2020年护理质量与安全管理持续改进实施方案

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2020年护理质量与安全管理持续改进实施方案

护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强护理管理，规范服务行为，提高护理质量，为患者提供优质护理服务，保障医疗安全，提高患者满意度，依据《广西壮族自治区医疗机构护理质量管理规范》及《二级综合医院评审标准实施细则》，特制定本方案。

一、指导思想

以“患者为中心”、“全员参与”、“优质服务”、“全程控制”、“持续改进”为原则，全面实施质量管理和全程质量控制。

二、质量管理目标

（一）病房管理目标

1、优质护理服务目标

（1）优质护理服务开展病房履盖率100%

（2）优质护理服务质量合格率≥95%（合格分≥90分）

（3）整体护理质量质量≥95%（合格分≥90分）

（4）住院患者对护理工作满意度≥95%，出院患者满意度≥90%

（5）护理人员对绩效考核方案知晓率100%，护士对绩效满意度≥90%

（6）优质护理服务目标及内涵知晓率100%

（7）护士对优质护理服务满意度≥90％

（8）医生对优质护理服务满意度≥90％

（9）出院患者电话回访率≥40％

（10）健康教育质量合格率100%（合格分≥80分）

（11）管床护士病情掌握率≥90％（合格分90分）

（12）责任护士工作质量合格率≥95%（合格分≥90分）

（13）基础护理合格率100%（合格分≥90分）

2.护理人员管理目标

（14）护士依法持证上岗率100%

（15）年护士离职率≤5％

（16）临床一线护士占全院护士总数≥95%

3.护理质量管理目标

（17）病区管理质量合格率100%（合格分≥90分）

（18）危重患者护理合格率≥90%（合格分≥90分）

（19）特、一级护理合格率≥90%（合格分≥80分）

（20）急救物品质量检查合格率100%（合格分≥95分，其中急救物品完好率100%）

（21）护理文件书写合格率≥95%（合格分≥80分）

（22）消毒隔离质量合格率100%（合格分≥95分）

（23）一人一针一管执行率100%

（24）无菌物品消毒灭菌合格率100%   

（25）围手术期护理质量合格率≥90%（合格分≥80分）

（26）输血护理质量合格率≥95%（合格分≥95分）

（27）跌倒/坠床管理质量合格率≥95%（合格分≥90分）

（28）压疮管理质量合格率≥95%（合格分≥90分）

（29）给药护理、医嘱执行及查对制度落实合格率≥95%（合格分≥90分）（30）护理常规与操作规程落实质量合格率≥95%（合格分≥90分）

（31）夜班护士工作质量合格率100%（合格分≥90分）

（32）病人入院（转入）评估率100%

4.护理安全目标

（33）护理安全质量合格率100%（合格分≥90分）

（34）压疮发生率为0（不可预防的除外）

（35）高危患者入院时压疮风险评估率≥95%

（36）压疮风险评估与处理报告制度、压疮诊疗及护理规范知晓率100%

（37）高危跌倒/坠床患者入院时评估率≥95%

（38）患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率100%

（39）患者身份识别正确落实率100%

(40不良事件上报率100%

(41)护理投诉报告率100%

(42)年护理责任事故发生次数0

5.护理培训目标

（43）护士培训工作质量合格率100%（合格分90分）

(44）新护士入职岗前培训率100％

(45)护理理论知识考核合格率100%，合格标准分80分

（46）技术操作考核合格率100%，合格标准分90分

（47）护理查房、病例讨论、护理会诊工作质量合格率100%（合格分≥90分）

（48）护理教学管理质量合格率100%（合格分≥90分）

（49）大专以上学历护士占全院护士总数70%以上

（二）特殊区域目标

1.供应室

（1）消毒供应室工作质量合格率100%（合格分≥95分）

（2）物品包装质量合格率100%

（3）无菌物品消毒灭菌合格率100%

（4）临床科室对供应室服务满意度≥90％

2.手术室

（1）手术室护理质量合格率100%（合格分≥90分）

（2）手术安全核查执行率100%

