一例坠床案例引发的思考

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一例坠床案例引发的思考

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整理人：李霄

【引言】                                       

2020年5月28日，2019护管师C班第四次实训课上，针对一起住院病人坠床事件展开讨论，各位老师各抒己见，不同视觉、多维角度，剖析事件发生原因，以及如何改善。讨论汇总如下：

【案例经过】

患者,刘某,女,67 岁,因头痛、呕吐多次，入院于 2020 年 5 月 1 日 18：30，入院诊断：1.自发性脑出血。2.高血压病。入院时意识评分 15 分，自理能力评分 35 分，跌倒/坠床评分有风险，予双侧床档保护，并已挂警示牌。 2019 年 5 月 7 日 2：50 左右护士进行 q6h 脱水药物滴注，家属在病房过道上睡觉，3：05 患者见液体滴入很慢，侧身用左手按右侧的呼叫器，身体失去平衡，不慎坠床，当时病房内光线明亮，左侧床档拉起，右侧被放下，护士听见声音立即到达床旁扶起，并通知医生查看病人，病员诉头痛，查体：见左前额见一 0.5cm 小创口，伴有少量出血，予以消毒后并包扎，T36.8℃ P98次/分 R20 次/分 BP：156/98mmHg 遵医嘱密切观察意识、瞳孔及生命体征。

做为护士长的您，接到报告后，首先要做的是什么？您会从哪些环节找存在的问题并着手改善？

做为护士长，在接到患者发生坠床不良事件通知后，应立即到现场，采取以下措施：

1、首先查看患者情况，了解事情发生的经过，并对患者目前的病情进行评估，观察意识状态、有无骨折、皮肤组织损伤处是否已经妥善处理，采取补救措施，最大限度的降低对患者的伤害。

2、安抚患者，与家属进行沟通，情绪激动的时候不要急于辩解，耐心的倾听家属的想法；家属情绪平稳后再进行沟通交流，取得理解与配合，降低医患纠纷。

3、向护理人员了解事情的经过，健康宣教是否做过，输注脱水药物时有无告知患者注意事项并叫醒家属，是否巡视到位，有无注意脱水药物的滴速及输注时间。

4、与医生沟通交流患者情况，完善相关检查，同时上报科主任、护理部，病情危重者立即上报总值班。密切观察患者生命体征、意识情况，重点交接班。

5、3日内组织科内讨论事件发生原因及整改措施，上报不良事件，准确记录事件经过，并以书面形式报告护理部。

针对患者此次发生的情况，从以下方面进行改善：

1、 原因分析：

①护理人员因素：护士在输注脱水药物时未严格执行巡视制度，未及时查看输液通道是否通畅，并在规定时间内将液体输完；做完治疗后未及时查看患者是否处于安全状态，床档是否拉上，床单元是否固定好，床头柜上是否有晃动的不安全因素，并将呼叫器放于患者可随时触及处。

②护理管理因素：缺乏防范宣教的规范要求；工作流程是否合理；预防坠床的相关制度是否完善，或者措施是否临床难以执行，不合理；人力资源没有合理安排，护理队伍的年轻化；呼叫器的位置是否合理。

③患者及陪护因素：患者自理能力评分35分，等级为“重度依赖”，全部需要他人陪护，而陪护因长时间陪伴导致疲惫在病房过道休息；患者高估自己能力，自行翻身取用呼叫器。

④环境因素：病房狭窄，陪护不能在患者床旁休息。

⑤时间因素：跌倒坠床多发生在夜间，护士少，工作繁琐，巡视可能不及时，有陪护的家属因为疲劳而休息。

2、 采取的措施：

①评估危险因素：入院后护士需要仔细全面的评估患者，对跌倒坠床高危患者需反复进行宣教，执行跌倒坠床知晓签字制度；告知患者及家属至少两名陪护轮换，保证陪护充足休息。

②严格交接班，在跌倒坠床高危患者床头悬挂高危跌倒坠床警示牌，每班严格认真交接，做好记录，住院期间应多评估，制定防范措施和应急预案。

③严格落实高风险患者防范措施，做好充分告知，每班检查床档有无损坏，保证处于安全正确使用状态，并将患者的常用物品和呼叫器放于可随手拿取处，避免放置过远。

④护士应加强落实巡视制度，尤其夜间是不良事件多发时间段；在输注特殊药物时更要及时巡视，观察输液部位是否肿胀，管道是否通畅，滴速是否符合要求。

⑤加强宣教，在老年人多的病房，可以用案例的形式做宣教，加深印象，引起患者和家属的重视。

⑥加强护理管理：护理部在人力资源许可条件下，加强重点科室重点班次的人力配置；加强护理核心制度的落实；加强护理人员评判性思维和慎独精神的培养；加强年轻护士风险识别的能力和风险防范意识。