提高医疗质量安全不良事件报告率—善于“解剖麻雀”优化安全环境解读专家

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二、国家医疗质量安全改进目标权威解读②提高医疗质量安全不良事件报告率—善于“解剖麻雀”优化安全环境解读专家：
国家卫生健康委医院管理研究所医疗质量监测与控制研究室张振伟尹畅刘倩楠
1.2019年度院均不良事件/错误上报情况收集医疗机构内部医疗质量安全不良事件上报信息，提高医疗质量安全不良事件的识别和报告率，分析相关数据，进而发现制度、流程、实践过程中存在的问题并提出持续改进建议，是保障患者安全，提升医疗质量安全水平的重要途径，且被国际上很多国家广泛采用。医疗质量安全不良事件报告的目的包括：通过建立事件通报系统来学习错误；提高对错误的系统识别能力；通过持续改进来提高医疗服务质量；运用医院内、外的资源来维护患者的安全。
2.政策如何要求在我国，各级卫生行政部门及医疗机构按照《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发〔2002〕206号）和《关于统一使用重大医疗过失行为和医疗事故报告工11作软件的通知》（卫办医函〔2002〕387号）要求，使用“重大医疗过失行为和医疗事故报告工作软件”报告相关信息。2011年，随着《医疗质量安全事件报告暂行规定》（卫医管发〔2011〕4号）的发布，原卫生部组织开发了“医疗质量安全事件信息报告系统”及“医疗安全（不良）事件自愿报告系统”，对重大医疗过失行为和医疗事故进行强制上报，对医疗安全（不良）事件进行匿名、自愿上报。各级各类医疗机构也逐步探索并建立院内不良事件报告系统，对医疗质量安全不良事件进行上报管理。

自2017年开始，国家卫生健康委医政医管局在全国医疗质量抽样调查中增加“医疗质量安全不良事件/错误报告”调查项，对医院内部不良事件报告系统中收集的不良事件/错误及应当主动（署名）报告的五类事件上报情况进行调查，具有一定的数据基础。同时，通过“医疗质量安全不良事件报告与学习平台（”原医疗安全（不良）事件自愿报告系统），对上报的医疗质量安全不良事件进行过程分析，作为《国家医疗服务与质量安全报告》“医疗安全基本情况分析”中重要的组成内容，为各医疗机构医疗质量与安全精细化管理提供了基线数据。
全国医疗质量抽样调查数据显示，2019年度，每百名出院人次不良事件/错误［包括主动（署名）上报及院内系统（匿名）上报］发生例数全国均值为0.84，院均不良事件/错误上12报例数为172.47例，床均不良事件/错误上报例数为0.23例。虽较前两年有所提升，但与国际相关数据比较，报告率仍有较大差距。针对“提高医疗质量安全不良事件报告率”这项改进目标，目前医疗机构还主要存在以下几个方面的问题：对医疗质量安全不良事件重视不足，全员患者安全理念、患者安全文化建设内涵不深。一方面，根据二、三级医院评审标准（2011年版）、全国医疗质量抽样调查等相关要求，各级各类医疗机构均应将医疗安全不良事件管理作为一项常规的工作任务，建立相关组织和制度流程。

目前，部分医疗机构虽然建立了本院医疗安全不良事件上报系统，采取一定措施鼓励职工识别和上报医疗安全不良事件，但因为对医疗安全不良事件管理工作重视不够、全员患者安全理念系统培训不到位，患者安全文化建设内涵不深，最终导致部分医务人员仅把医疗质量安全不良事件上报当作医院的一项行政任务，缺乏主动识别、上报以及持续改进医疗安全不良事件的积极性和主动性，更无法做到引导患者主动参与医疗安全不良事件管理；甚至个别工作人员仍采取隐瞒的处理方式，“多一事不如少一事”“报喜不报忧”。另一方面，由于缺少国家层面对医疗质量安全不良事件的系统分类及解读，导致医务人员对不良事件相关概念理解13有限，无法有意识地发现或判断不良事件，并进行管理、上报。

