖≥11.1mmol/L。

【推荐1-9】首次产检在妊娠28周以后，仍建议行口服葡萄糖耐量试验检查。(推荐等级B)

【推荐2-1】孕前及孕早期HbA1c升高与多种胎儿畸形相关，推荐糖尿病患者妊娠前应尽量将HbA1c控制在6.5%以内，以降低胎儿先天性畸形发生风险。(推荐等级B)

【推荐2-2】计划妊娠前调整相关降糖药物和降压药物应用，推荐口服多种维生素(至少含叶酸400ug)。(推荐等级C)

【推荐2-3】孕前糖尿病合并视网膜、肾脏、心血管和周围神经病变者，计划妊娠前应行多学科会诊，评估妊娠风险及调整用药方案。(推荐等级C)

【推荐3-1】妊娠期高血糖孕妇应控制每日总能量摄入，妊娠早期不低于1600kcal/d，妊娠中晚期1800-2200kcal/d为宜。孕前肥胖者应适当减少热量摄入，但早孕期不低于1500kcal/d，中晚孕期适当增加。(推荐等级C)

【推荐3-2】各营养素的供能占比:

●推荐每日摄入碳水化合物不低于175g(主食量4两以上)。(推荐等级A)

●蛋白质不应低于70g以上；饱和脂肪酸不超过总能量摄入7%。(推荐等级A)

●减少反式脂肪酸的摄入及推荐每日摄入28g的膳食纤维。(推荐等级B)

【推荐4-1】孕前和孕期的规律运动可明显降低正常体重、特别是超重和肥胖的孕妇妊娠期糖尿病发生风险；规律运动可提高妊娠期糖尿病的血糖达标率和减少母儿不良结局。(推荐等级A)

【推荐4-2】无运动禁忌症的孕妇，一周中至少5天每天进行30分钟的中等强度运动。(推荐等级C)

【推荐4-3】有氧运动及抗阻力运动均是妊娠期可接受的运动形式。(推荐等级C)

【推荐4-4】孕期使用胰岛素治疗者，运动时要做好低血糖的防范。(推荐等级C)

【推荐5-1】孕前糖尿病孕妇建议孕前或早孕期改用胰岛素治疗控制血糖，推荐基础胰岛素(长效或中效)联合餐前超短效/短效胰岛素的强化胰岛素治疗方案。(推荐等级A)

【推荐5-2】妊娠期糖尿病饮食加运动管理血糖不达标，或调整饮食后出现饥饿性酮症、增加热量摄入血糖又超过孕期控制标准者，应及时加用胰岛素治疗。(推荐等级C)

【推荐5-3】孕期可使用胰岛素的剂型包括:超短效胰岛素、短效胰岛素、中效胰岛素和长效胰岛素。(推荐等级B)

【推荐5-4】根据孕期血糖监测的结果制定胰岛素治疗方案。(推荐等级B)

【推荐5-5】胰岛素添加和调整的原则:依据血糖控制的靶目标，结合孕妇体重，按照每2～4U胰岛素降低1mmol/L血糖的原则进行调整，1型糖尿病应警惕低血糖的发生。(推荐等级C)

【推荐5-6】针对2型糖尿病和妊娠期糖尿病-A2型，孕期胰岛素添加应考虑胰岛素抵抗等因素，增加胰岛素的剂量降糖效果不明显的情况下，可以加用药物如二甲双胍以减少胰岛素抵抗。(推荐等级C)

【推荐5-7】妊娠期应用二甲双胍的有效性和对母儿的近期安全性与胰岛素相似。若患者因主客观条件无法使用胰岛素(拒绝使用、无法安全注射胰岛素或难以负担胰岛素的费用)时，可使用二甲双胍控制血糖。(推荐等级A)

【推荐5-8】二甲双胍可通过胎盘进入胎儿体内，但目前尚未发现二甲双胍对子代明确的不良作用。(推荐等级B)

【推荐5-9】二甲双胍禁用于1型糖尿病合并妊娠、肝肾功能不全者、心力衰竭、糖尿病酮症酸中毒和急性感染者等。(推荐等级B)

【推荐6-1】建议妊娠期高血糖孕妇用微量血糖仪行自我血糖监测测空腹和餐后血糖水平。妊娠期糖尿病、使用胰岛素泵或基础胰岛素注射的患者还应监测餐前血糖水平。(推荐等级B)

