院前急救网络准入申请表

zhouhaifa

附件2.3

院前急救网络准入申请表

机构名称		机构代码
单位性质		营业执照代码
通讯地址		联系电话
法人代表		联系电话
负责人		联系电话
申 请 理 由	签字：               （盖章）                                         年      月     日
南宁 急救 医疗 中心 意见	签字：               （盖章）                                         年      月      日
市卫 健委 审批 意见	签字：               （盖章）                                       年      月      日