提高病案首页主要诊断编码正确率—正确编码提高病案数据效能解读

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九、国家医疗质量安全改进目标权威解读⑨提高病案首页主要诊断编码正确率—正确编码提高病案数据效能解读专家：国家病案管理质量控制中心主任、中国医学科学院北京协和医院病案科主任王怡

1.核查4000多家公立医院病案首页数据发现三个突出问题病案首页是患者住院期间诊疗、费用等相关信息的数据摘要。其中，主要诊断及编码信息是统计区域及医院疾病谱、提升医院管理水平、实施病种精细化管理不可替代的重要数据。我们在对医院病案首页数据进行质控时，发现了一些典型案例。
案例1：遗漏重要的主要诊断。一份病案首页主要诊断为“卵巢癌术后”，手术操作“剖腹探查、腹腔多发肿物切除术”，疑似存在问题。进一步核查手术记录、病理报告及病历资料后，发现该患者既往曾接受卵巢恶性肿瘤细胞减灭术，近期因CT检查提示有肝周及腹腔多发占位，因肝脏、腹腔有转移癌的可能入院接受治疗。根据入院目的、已行手术及病理结果，患者本次的主要疾病应该是“腹腔多发转移癌”。

案例2：主要诊断填写有误。一份病案首页主要诊断为“重叠综合征”，手术操作“DDD型永久起搏器植入术”，在DRG分46组时未入组。核查病历资料，依据主要诊断应与主要手术操作相一致的原则，其主要诊断应选择“Ⅲ度房室传导阻滞”。依据正确的主要诊断和手术操作，该病例DRG分组将被分入“FN11-永久性起搏器植入，伴重要合并症与伴随病”。主要诊断数据失真，会导致绩效考核与首页相关指标难以计算。

2020年，继2019年三级公立医院接受“国考”之后，二级公立医也纳入“国考”范围之中。国家病案管理质量控制中心组织专家对4000多家二级、三级公立医院首页数据质量进行核查，发现了三方面突出问题。
一是医师及编码人员未掌握主要诊断填报原则、主要诊断填写和编码错误、主要诊断与主要手术不匹配。
二是部分医院主要诊断名称与编码不匹配，未使用国家统一发布的疾病分类代码国家临床版实施编码，编码过于笼统且与临床诊断不符。
三是部分医院信息化建设滞后，上传HQMS（医院质量监测系统）平台数据时出现漏传、错传等问题。2.重视不够、人力不足、能力欠缺质控体系待加强住院病案首页经过3次更新改版，从单纯为统计服务转向为国家医疗管理评价及决策服务。近年来尽管，国家卫生健康委接连发文，要求持续改进病案首页质量，但部分医院领导及医务人员对其重视程度仍然不够，不了解填写规范、47标准及流程等要求。忽视病案学科建设，导致编码员人力不足、能力不够。国家卫生健康委医政医管局连续多年通过全国医疗质量数据网络对全国医疗机构病案管理现状进行调研。

2020年对5439家医疗机构的调研结果显示，每家医院专职编码员仅为2.46人。人力不足与庞大的出院病历数形成鲜明对比，影响编码正确率。一些临床医师在病案首页上未填写住院期间已确定或治疗过的疾病导致漏诊，有些临床医师填写主要诊断时使用笼统或不规范缩写，比如心梗、脑梗等。有的编码员不掌握主要诊断选择及编码规则，未对主要诊断进行正确编码，导致主要诊断编码错误，影响数据质量，进而影响病种管理及DRG分组的准确性。在2020年调研的5439家医疗机构中，开展住院病案首页专项质控的医疗机构占比67.9%，应用信息化手段进行首页质控的仅占24.16%。
一些医院的住院病案首页未在临床端即实现信息化采集，全部依赖病案人员后期录入，这种方式已不能适应DRG支付的需求，影响数据的准确性、及时性。医院病案首页数据涉及患者信息、住院信息、诊疗信息、费用信息，而多数医院将质控重点集中在临床医师端，未建立覆盖病案科、信息处等部门全程全员的管理模式，未形成针对问题持续改进的闭环管理。48此外，2020年调研显示，采用国家临床版进行编码的医院占58.1%。
部分医院未按照国家及省市的相关要求对诊断与手术操作信息进行转换，而是随意使用版本，随意增加编码或扩展编码名称，导致上传数据同病不同码、同码不同病，上传编码名称与标准名称不匹配。3.从五个方面入手提高主要诊断编码正确率《2021年国家医疗质量安全改进目标说明》明确，提高病案首页主要诊断编码正确率是提升病案首页质量的重要内容，对正确统计医疗机构及地区疾病谱、支撑DRG分组、评价医疗质量安全水平和技术能力等工作具有非常重要的基础性支撑作用，也关系到公立医院绩效考核和医院评审的顺利推进。此次将“提高病案首页主要诊断编码正确率”设立为国家医疗质量安全改进目标，表明国家层面对病案首页主要诊断编码正确率的高度重视。根据工作实际，应从五个方面入手，提高病案首页主要诊断编码正确率。各级领导要高度重视，充分认识到主要诊断编码信息在医疗质量管理工作中的重要作用，将提高主要诊断编码正确率作为病种精细化管理的重要抓手，组建病案科、信息处等多部门参与的协作团队，强化病案学科建设及专业人才培养，提升编码质量。

49建立切实有效的管理体系与督导机制。医疗机构要充分发挥病案管理委员会的作用，建立多部门协作的监测及评价机制，完善相关管理工作制度，制订适用于本机构病案首页规范化填报技术指南。参照国家病案管理质量控制中心2021年“提高主要诊断编码正确率”改进目标任务清单，学习掌握主要诊断编码正确率检查方法和判断标准，落实“信息系统日常监管、专家周期督导”的工作模式，按季度、分科室进行主要诊断及编码信息的检查、数据分析、反馈，并将目标改进情况纳入绩效管理，建立激励约束机制。强化对医师、编码员及管理人员的培训。
让相关人员掌握主要诊断填写规范与编码规则，提高能力。国家病案管理质量控制中心对由各省（自治区、直辖市）病案管理质量控制中心业务骨干组成的师资队伍进行培训，各省（自治区、直辖市）师资队伍对本辖区医疗机构临床医师及编码员进行培训；编写统一的主要诊断填报指南及培训教材、培训课程、考核题库，对题库进行动态管理。扎实推进临床数据“四统一”。“四统一”指的是，统一住院病案首页填写规范、统一疾病编码、统一手术操作编码、统一医学术语，这是提升住院病案首页数据质量的核心。
国家与省级病案管理质量控制中心协助推进“疾病分类与代码国家临床版”“手术操作代码国家临床版”在医疗机构贯彻落实。50另外，疾病与手术操作编码维护平台开放接收医院端有关新增编码申请、编码咨询等服务功能，继续开展并完善疾病与手术操作编码维护机制。提升临床医师团队诊断能力与水平，强化病历内涵质量建设，支撑病案首页主要诊断数据质量。对运行病历、终末病历及病历内涵质量进行检查，抓好病历质控的重要环节，提高病案首页数据质量，客观反映医院及专科疾病谱，提升医疗服务能力和技术水平。