【推荐6-2】连续动态血糖监测有助于HbA1c达标，降低1型糖尿病孕妇巨大儿和新生儿低血糖的发生风险，但连续动态血糖监测不能代替自我血糖监测以实现最佳的餐前和餐后血糖控制目标。(推荐等级B)

【推荐6-3】鼓励并逐渐规范微创、无创、远程等血糖监测新技术在妊娠期的应用(推荐等级C)

【推荐6-4】推荐妊娠期糖尿病孕妇在诊断后行自我血糖监测并记录空腹及餐后血糖，如血糖控制良好，可以适当调整监测频率；妊娠期糖尿病-A1型至少每周监测1天空腹和三餐后血糖，妊娠期糖尿病-A2型至少每2～3天监测日空腹和三餐前后血糖。(推荐等级C)

【推荐6-5】推荐孕前糖尿病(包括1型糖尿病和2型糖尿病)孕妇血糖控制不达标每日行自我血糖监测并记录空腹、餐前及餐后血糖，如血糖控制良好，可以适当调整监测频率。(推荐等级C)

【推荐6-6】推荐需要睡前胰岛素应用初期、夜间低血糖发作、或者增加睡前胰岛素剂量但空腹血糖仍控制不佳的情况下加测夜间血糖，排除夜间低血糖。(推荐等级C)

【推荐6-7】推荐妊娠期糖尿病/孕前糖尿病的孕期血糖控制目标为餐前及空腹血糖<5.3mmol/L，餐后1小时血糖<7.8mmol/L、餐后2小时血糖<6.7mmol/L，夜间避免血糖<3.3mmol/L。(推荐等级B)

【推荐6-8】推荐孕前糖尿病孕妇在妊娠早、中、晚期至少监测一次HbA1c。

【推荐6-9】推荐HbA1c用于妊娠期糖尿病的首次评估，妊娠期糖尿病-A2型孕妇每2～3个月监测1次。(推荐等级C)

【推荐6-10】孕期无低血糖风险者HbA1c控制在6%为最佳，若有低血糖倾向，HbA1c控制目标可适当放宽至7%以内。(推荐等级C)

【推荐6-11】出现不明原因恶心、呕吐、乏力等症状并伴高血糖时要高度警惕糖尿病酮症酸中毒，需及时监测血、尿酮体水平。(推荐等级A)

【推荐6-12】妊娠期高血糖治疗期间不规范MNT或体重不增时要及时监测尿酮体。(推荐等级C)

【推荐6-13】妊娠期高血糖孕妇应监测血脂。妊娠期血脂水平较非孕期升高，是母亲优先向胎儿供给营养的适应性改变；但血脂异常升高与不良妊娠结局相关。(推荐等级C)

【推荐6-14】妊娠期高血糖患者应加强甲状腺功能的监测，监测频率目前暂无统一标准，有条件者可在妊娠的早、中期各监测一次。(推荐等级C)

【推荐7-1】妊娠期高血糖孕妇出现不明原因恶心、呕吐、乏力、头痛甚至昏迷者，要高度警惕糖尿病酮症酸中毒。(推荐等级B)

【推荐7-2】血糖水平>11.1mmol/L(200mg/dI)时应及时监测尿酮体和血酮，出现酮症时建议行血气分析明确诊断。(推荐等级C)

【推荐7-3】糖尿病酮症酸中毒-经确诊'应启动多学科会诊，静脉补液和小剂量泵点胰岛素灭酮。(推荐等级B)

【推荐7-4】妊娠期要警惕低血糖的发生，常见于1型糖尿病和2型糖尿病患者。(推荐等级B)

【推荐7-5】妊娠期高血糖孕妇监控血糖不得低于3.3mmol/L。(推荐等级C)

【推荐7-6】推荐加强妊娠期高血糖孕妇相关感染的监测。(推荐等级C)

【推荐7-7】孕前或妊娠早期血糖未得到良好控制的孕前糖尿病孕妇，在妊娠早中期应用超声对胎儿进行产前筛查，应注意胎儿中枢神经系统和心脏的发育，有条件者推荐行胎儿超声心动图检查。(推荐等级C)