（3）手术器械物品清点正确率100%

（4）手术过程中异物遗留发生例数（例）0

（5）手术单位时间内的发生手术器械数量不符、遗失发生例数（例）0

（7）手术标本漏送、遗失发生例数（例）0

（8）择期手术访视率≥70%

3.急诊科

（1）急诊科护理质量合格率100%（合格分≥90分）

（2）急救车、急救箱物品及药品完好率100%

（3）护理人员急救设备操作合格率100%（合格分≥90分）

（4）输液室工作质量合格率100%（合格分≥90分）

4.重症医学科

（1）ICU护理质量合格率100%（合格分≥90分）

（2）使用呼吸机患者相关性肺炎发生率≤23‰

（3）人工气道意外脱出例次≤8%

（4）血管导管相关血流感染（CRBSI）发生率≤8‰

（5）泌尿道插管相关泌尿感染≤11‰

5.血液净化室

（1）血液净化室护理质量合格率100%（合格分≥90分）

（2）导管感染发生率≤8‰

（3）内瘘血管感染发生率0

6.新生儿科

（1）新生儿科护理质量合格率100%（合格分≥95分）

（2）腕带标识双佩带率100%

（3）鹅口疮发生率0

7.产房工作质量合格率100%（合格分≥90分）

8.护理服务中心工作质量合格率100%（合格分≥90分）

三、质控组织结构   

医院护理质量管理组织实行二级质控管理模式，即医院护理部、科室护理质控二级监管，确保护理质量安全。         

（一）成立医院护理质量与安全管理委员会

主任委员:    农金玉     副院长                     主管护师

副主任委员:  甘美华     护理部主任                 副主任护师

             农玉梅     护理部副主任               副主任护师

秘书：       韦惠萍     护理部干事                 护师

             潘  洁     护理部干事                 护师

委员：      黄秀靖     重症医学科护士长           副主任护师

李海艳      眼耳鼻喉科护士长          主管护师

钟焕新      外二科护士长              主管护师

黄  昀      外一科护士长              主管护师

黄欢欢      内二科护士长              护师

雷梦霞      内一科护士长              护师

黄  梅      妇科护士长                副主任护师

隆金贵      产科护士长                主管护师

黄华英      儿二科护士长              主管护师

黄春荣      儿一科护士长              副主任护师

杨  柠      急诊科护士长              主管护师

吴丽雯      手术室护士长              副主任护师

隆丽萍      供应室护士长              副主任护师

梁丽红      中医康复科护士长          护师

李爱录      感染性疾病科护士长        护师

何金芳      血透室副护士长            主管护师

梁美荣     护理服务中心副主任         主管护师

日常办事机构:护理部，具体工作由甘美华同志负责。

（二）护理质量与安全管理委员会工作职责

1.在分管院长领导下开展工作，建立健全护理管理组织体系，负责组织实施全院护理工作。

2.根据医院的功能定位及任务，负责拟定护理工作规划，制定护理工作制度、修订完善护理常规和技术操作规程。制定工作标准，改进工作流程，组织实施和不断改进，促进全院护理质量的提高。

3.做好全院护理人员的调配、奖惩工作。

4.负责护理人员的业务培训和考核，加强对护士长的培养指导，并提出晋升、奖惩意见。

5.负责全院护理质量与安全管理，保证护理质量持续提高，保证各项护理指标达到要求。

6.提高护理人员的服务意识，全面实施以病人为中心的护理服务。

7.对全院护理安全实施监控，对护理不良事件、护理缺陷进行分析定性，及时发现和提出护理工作流程中的不足，及时提出意见，并制订确保护理安全的相关制度和措施。负责受理病人对护理工作的投诉。