医疗机构对医疗质量安全不良事件上报的绩效考核方式不统一。国家卫生健康行政部门历来高度重视医疗安全不良事件，且对于医疗安全不良事件都秉承“鼓励主动上报”和“非惩罚性”原则。但部分医疗机构在执行过程中，对文件内涵理解不深，为完成上报而上报，甚至采用“分摊式”上报，对未完成上报数量的科室和医务人员进行绩效扣罚，影响了医疗安全不良事件的上报质量和医务人员的积极性。缺乏医院内部多部门协调机制，闭环管理模式未建立。医疗安全不良事件涉及医疗、护理、院感、门诊、药事、设备设施、后勤、行政等医院内部所有部门/科室和医院全体工作人员，医疗机构医疗安全不良事件管理是一项院级工作，必须是“一把手工程”。部分医疗机构负责人对医疗安全事件管理重要性认识不足，未确定统一归口管理部门，未建立医院内部医疗安全不良事件多部门协调机制，各相关部门、科室分散管理，无法对院内发生的医疗安全不良事件进行准确识别、根因分析，相关针对性改进策略无法在全院落实、整体推进，严重影响医疗安全不良事件管理效能。

以医疗质量安全不良事件为抓手，改善医疗安全环境、14优化诊疗流程、提升医疗质量和患者安全等方面的能力不足。医疗安全不良事件的发生，提示医疗机构在医疗和管理中存在安全隐患及流程堵点。如何以医疗安全不良事件为抓手，深刻分析医院医疗和管理制度流程存在的短板、漏洞，见微知著、以点带面，持续改善医疗安全环境，优化诊疗流程，提升医疗质量和患者安全，这是各级各类医疗机构要高度重视的问题。3.怎样持续改进认真贯彻与落实《医疗质量管理办法》《关于进一步加强患者安全管理工作的通知》《三级医院评审标准（2020年版）》等一系列国家文件要求。
确定医疗机构医疗安全不良事件管理归口/责任部门，建立多部门协调机制，成立由医务、护理、院感、药事、设备、门诊、后勤、行政和各临床科室等相关部门/科室组成的专项工作小组，持续完善医疗质量安全不良事件管理的相关制度、工作机制，并根据国家相关要求进一步明确医疗质量安全不良事件的分级、分类管理。进一步加强医疗安全不良事件的培训工作。持续提高医务人员识别与防范医疗质量安全不良事件的意识和能力，坚持“鼓励主动上报”和“非惩罚性”原则，构建患者安全文化氛围，鼓励医务人员主动发现和上报医疗质量安全不良事件，引导患者及家属主动参与医疗安全不良事件管理。15建立及完善本机构医疗安全不良事件的报告、监测及评价机制，按季度进行本机构数据分析、反馈，建立激励机制。如，依据并参考国家相关平台要求及基线结果，提出本院基线结果、年度预期提升率等。重点提升对医疗质量安全隐患问题，或未造成严重不良后果的负性事件的识别与报告能力。

运用质量管理工具，如根本原因分析（RCA）、二八法则等，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，提出改进措施并落实。全面提升医疗安全不良事件管理信息化服务能力，运用相关质量管理工具，强化闭环管理，以医疗安全不良事件为抓手，坚持“解剖麻雀”“整体推进”，不断完善相关制度流程，持续改善医疗安全环境，优化再造诊疗流程。有效利用国家相关平台，进行机构内部医疗质量安全不良事件管理工作。鉴于目前国家层面没有较为权威的医疗质量安全不良事件的系统分类及解读，各医疗机构很难开展同质化的管理工作。在工作过程中，可借鉴如国家医疗质量管理与控制信息网全国医疗质量抽样调查调查项，或升级后的新版“医疗质量安全报告与学习平台（v3.0）”调查项，进行本机构医疗质量安全不良事件管理工作。