发生用药错误，如何落实上报制度

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发生用药错误  如何落实上报制度

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整理人：李霄  

【引言】

住院病人用药错误属于护理不良事件之一。在2019年12月5日护管师C班第一次实训课上，针对一起住院病人用药错误案例展开激烈讨论。事件发生后，护士选择隐瞒事件，不进行上报。那么，是什么原因导致护士没有上报，发生此类事件如何落实上报制度？请随小编一起来分析：

【案例经过】

某日上班期间，护士燕某某看到 16 床新生儿的临时医嘱有口服药，就将口服药单打印并夹在口服药单夹上，未拿口服药单，也未与电脑班护士核对临时医嘱，到治疗室取了药（头孢克洛 1 盒），在药盒上写了“14 床”。到 14 床边未与新生儿腕带信息核对，给 14 床之子口服了头孢克洛 1/3 袋，并告知每天服三次，每次 1/3 袋。小夜班张某某接班，执行本组口服药医嘱，14 床家属见护士未给他的孩子服药，就到护士站询问。此时，张某某方意识到白班误将 16 床新生儿的口服药给了 14 床，立即打电话通知了白班当班护士燕某某。燕某某接到电话后，未通知任何人。2 月 11 日上午，14 床家属询问燕某某为何昨天的头孢克洛只服了 1 次？燕某某给家属做了解释（因其母分娩时羊水 II 度，新生儿昨天体温 37.5度，只口服了一次）家属对此解释不满，下午再次到护士站询问，仍感不满。护士燕某某遂打电话告知新生儿科医生，新生儿科医生向家属做了解释，家属坚决要求查看医嘱，新生儿科医生为了帮助护士，也为了平复家属情绪，在临时医嘱上开了头孢克洛。然而，家属为软件专业人员，提出该医嘱护士没有确认即是没有执行，昨天护士是在没有医嘱的情况下给其子给了口服药。护士无法应对家属的质疑和吵闹，遂将此事件报告护士长。

【讨论问题】

发生此类事件如何落实上报制度？

【讨论内容】

一、建立健全制度：

1、制定明确的不良事件的上报流程与制度

2、将不良事件上报制度与流程纳入新人入职培训内容，使其掌握分类、上报时机、方式、途径及上报对象。

3、科室执行非惩罚上报制度，对主动上报人员采取鼓励方式，主管给予肯定并积极处理，营造主动上报氛围。对不上报者进行原因分改，并对其进行提醒。

4、科室开展护理安全例会对其进行分析，加强警示，提高安全意识。

二、明确上报方式、时限、要求

1、对患者未造成影响或有轻度影响的一般不良事件，当事人应及时上报护士长，采取有效措施将损害减至最低程度。

2、对患者造成一定痛苦或延长住院时间的严重不良事件，当事人立即上报护士长、科主任及院总值班，立即采取应急处理预案，必要时多科协作会诊，及时采取补救措施将损害降至最低，同时上报护理部，医务科及分管院长。重大事件报告时限不超过15分钟。

3、除口头上报护士长外，应填写《护理不良事件报告》，一般情况不良事件7日内、严重不良事件1-3日内组织全科分析讨论，必要时邀请相关科室、职能部门、分管院长参加讨论。确定根本原因，制定防范措施。

4、鼓励主动上报，对上报护理不良事件采取非惩罚性激励机制。对于主动发现和及时上报有不良事件隐患者给予奖励，对于瞒报视情节严重给予相应处罚。

5、资料、物品均要妥善保管，不得擅自涂改，销毁、藏匿，以备鉴定。上报方法：口头、微信，QQ、电话，书面OA流传上报等。上报流程：当事人--护士长--护理部--总值班--分管领导。

6、护士长应将事件过程调查清楚，上报护理部。一般不良事件应在24小时内上班，如遇节假日等特殊时段，应在24小时内通过电话、微信等通讯设备上报；重大事件应立即（2小时内）电话上报护理部。事件发生后，护士长应及时在科室组织不良事件讨论分析会议，提出积极有效的改进措施。

7、发生严重的不良事件时，各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，并及时向医务科报告，进行封存，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。

三、制定奖惩措施：

1、激励：护理部及科室对于主动上报护理不良事件者给予表扬或奖励20元每人每例等激励措施。

2、惩罚：对于发生不良事件的科室和个人，视情节轻重给予20~200元的经济处罚；如不按规定报告，有意隐瞒、漏报者，事后经领导或他人发现，视情节轻重给予相应的处理。

本文内容来源于2019护管师C班第1次实训课学员老师讨论内容，在此对2019护管师C班的指导老师和学员表示感谢。此文原创不经同意不得进行转载。