8.每季度组织召开一次护理管理委员会工作会议，及时通报护理质量情况，对存在的问题制订整改方案，及时整改。

9.承担护理教学、科研工作，组织进行护理新技术的学习推广。

10.完成医院交办的其他工作。  

（三）科室质量控制小组

由护士长任组长、科室主管护师或业务骨干为成员组成。

职责：

1.按照护理部《护理质量控制与持续改进方案》，结合科室实际特点，制订相应的操作性强的科内质控方案。

2.定期组织科室护士学习质控标准、护理常规、操作规程等，强化质量意识与安全意识。

3.严格执行各项护理工作程序，全面负责本科室各环节护理质量控制工作。

4.按护理质量标准及考评办法，每月对本科室进行护理质量检查2次，并做好记录，对存在问题及时反馈整改，评价改进情况。

5.每月召开质控小组会议，总结一个月质控检查中发现的护理问题，分析原因以及整改措施是否有效，对改进情况进行评价。

6.每月向护理部上报本科室护理质量监控结果。

（四）成立专科护理小组（四个），专科小组成员及工作职责

1.压疮护理小组

（1）小组成员

组  长：黄欢欢

副组长：苏  静

成  员：钟焕薪  林逍  黄美芬  黄洛依    何艳丽

（2）压疮护理质量管理小组工作职责

1）在护理部指导下，协助做好对全院压疮护理的评估、指导、督导工作。

2）制定和完善压疮护理评估、各种上报表及工作流程。

3）负责为压疮患者提供专科护理，提高护理人员在评估和处理压疮问题上的专科护理知识及护理技巧，提供全面护理。

4）收集并整理全院所有上报压疮高危人群资料，定期抽查高危人群压疮预防措施落实情况。

5）组织对难免压疮的认证、指导、跟踪；科室上报后，压疮小组本着实事求是的原则，在24小时内实地查看病人，确认是否为难免压疮，现场指导，提出进一步的防范措施。

6）负责全院压疮的护理会诊、给予指导意见，及时对护理工作中的压疮问题给予评估和指导，组织小组成员讨论分析，制定护理措施，跟踪评价效果。

7）及时关注并传达有关压疮护理的新知识、新技术，小组内成员定期进行压疮相关知识的培训。

8）负责全院压疮病人上报资料的收集，每季度召开压疮小组会议，统计分析相关数据，采取个案分享等方法总结经验，持续改进。

9）做好年度资料的整理，讨论积累相关经验。

2.静疗护理小组

（1）小组成员

组  长：杨柠

副组长：黄昀

成  员：吴海霞  常晓华  农金银  梁丽琴  黄秀泉  陆妍洁  班瑞霞  

管路安全大使：杨柠（负责组织管路相关知识培训）

（2）静脉治疗护理质量小组工作职责

1）熟练掌握静脉输液（静脉留置针）技术和理论，熟悉静脉输液相关知识和新理论。

2）组织静脉输液护理人才的培养：每年对全院新护士进行静脉输液培训，定期开展静脉输液小组和联络员的培训，传授静脉输液治疗知识和技术，在全院推广静脉输液新技术。

3）解决全院静脉穿刺中遇到的理论和操作技术问题：如各类静脉炎的预防及处理；静脉留置针的规范使用；CVC和PICC的日常维护；输液泵和注射泵的正确使用。

4）指导特殊药物外渗的处理，做到安全防护，保证用药安全。

5）组织静脉输液护理会诊，对特殊药物外渗及特殊人群静脉输液护理方案的决策给予指导。

6）根据我院实际情况及时修订静脉输液技术标准并协助护理部定期组织检查。小组定期召开会议研究和解决我院静脉输液质量方面存在的问题，制定改进措施。

7）负责高危药品分类、药品标识管理。

3.危重症护理小组

（1）小组成员

组  长：黄秀清

副组长：农春园

成  员：黄玉玲 李海艳 黎凤娟 关彩兰  农丽秋 王青秀 闭兰英  梁欣彝

急救安全大使：农春园(负责组织急危重症技能培训）

（2）危重症专科护理小组工作职责

1）负责全院危重症病人的访视、检查指导工作，督促检查各项护理措施落实情况。

2）建立危重症专科各项护理工作指引，有效规范护理行为指导临床护理工作，定期对有关指引及时更新。 

3）制订和完善危重症护理专科会诊制度，组织并参加全院危重症专科护理会诊。

4）定期组织全院急危重症疑难护理病历讨论，分析护理问题，指导制订护理计划及具体的临床护理工作，对全院危重患者护理质量进行质量控制。 

5）规范全院急救物品管理，急救车统一管理 ，制定急救物品清单，急救车示意图。

6）承担全院危重症护理理论知识、技能培训及考核，有效提高全院危重症护理水平。

5.糖尿病护理小组

（1）小组成员

组  长：雷梦霞

副组长： 隆金贵

成  员：许燕玲 钟海燕  蒙丽琴  李 瑞  陈玉美 王青秀 梁华兰 许惠雯

（2）糖尿病护理小组工作职责
     1）掌握学科发展动态，带领医院糖尿病专科护理向前发展，提高医院糖尿病专科护理水平。
     2）定期组织相关理论和技术培训，有效提高糖尿病护理水平
     3）对有关糖尿病疑难理论和技术问题，积极组织、协调开展院内护理会诊。
     4）收集相关的疑难护理问题，及时讨论分析，制定措施，为临床解决实际困难。
     5）加强医护配合，多与医生交流，共同提高糖尿病治疗、护理水平。

四、质量与安全管理考评制度

1.实行院、科两级护理质量管理，配备专（兼）职人员负责质量管理工作。

2.院级护理质量控制小组负责全院各科室的环节及终末护理质量控制工作，每月对各科室护理质量进行全面检查、考评，并将考核结果以书面形式反馈给科室，各科室对存在的问题要认真分析原因，制定改进措施，护理部追踪检查整改效果。

3.科室质量管理小组，负责本科室的护理质量控制工作，每月对本科室护理工作质量进行全面检查2次。

4.护理部、科室护士长及质控人员，要利用深入科室或在平时工作中随时注意发现问题，及时指出纠正。

5.护理部每月对全院护理质量控制检查资料进行汇总分析、总结，形成月护理质量简报提交医院质控办。

五、质量控制工作方法

1.完善标准。根据等级医院评审标准，修订完善护理质量评价标准。组织各科室质控组进行护理质量考评标准学习，提高科质控组的工作能力。

2.调整分组（各组名单及职责详见附件）。将院级质控组细化分工，明确职责，采取定期、不定期的方式每月对全院护理质量进行检查，查找工作中存在的不足，对薄弱环节进行分析，提出整改措施，并做好跟踪评价。