【推荐7-8】推荐孕20周后通过动态监测评估胎儿生长状况。血糖控制不佳和使用胰岛素治疗的孕妇妊娠晚期应每2～4周进行B超检查以早期识别胎儿生长发育异常。(推荐等级C)

【推荐7-9】高血糖孕妇有促胎肺成熟指征时应加强血糖监测，必要时使用胰岛素治疗不推荐常规进行有创的胎肺成熟度检测。(推荐等级C)

【推荐7-10】妊娠期高血糖患者应动态超声监测羊水量，发现羊水过多时应除外胎儿发育异常并增加监测血糖的频次。(推荐等级C)

【推荐8-1】妊娠期糖尿病-A1型经饮食和运动管理后，血糖控制良好，推荐在40-41周终止妊娠。(推荐等级C)

【推荐8-2】妊娠期糖尿病-A2型需要胰岛素治疗，血糖控制良好，推荐在39~39+6周终止妊娠。(推荐等级C)

【推荐8-3】孕前糖尿病血糖控制满意，且无其他母儿合并症，推荐在39~39+6周终止妊娠。(推荐等级C)

【推荐8-4】孕前糖尿病伴血管病变、血糖控制不佳或有不良产史者，终止妊娠时机应个体化。(推荐等级C)

【推荐8-5】糖尿病本身不是剖宫产指征，分娩方式的选择应根据母儿状况决定。(推荐等级B)

【推荐8-6】糖尿病伴严重微血管病变或其他产科手术指征时可安排择期剖宫产。(推荐等级C)

【推荐8-7】妊娠期血糖控制不好且胎儿超声估重≥4000g者或既往有死胎、死产史者，可适当放宽剖宫产指征。(推荐等级B)

【推荐8-8】手术前后、产程中、产后非正常饮食期间停用皮下注射胰岛素，改用胰岛素静脉滴注，避免出现高血糖或低血糖。(推荐等级B)

【推荐8-9】术前、产程中/术中每1~2小时必须测定血糖水平，根据血糖值维持小剂量胰岛素静脉滴注。

【推荐8-10】孕期应用胰岛素产妇剖宫产术后禁食或未能恢复正常饮食期间，予静脉输液，胰岛素与葡萄糖比例为1:4~6，同时监测血糖水平及尿酮体，根据检测结果决定是否应用并调整胰岛素的用量。

【推荐8-11】孕期应用胰岛素者，一旦恢复正常饮食，及时行血糖监测。血糖明显异常者，应用胰岛素皮下注射，产后减少胰岛素剂量，根据血糖水平调整。(推荐等级C)

【推荐8-12】糖尿病母亲的婴儿是发生低血糖的高危儿，分娩后应立即提供常规新生儿护理，并注意低血糖症状。(推荐等级A)

【推荐8-13】定期监测新生儿血糖，监测时间为初次喂养后(生后1.5小时内)、以及生后24小时内每3～6小时测一次喂养前血糖。有低血糖症状时随时监测血糖。

【推荐8-14】新生儿血糖监测目标:生后4小时内血糖水平≥2.2mmol/L，24小时内血糖水平≥2.6mmol/L。(推荐等级B)

【推荐9-1】推荐产后进行母乳喂养以预防糖尿病的发生。(推荐等级B)

【推荐9-2】妊娠期糖尿病妇女是将来2型糖尿病的高危人群，产后应当对所有妊娠期糖尿病妇女进行随访。(推荐等级B)

【推荐9-3】妊娠期糖尿病患者的初次随访于产后4～12周进行，行75g口服葡萄糖耐量试验。结果正常者，推荐此后每1～3年进行血糖检测，诊断标准参照非孕期DM诊断标准。(推荐等级B)

【推荐9-4】产后随访时发现有糖尿病前期的女性，应进行生活方式干预和/或使用二甲双胍，以预防糖尿病的发生。(推荐等级A)

【推荐10-1】妊娠期糖尿病的高危因素包括:种族和一些母体因素，如高龄、妊娠前超重或肥胖、妊娠期体重过度增长、多囊卵巢综合征、糖尿病家族史、妊娠期糖尿病病史、巨大儿分娩史、多次妊娠史、妊娠期高血压疾病等。

【推荐10-2】妊娠期糖尿病的预防包括:饮食、运动和肌醇及维生素D补充等可能在妊娠期糖尿病的预防中可能发挥一定作用。

来源：瑞琻特医医学部