3.科室质控。构建护士、责任组长、护士长三级质控体系，明确各级质控的职责，形成人人参与质控的格局。一级质控：各责任护士自我检查各项护理工作制度、各种治疗、护理的执行情况以及病人的护理效果。二级质控：护理责任组长每班定时按需巡视病房，检查同组下级护士的护理质量，对存在问题及时反馈当事人，及时指出不足并指导加以改正。三级质控：护士长每天深入临床一线，随时听取患者的意见反馈，利用交接班、查房随时发现问题，提出处理意见，消除不良隐患。每半月组织质控成员对照《护理质量检查标准》进行科室护理质量督查，对存在问题组织进行分析、整改，修正护理工作流程，促进护理质量持续改进。

3.目标管理。各科室根据实际情况在护理部总体目标的前提下制定出本科室护理管理目标。护理部做好指导、协助、监督工作，采取自我管理的方法，按照目标要求，调动各种积极因素，确保目标实现。

4.落实奖惩。按照目标管理要求，每季度将目标考核结果与季度绩效奖挂钩；年终将目标考核结果与护士长的评先选优、绩效奖金挂钩。

5.每季度进行护理不良事件警示教育，组织讨论、分析护理缺陷、差错及事故发生的原因并判定其性质，提出整改意见。

6.每季度召开护理质量与安全会议一次，分析护理质量与安全问题，找出隐患，提出防范措施，并实施质量监控。

七、质量控制要求

1.统一认识，加强领导。各科室贯彻“质量、安全、服务、管理、效益”的管理理念，落实护理目标责任制，调动人员积极性，确保护理质量持续改进。

2.认真组织，扎实推进。各质控组要按照分工，实行组长负责制，突出重点，按计划有步骤落实检查与考核，提出有效的整改措施，提升护理质量，确保护理安全。

3.严格督导，注意实效。发挥质量管理追溯机制作用，各质控组每季度汇总情况，分析通报讲评，督促整改并实施效果评价，促进护理质量不断提升。

那坡县人民医院护理部

                                               2020年1月12日

附件:2020年二级护理质量与安全管理质控督查考核名单及职责

组长：  甘美华   护理部主任

副组长：农玉梅   护理部副主任

一、优质护理小组:负责优质护理服务质量、健康教育质量、整体护理质量、责任护士工作质量的专项检查，、收集本组相关数据并汇总、反馈及合格率的统计工作。

组长:李海艳

成员:黄昀

二、病区管理管理小组、分级护理管理小组:负责普通病区管理质量、给药护理、医嘱执行及查对制度落实情况、夜班护士工作质量、分级护理质量、危重病人护理质量检查，收集本组相关数据并汇总、反馈及合格率的统计工作。

组长:黄华英

成员:雷梦霞  隆金贵

三、护理文件书写小组、消毒隔离小组:负责消毒隔离质量、护理文件书写质量、输血护理质量检查、围手术期护理质量检查，收集本组相关数据汇总、反馈及合格率的统计工作。

组长:黄梅

成员:李爱录

四、护理安全管理小组、急救物品管理小组:负责急救物品药品管理质量及护理安全质量、跌倒／坠床质量、压疮质量检查，收集本组相关数据并汇总、反馈及合格率、急物品完好率统计工作。

组长:钟焕新

成员:黄欢欢（休病假期间由代理护土长梁丽琴负责)

五、护士培训与教学质量小组:负责培训质量及教学管理质量及护理查房、病例讨论、护理会诊工作质量检查、收集本组相关数据并汇总，反馈及合格率的统计工作。

组长：黄春荣

成员：梁丽红

六、特珠区域管理质量小组

1.负责手术室工作质量、消毒供应室质量、产房工作质量、新生儿病房工作质量、门诊部（含服务中心）工作质量、门诊部优质护理服务质量检查，收集本组相关数据并汇总，反馈及合格率的统计工作。

组长:吴丽雯

成员:隆丽萍  梁美荣

2.负责重症医学科、急诊科、血液净化室区域质量检查、急诊科优质护理服务质量、重症医学科优质护理服务质量、内镜室护理质量检查，收集本组相关数据并汇总，反馈及合格率的统计工作。

组长:黄秀清

成员:杨柠  何金芳

备注：农玉梅、韦惠萍、潘洁负责收集各组检查所得相关数据并统计、汇总，完成月、季、全年质量与安全评析、进行原因分析、提出整改建议和改进措施，将各科存在问题制成改进反馈单反馈给科室，以持续改进和提高护理质量。每月以简报形式上交质控科。

来源：护理之声会员-那坡县人民医院护理部分享